picc置管后常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理

1、PICC置管后常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防和處理,巴德血管通道部門(mén)陳超15602399185,內(nèi) 容 提 要,機(jī)械性靜脈炎 導(dǎo)管堵塞 靜脈血栓 導(dǎo)管相關(guān)性感染 導(dǎo)管損傷 皮膚問(wèn)題,靜脈炎,分類(lèi) -- 機(jī)械性靜脈炎 -- 血栓性靜脈炎 -- 細(xì)菌性靜脈炎 -- 化學(xué)性靜脈炎 一旦發(fā)生，必須確認(rèn)靜脈炎的類(lèi)型 建議根據(jù)INS的靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)

2、監(jiān)測(cè)患者狀況,機(jī)械性靜脈炎,臨床表現(xiàn) 常于置管后3-7天出現(xiàn)沿穿刺靜脈走行的發(fā)紅、腫脹和疼痛局部硬結(jié)、穿刺點(diǎn)滲液,機(jī)械性靜脈炎,原因 精神緊張-- 靜脈痙攣 血管條件差：曾經(jīng)外周血管化療、長(zhǎng)期輸液 穿刺血管選擇不當(dāng)：頭靜脈置管 導(dǎo)管型號(hào)、材質(zhì)選擇不當(dāng) 送管速度過(guò)快：每次﹥1cm 滑石粉等微粒 置管后術(shù)肢過(guò)度屈伸，導(dǎo)管反復(fù)進(jìn)出血管,機(jī)械性靜脈炎,預(yù)防 心理護(hù)理，置管過(guò)程中保持與患者的良好交

3、流 提高穿刺技巧，避免反復(fù)穿刺 選擇合適的導(dǎo)管材質(zhì)和型號(hào) 將導(dǎo)管充分浸泡在生理鹽水中 送管動(dòng)作輕柔勻速：每次推送1cm 沖凈手套上滑石粉/戴無(wú)粉手套 肘關(guān)節(jié)上置管（超聲導(dǎo)引結(jié)合塞丁格置管技術(shù)）,機(jī)械性靜脈炎,正確指導(dǎo)帶管手臂的活動(dòng) 第一天減少肢體活動(dòng)，利于穿刺點(diǎn)愈合 第二天鼓勵(lì)松拳握拳運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)原則：避免大幅度的活動(dòng)及反復(fù)屈伸肘關(guān)節(jié),機(jī)械性靜脈炎,處理 抬高患肢，增加手指

4、的精細(xì)活動(dòng)， 促進(jìn)靜脈回流 局部：--- 喜療妥乳膏，可預(yù)防性使用--- 美皮康、康惠兒水膠體敷料--- 濕熱敷/中藥外敷--- 物理治療：紅外線、微波照射等,導(dǎo)管堵塞,導(dǎo)管堵塞臨床表現(xiàn),輸液速度減慢或停止給藥阻力大無(wú)法抽回血無(wú)法沖管輸液泵持續(xù)高壓報(bào)警導(dǎo)管內(nèi)可見(jiàn)沉淀物或凝固的血液可突然發(fā)生，也可持續(xù)加重,導(dǎo)管堵塞原因,非血凝性因素 不正確固定方法使導(dǎo)管打折 維護(hù)不當(dāng)，未

5、及時(shí)或正確沖管 藥物沉積：甘露醇等 藥物配伍禁忌 脂類(lèi)藥物堵塞：TPN、脂肪乳 導(dǎo)管易位,導(dǎo)管堵塞原因,血凝性因素 維護(hù)不當(dāng)，未正確沖封管 患者血液高凝狀態(tài)，血栓，纖維鞘阻塞 胸腔內(nèi)壓力增高，血液反流入導(dǎo)管 導(dǎo)管末端易位,導(dǎo)管堵塞預(yù)防,非血凝性堵塞的預(yù)防 按時(shí)、充分、正確的沖管 掌握藥物配伍禁忌，合理輸入藥物 妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管打折、扭曲,導(dǎo)管堵塞預(yù)防,血凝性堵塞的預(yù)防 確定

6、導(dǎo)管尖端正常位置 嚴(yán)格執(zhí)行正確的沖管頻率、沖管液量及方法 盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動(dòng) 合理選擇封管液，正壓封管-- 一般病人/血小板低下：生理鹽水封管-- 腫瘤、高凝狀態(tài)病人：稀釋肝素液封管,導(dǎo)管堵塞的處理,非血凝性堵塞 易溶于酸性藥物的沉積： -- NaHCO3 易溶于堿性藥物的沉積： -- 0.1%HCL（鹽酸） 脂類(lèi)堵塞： -- 70％ETOH

7、（酒精） -- 0.1％NaOH（氫氧化鈉）,導(dǎo)管堵塞的處理,血凝性堵塞：溶栓治療 不完全堵塞： 直接注入溶栓藥物（ 5000u/ml尿激酶）1ml 封管，保留15分鐘，回抽后立即用20ml以上 生理鹽水脈沖式?jīng)_管。 完全性堵塞：負(fù)壓復(fù)通技術(shù),負(fù)壓溶栓復(fù)通技術(shù),Step1: ? 去除肝素帽，連接預(yù)充好的三通 ? 含有約1毫升5000u/ml尿激酶的5毫升注射器 ? 10毫升空注射器,負(fù)

8、壓溶栓復(fù)通技術(shù),Step2: 旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導(dǎo)管管腔相通,負(fù)壓溶栓復(fù)通技術(shù),Step3: 回抽10毫升注射器針?biāo)ㄖ?~9毫升刻度 使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓,負(fù)壓溶栓復(fù)通技術(shù),Step4: 旋轉(zhuǎn)三通，使3毫升注射器與導(dǎo)管管腔相通 在負(fù)壓作用下，尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管管腔,負(fù)壓溶栓復(fù)通技術(shù),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Step5: 旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導(dǎo)管管腔，

9、讓溶栓劑在管腔內(nèi)停 留15分鐘左右，以便發(fā)生作用,,負(fù)壓溶栓復(fù)通技術(shù),Step6: 15分鐘后，用10毫升注射器抽吸約3毫升血液，以確 定導(dǎo)管暢通棄去回抽的血液和藥液。若15分鐘后仍未 通，可重復(fù)以上操作數(shù)次至導(dǎo)管完全通暢,,負(fù)壓溶栓復(fù)通技術(shù),Step7：用10毫升注射器以“脈沖”方式?jīng)_洗導(dǎo)管， 使用20毫升生理鹽水，遵循規(guī)范的沖洗方式,,,負(fù)壓溶栓復(fù)通技術(shù),尿激酶溶栓注意事項(xiàng)

10、： 1、評(píng)估凝血功能，遵醫(yī)囑使用藥物 2、溶栓過(guò)程中囑病人減少活動(dòng)，防止接口松脫 3、密切觀察病人有無(wú)凝血功能障礙的表現(xiàn) 4、采用負(fù)壓方法，不要把尿激酶推入病人體內(nèi),血栓形成,血栓形成主要因素 血管內(nèi)膜損傷 血流速度緩慢 血液高凝狀態(tài),靜脈血栓,臨床表現(xiàn) 病人自覺(jué)置管側(cè)上肢或肩頸部腫脹、疼痛甚至活動(dòng)受限，皮溫增高，皮膚顏色改變，淺靜脈 擴(kuò)張基礎(chǔ)臂圍增加 ﹥ 2 cm也可以沒(méi)有臨床癥狀（

11、無(wú)癥狀血栓）,血栓形成,血栓形成,基礎(chǔ)臂圍增粗,靜脈血栓,診斷方法靜脈造影是確診靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)血管彩超檢查具有無(wú)創(chuàng)、安全、快捷、費(fèi)用低等特點(diǎn)，為較理想的診斷方法，其敏感性、特異性較高,靜脈血栓的預(yù)防,根據(jù)血管情況，選擇合適的導(dǎo)管材質(zhì)和型號(hào)避免選擇影響肢體活動(dòng)的靜脈進(jìn)行置管穿刺過(guò)程盡量減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，避免壓迫術(shù)肢保持導(dǎo)管尖端在適當(dāng)?shù)奈恢贸晫?dǎo)引技術(shù)置管,靜脈血栓的處理,血管超聲檢查，確診血

12、栓情況。請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診（血管外、介入科），遵醫(yī)囑給予規(guī)范的抗凝治療。血栓急性期不要急于拔管，以免產(chǎn)生活動(dòng)栓子。抬高患肢超過(guò)心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹；每日檢測(cè)上臂臂圍，觀察整條手臂、腋窩、頸部有無(wú)疼痛、腫脹、麻痹感。告知患者避免擠壓、按摩，以防血栓脫落造成肺栓塞,導(dǎo)管相關(guān)性感染,局部感染 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）,局部感染的處理,取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)離心性擠出膿液，慶大霉素加地塞米松沖洗針眼每天碘伏

13、紗塊敷穿刺點(diǎn)按醫(yī)囑全身使用抗生素必要時(shí)拔除導(dǎo)管,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 (CRBSI),定義：是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌。,CRBSI的來(lái)源,穿刺點(diǎn)皮膚細(xì)菌定值（60%）操作者的手污

14、染導(dǎo)管污染接頭污染液體（<1%）細(xì)菌從其他感染灶經(jīng)血到導(dǎo)管(28%),CRBSI的判斷方法,根據(jù)導(dǎo)管是否仍有保留的必要性有2種方法 保留導(dǎo)管：外周靜脈血1套，中心靜脈導(dǎo)管血1套 拔除導(dǎo)管：2個(gè)不同部位的外周靜脈血(即2套血， 間隔小于5分鐘) 和導(dǎo)管尖端5cm 或整根。 1套血培養(yǎng)：需氧和厭氧菌培養(yǎng)（共兩瓶）,判斷CRBSI：實(shí)驗(yàn)室（保留導(dǎo)管）,一般情況取兩份血，一套來(lái)自外周靜脈，另一套來(lái)自導(dǎo)管內(nèi),

15、兩份血源的采血時(shí)間應(yīng)接近且同時(shí)送檢。,判斷CRBSI：實(shí)驗(yàn)室（拔除導(dǎo)管）,2011年美國(guó)CRBSI防控要點(diǎn),1.對(duì)進(jìn)行插管和維護(hù)操作的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育。2.在進(jìn)行中心靜脈置管時(shí)，采取最大無(wú)菌屏障措施。3.用含氯己定（洗必泰）濃度超過(guò)0.5%的酒精溶液進(jìn) 行皮膚消毒。4.避免常規(guī)更換中心靜脈置管作為預(yù)防感染的手段。5.當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時(shí)，使用消 毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導(dǎo)管和浸有

16、氯己 定的海綿敷料。,導(dǎo)管損傷,癥狀及表現(xiàn) 給藥時(shí)液體自穿刺點(diǎn)回漏 導(dǎo)管外露部分漏液 導(dǎo)管斷裂,導(dǎo)管損傷,原因 穿刺鞘反復(fù)使用損傷導(dǎo)管 導(dǎo)絲劃傷導(dǎo)管 修剪導(dǎo)管不當(dāng) 安裝連機(jī)器方法不當(dāng) 不正確的導(dǎo)管固定 暴力沖管和高壓注射所致 銳利物品的意外損傷 患者躁動(dòng)、精神異常,導(dǎo)管損傷原因,導(dǎo)管損傷,處理 體外部分損傷：修剪后重新更換新的連接器 如果不能修復(fù)，考慮拔管,穿刺點(diǎn)局部皮膚問(wèn)

17、題,臨床表現(xiàn) 穿刺點(diǎn)及周?chē)つw發(fā)紅、丘疹，伴瘙癢感，嚴(yán)重者出現(xiàn)水泡、滲液。,常見(jiàn)皮膚問(wèn)題,皮膚問(wèn)題原因分析,,接觸性皮炎的分級(jí),輕度：輕微瘙癢，紅斑，面積：5x5cm以內(nèi) 中度：瘙癢明顯，皮膚接觸部位出現(xiàn)紅斑，丘疹， 潮濕，面積5ⅹ5CM以上，部分有粟米狀 皮疹 重度：皮膚瘙癢嚴(yán)重，有水泡，糜爛，滲出面積 達(dá)10x10cm以上,接

18、觸性皮炎的預(yù)防,規(guī)范撕除敷料的手法 消毒劑必須充分的待干 預(yù)防性的使用皮膚保護(hù)劑 合理選擇敷料 合理選擇消毒劑,接觸性皮炎的處理,?輕度：予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，派瑞松軟膏外涂給予紗布固定導(dǎo)管，每日或隔日一次。選擇低敏、透氣敷料，?中度、重度：予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，聚元牌凈菌靈清洗離穿刺點(diǎn)1cm以外發(fā)紅的皮膚，充分待干后予曲松素軟膏外涂，給予紗布固定導(dǎo)管，每天復(fù)診。皮疹消失后，更換低

19、敏、透氣敷料。重度患者如出現(xiàn)水泡，可用無(wú)菌針頭刺破，擠出水泡內(nèi)液體，若有破潰或滲出，先用碘伏或鹽水清洗干凈后用紗布換藥。必要時(shí)請(qǐng)皮膚科會(huì)診。,紗布固定導(dǎo)管法,紗布固定導(dǎo)管法,紗布固定導(dǎo)管法,紗布固定導(dǎo)管法,紗布固定導(dǎo)管法,紗布換藥注意事項(xiàng),無(wú)菌操作妥善固定，防止脫落48小時(shí)以內(nèi)更換2011年版的《靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)》提到：使用透明敷料固定導(dǎo)管7天與無(wú)菌紗布敷料固定導(dǎo)管2天比較，兩者導(dǎo)管菌落數(shù)發(fā)生率在臨床意義上沒(méi)有顯著差別,