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文檔簡介
1、責(zé),任,免,除,,人壽保險合同,概述,1,責(zé)任免除又叫除外責(zé)任,是在合同中列明的保險人不予承擔(dān)的保險賠償與保險金給付責(zé)任,是對保險責(zé)任的限制。 如人身意外傷害保險的保險責(zé)任規(guī)定,只對因意外事故導(dǎo)致的死亡、傷殘負(fù)責(zé)任,對因疾病、自殺自殘導(dǎo)致的死亡、殘廢等,不提供保險保障。,概述,主合同責(zé)任免除,門診住院醫(yī)療責(zé)任免除,意外醫(yī)療責(zé)任免除,主合同責(zé)任免除,2,2.1 理賠作業(yè)流程,主合同責(zé)任免除,概述,門診住院醫(yī)療責(zé)任免除,意外
2、醫(yī)療責(zé)任免除,2.5 責(zé)任免除 因下列情形之一導(dǎo)致被保險人身故、殘疾或燒傷的,本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任:(1)投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害; (2)被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施、自殺(但被保險人自殺時為無民事行為能力的人除外)、故意自傷; (3)被保險人斗毆、酗酒、主動吸食或注射毒品;(4)被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛,或駕駛無有效行駛證的機動車;(5)被保險人妊娠(包括異
3、位妊娠)、流產(chǎn)、分娩、節(jié)育; (6)被保險人因精神疾病而導(dǎo)致的意外傷害; (7)被保險人因整容手術(shù)或其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故; (8)被保險人因受國家管制藥物的影響或未遵醫(yī)囑服用、涂用、注射藥物而導(dǎo)致的意外傷害;(9)被保險人從事潛水、空中運動、攀巖、探險、摔跤、武術(shù)、特技表演、賽馬、賽車及其他高危險活動或高危險運動;(10)戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂; (11)核爆炸、核輻射或核污染。,2.1 理賠作業(yè)流程,主合同
4、責(zé)任免除,概述,門診住院醫(yī)療責(zé)任免除,意外醫(yī)療責(zé)任免除,(2)被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施、自殺(但被保險人自殺時為無民事行為能力的人除外)、故意自傷,2.1 理賠作業(yè)流程,主合同責(zé)任免除,概述,門診住院醫(yī)療責(zé)任免除,意外醫(yī)療責(zé)任免除,案情介紹:2013年1月1日,廖女士所在單位為其購買團體意外險。2013年6月1日,被保險人廖女士與其配偶吳先生在某市的某河同時溺水身亡。,處理:責(zé)任免除,2.1 理賠作業(yè)流程,主合同責(zé)
5、任免除,概述,門診住院醫(yī)療責(zé)任免除,意外醫(yī)療責(zé)任免除,假設(shè)吳先生也在我司投保,吳先生的身故責(zé)任是否承擔(dān)?,案情介紹:2013年1月1日,廖女士所在單位為其購買團體意外險。2013年6月1日,被保險人廖女士與其配偶吳先生在某市的某河同時溺水身亡。,主合同責(zé)任免除,概述,門診住院醫(yī)療責(zé)任免除,意外醫(yī)療責(zé)任免除,,被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛,或駕駛無有效行駛證的機動車,主合同責(zé)任免除,概述,門診住院醫(yī)療責(zé)任免除,意外醫(yī)療責(zé)任免除,
6、案情介紹:2013年8月1日,被保險人吳先生駕駛兩輪摩托車發(fā)生車禍入院,合計支出20000元。,交通事故認(rèn)定書,處理:責(zé)任免除,主合同責(zé)任免除,概述,門診住院醫(yī)療責(zé)任免除,意外醫(yī)療責(zé)任免除,案情介紹:2013年9月1日,被保險人張先生駕駛兩輪摩托車摔倒入院,合計支出10000元。,交通事故認(rèn)定書,《中華人民共和國道路交通安全法》第八條:國家對機動車實行登記制度。機動車經(jīng)公安機關(guān)交通管理部門登記后,方可上道路行駛。尚未登記的機動車,需要臨
7、時上道路行駛的,應(yīng)當(dāng)取得臨時通行牌證。,處理:責(zé)任免除,門急診、住院醫(yī)療責(zé)任免除,3,3.1 匹配原則,概述,主合同責(zé)任免除,門診住院醫(yī)療責(zé)任免除,2.5 責(zé)任免除 因下列情形之一導(dǎo)致被保險人支出門診或急診費用的,本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任:(1)主合同中列明的“責(zé)任免除”事項;(2)投保人首次投保本保險或非連續(xù)投保本保險,自本附加合同生效日起15日內(nèi)被保險人非因遭受意外傷害出現(xiàn)的疾病、癥狀或其復(fù)發(fā);(3)先天性疾病,先天性
8、畸形或缺陷,精神疾?。òň癫『途穹至眩?,或在本附加合同的生效日之前被保險人已存在但未如實告知的疾病、癥狀(包括外傷)或其復(fù)發(fā);(4)妊娠(包括異位妊娠)、分娩(含剖腹產(chǎn))、不孕不育治療、人工授精、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育(含絕育)、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起的并發(fā)癥; (5)感染艾滋病病毒或患艾滋病、性病、特定傳染病; (6)一般健康檢查,療養(yǎng),視力矯正手術(shù),包皮環(huán)切手術(shù),美容,牙齒護(hù)理或治療,康復(fù)治療,安裝義眼、義肢、假牙、助
9、聽器; (7)整容整形手術(shù)、矯形,但因遭受意外傷害所致者不在此限;(8)被保險人從事潛水、空中運動、攀巖、探險、摔跤、武術(shù)、特技表演、賽馬、賽車及其他高危險活動或高危險運動;(9)被保險人斗毆,酗酒,未遵醫(yī)囑使用國家管制藥物; (10)被保險人作為人體器官捐贈者的任何費用;(11)非醫(yī)療必需的檢驗、檢查、診斷或治療。,意外醫(yī)療責(zé)任免除,3.1 匹配原則,概述,主合同責(zé)任免除,門診住院醫(yī)療責(zé)任免除,觀察期,醫(yī)療險,2.3 保險責(zé)
10、任:被保險人因遭受意外傷害或自本附加合同生效日起15日后因患疾?。ㄟB續(xù)投保不受本款15日規(guī)定的限制),,也稱為等待期,是指在醫(yī)療保險、重大疾病保險等健康保險中,被保險人首次投保時,從合同生效日算起的一段時間。該時段內(nèi),被保險人患病所發(fā)生的費用,保險公司不予賠付。,意外醫(yī)療責(zé)任免除,3.1 匹配原則,概述,主合同責(zé)任免除,門診住院醫(yī)療責(zé)任免除,案情介紹:2013年11月1日,被保險人因新生兒高膽紅素血癥到東莞市某醫(yī)院住院治療4天,出生日期
11、:2013年10月30日入院時間:2013年11月1日承保日期:2013年10月30日,處理:責(zé)任免除,根據(jù)病歷記載,被保險人因“新生兒高膽紅素血癥”于2013年11月1日入院治療。根據(jù)保險合同,合同生效日(2013年10月30日)起15日后因患疾病導(dǎo)致住院的,屬于我司保險責(zé)任。故對于發(fā)生在保單觀察期內(nèi)的保險事故,我司不承擔(dān)給付住院醫(yī)療保險金責(zé)任。,意外醫(yī)療責(zé)任免除,3.1 匹配原則,概述,主合同責(zé)任免除,門診住院醫(yī)療責(zé)任免除,,已
12、存在但未如實告知的疾病、癥狀(包括外傷)或其復(fù)發(fā):,,保險法,意外醫(yī)療責(zé)任免除,3.1 匹配原則,概述,主合同責(zé)任免除,門診住院醫(yī)療責(zé)任免除,案情介紹:2013年7月1日,被保險人曹先生因“急性腦梗塞” 住院治療。,,,意外醫(yī)療責(zé)任免除,,,概述,主合同責(zé)任免除,門診住院醫(yī)療責(zé)任免除,,,,出險人員,規(guī)則作用,牙護(hù)理如洗牙、種植牙、牙移植、義齒、鑲牙、牙體缺損修復(fù)、戴冠、烤瓷牙、潔牙、齦上刮治、齦下刮治、根面平整術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費用,以
13、及口腔修復(fù)、口腔正畸、口腔保健及口腔美容所發(fā)生的費用均為免除責(zé)任范圍。,齲病、牙髓病、牙隱裂所引起的補牙、治牙神經(jīng)、拔牙、阻生齒治療以及牙周組織疾病,如牙周炎、牙齦炎、根周炎等治療所發(fā)生的合理醫(yī)療費用,保險公司,牙齒護(hù)理或治療,意外醫(yī)療責(zé)任免除,概述,主合同責(zé)任免除,門診住院醫(yī)療責(zé)任免除,意外醫(yī)療責(zé)任免除,,,主訴:右上前牙缺失,要求修復(fù)診斷:上頜骨牙列缺損治療:接受種植牙,處理:責(zé)任免除,意外醫(yī)療責(zé)任免除,4,,概述,主合同責(zé)任免
14、除,門診住院醫(yī)療責(zé)任免除,意外醫(yī)療責(zé)任免除,,概述,主合同責(zé)任免除,門診住院醫(yī)療責(zé)任免除,意外醫(yī)療責(zé)任免除,椎間盤突出癥:因為椎間盤各組成部分(髓核、纖維環(huán)、軟骨板),尤其是髓核,發(fā)生不同程度的退行性病變后,在外界因素的作用下,椎間盤的纖維環(huán)破裂,髓核組織從破裂之處突出(或脫出)于后(側(cè))方或椎管內(nèi),從而導(dǎo)致相鄰的組織,如脊神經(jīng)根和脊髓等受到刺激或壓迫,產(chǎn)生頸、肩、腰腿痛,麻木等一系列臨床癥狀。,概述,主合同責(zé)任免除,門診住院醫(yī)療責(zé)任免
15、除,意外醫(yī)療責(zé)任免除,案情介紹:2014年4月1日,被保險人陳先生踢足球時不慎扭傷腰部,前往揭陽市某醫(yī)院就診并住院治療2天,診斷為:腰椎間盤突出癥。,,理算險種:《附加意外傷害團體醫(yī)療保險(A款)》 《附加住院定額給付團體醫(yī)療保險》,處理??,概述,主合同責(zé)任免除,門診住院醫(yī)療責(zé)任免除,意外醫(yī)療責(zé)任免除,合同條款,意外醫(yī)療,2.3 保險責(zé)任:被保險人遭受意外傷害且自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi),因該意
16、外傷害導(dǎo)致在本公司認(rèn)可的醫(yī)院進(jìn)行必要治療…,,1、意外傷害發(fā)生在保單生效后;2、承擔(dān)的范圍:意外傷害發(fā)生起180日內(nèi),概述,主合同責(zé)任免除,門診住院醫(yī)療責(zé)任免除,意外醫(yī)療責(zé)任免除,,案情介紹:2013年4月1日,被保險人王先生不慎摔倒,造成左小腿骨折,并行內(nèi)固定術(shù);1年后,王先生前往醫(yī)院拆除內(nèi)固定物。,處理??,投保情況:2013年1月及2014年1月連續(xù)兩年在我司購買團體意外險,第一次住院??,第二次住院??,,,,,,,,課件制作
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