picc并發(fā)癥的預(yù)防及處理

1、PICC常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理,,乳腺外科 余書蓉,全稱：外 周 靜 脈 置 入 中 心 靜 脈 導(dǎo) 管 （ peripherauy inserted centralcatheter，PICC）定義：是指經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，使導(dǎo)管頭端到達(dá)上腔靜脈的下 1/3 處或上腔靜脈和右心房交界處，為患者提供中、長期的靜脈輸液治療。,何為PICC？,4,,,,,,,,,,,,,,1,需要長期

2、靜脈輸液的患者。,4,家庭病床的患者。,5,外周靜脈條件差。,2,輸注刺激性藥物，如化療藥物等患者。,3,輸注高滲性或黏稠性液體，如胃腸外營養(yǎng)液、 脂肪乳等患者。,6,早產(chǎn)兒。,PICC適應(yīng)癥,PICC并發(fā)癥,穿刺時的并發(fā)癥,穿刺后的并發(fā)癥,PICC穿刺時的并發(fā)癥臨床表現(xiàn)、原因、預(yù)防、處理,PICC穿刺過程中的并發(fā)癥,送管困難導(dǎo)管異位滲血、血腫誤入動脈損傷或刺激神經(jīng)拔導(dǎo)絲困難心律失常導(dǎo)絲栓塞送導(dǎo)絲困難擴(kuò)張器推送困

3、難,送管困難,臨床表現(xiàn)阻力導(dǎo)管尖端無法到 達(dá)預(yù)定位置導(dǎo)管扭曲導(dǎo)管蛇樣外型不能抽到回血,送管困難,原因血管細(xì)小，靜脈瓣較多血管有瘢痕靜脈痙攣解剖異常（外傷、手術(shù)）硬化、分叉導(dǎo)絲扭轉(zhuǎn)打結(jié)患者體位不當(dāng)其他已經(jīng)存在的胸腔內(nèi)或 血管內(nèi)留置器材的影響、 腫瘤壓迫,送管困難,預(yù)防 正確選擇血管，首選右側(cè)貴要靜脈。 體位：穿刺側(cè)手臂外展與身體成90°， 平臥位或半臥位。

4、 穿刺前確認(rèn)導(dǎo)管尖端有無損傷,送管困難,處理切忌暴力送管，短距離，勻速送管暫停送管，等待片刻調(diào)整位置囑病人握拳松拳,生理鹽水沖管撤出導(dǎo)管少許熱敷,導(dǎo)管異位,臨床表現(xiàn)拍X線片，導(dǎo)管尖端不在 上腔靜脈，到達(dá)頸內(nèi)靜脈、 對側(cè)鎖骨下靜脈、腋靜脈等導(dǎo)管彎曲打折，抽不到回血， 輸液有阻力輸注刺激性藥物出現(xiàn)局部疼 痛，如手臂、肩部、腋下、頸 部、后背、耳周、胸部,導(dǎo)管異位,13,原因解剖異

5、常既往手術(shù)史或外傷史選擇頭靜脈，尤其左側(cè)患者體位測量誤差,導(dǎo)管異位,14,預(yù)防阻斷頸內(nèi)靜脈法盡量避免左上肢 頭靜脈穿刺術(shù)中詢問（頸部、耳邊的感覺）準(zhǔn)確測量、修剪切勿暴力送管,導(dǎo)管異位,處理拍X片確認(rèn)置管24H內(nèi)嚴(yán)格無菌操作下復(fù)位快速沖管，患者做復(fù)位操，每天2-3次，每次15-20分鐘重新測量長度，退出多余導(dǎo)管,15,滲血/血腫,臨床表現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血瘀青/腫脹麻木刺痛,17,原因?qū)脶樞吞栠^大針頭

6、切面未全部進(jìn)入血管選擇血管位置不當(dāng)，如肘窩凝血功能障礙創(chuàng)傷性穿刺按壓時間、按壓方法、按壓力度以及穿刺點(diǎn)包扎不當(dāng),滲血/血腫,18,滲血/血腫,19,預(yù)防用藥史掌握血管穿刺技巧實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 (血象、凝血功能)肘下置管，避免肘關(guān)節(jié)過度活動穿刺成功后使用彈力繃帶,滲血/血腫,處理按壓止血加壓敷料固定（2x2 紗布、彈力繃帶）延緩敷料更換 24H 48H止血劑（藻酸鹽銀離子敷料）,20,,誤

7、入動脈,?表現(xiàn)：血液呈鮮紅色，易流出，噴濺?原因：解剖結(jié)構(gòu)—肱動脈靠近貴要靜脈中段?預(yù)防：使用超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)，穿刺不要過深 ?處理：拔針 局部加壓包扎10分鐘以上 密切觀察穿刺點(diǎn)有無出血,損傷或刺激神經(jīng),?表現(xiàn)：觸電感、發(fā)麻、骨刺感、手臂和手發(fā)軟 手臂完全癱瘓?原因：尺神經(jīng)、肘正中神經(jīng)和橈神經(jīng)都經(jīng)過肘前?預(yù)防：穿刺靜脈時避免穿刺針對組織的嚴(yán)重刺傷?措施：拔針

8、 評估手臂的活動能力 通知醫(yī)生 采用理療,拔導(dǎo)絲困難,臨床表現(xiàn)導(dǎo)絲拔出有阻力導(dǎo)絲拔不出,拔導(dǎo)絲困難,原因親水性導(dǎo)絲未預(yù)先沖洗導(dǎo)管異位、導(dǎo)管打結(jié)強(qiáng)行送管，導(dǎo)管扭曲患者緊張血管收縮痙攣在生理角度處打折,拔導(dǎo)絲困難,預(yù)防用生理鹽水充分沖管，親水性導(dǎo)絲脫離導(dǎo)管勿暴力送管 處理不能強(qiáng)行拔出導(dǎo)絲，用生理鹽水快速沖管暫停一會，適當(dāng)調(diào)整體位后再輕輕拔除,心

9、律失常,臨床表現(xiàn)心慌、氣緊面色蒼白呼吸、脈搏增快心電圖顯示竇性心動過速,心律失常,原因：導(dǎo)管插入過深，其導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房或心室。預(yù)防：準(zhǔn)確測量導(dǎo)管的長度。 操作者熟練掌握置管技術(shù)，熟悉置管的長度。 在穿刺置管過程中要注意觀察患者的表現(xiàn)。,心律失常,處理尋求幫助嘗試撤出導(dǎo)管至適宜位置持續(xù)隨訪觀察,導(dǎo)絲栓塞,癥狀:氣短心律過快神志不清眩暈昏迷血壓下降皮膚蒼白躁動不安,,可能的并發(fā)癥 心包穿孔

10、 心律不齊 肺栓塞 心包炎,導(dǎo)絲栓塞,,原因穿刺針誤將導(dǎo)絲割斷導(dǎo)絲滑入血管內(nèi)導(dǎo)絲打折，未能和穿刺針同時從血管內(nèi)退出,導(dǎo)絲栓塞,穿刺前知道導(dǎo)絲的長度限制進(jìn)入體內(nèi)的導(dǎo)絲長度導(dǎo)絲必須與針同時退出，不能只退導(dǎo)絲不退針如遇到阻力，不能硬退導(dǎo)絲送導(dǎo)絲時不能用力過度退針時，避免將導(dǎo)絲帶出血管，或割斷導(dǎo)絲推送皮膚擴(kuò)張器時始終要在體外看見導(dǎo)絲的末端導(dǎo)絲退出后檢查導(dǎo)絲的完整性,,預(yù)防:,導(dǎo)絲栓塞,處理：立即扎止血帶（只有醫(yī)生才能

11、松止血帶）給氧立即通知醫(yī)生和/或放射科醫(yī)生觀察生命體征立即建立新的周邊靜脈通道拍X線尋找導(dǎo)絲的位置,,送導(dǎo)絲困難,臨床表現(xiàn)阻力導(dǎo)絲扭曲導(dǎo)絲無法達(dá)到預(yù)定位置,送導(dǎo)絲困難,原因穿刺針不在血管內(nèi)靜脈瓣血管疤痕、管腔狹窄針尖斜面向下,,送導(dǎo)絲困難,預(yù)防措施: 預(yù)防措施: 選擇理想的穿刺位置 固定好穿刺針及套管,送導(dǎo)絲困難,處理: 確認(rèn)穿刺針是否進(jìn)入血管 針尖斜面向上 調(diào)整導(dǎo)絲方向,預(yù)防措施: 選擇理想

12、的穿刺位置 固定好穿刺針及套管,擴(kuò)張器推送困難,臨床表現(xiàn)：擴(kuò)張器彎曲、推送困難原因：推送擴(kuò)張器的角度與血管走行方向不一致沒有固定好皮膚，未用力旋轉(zhuǎn)推送擴(kuò)張器皮膚切口太小,擴(kuò)張器推送困難,預(yù)防及處理：推送擴(kuò)張器的角度要與血管走行方向一致固定皮膚，稍用力旋轉(zhuǎn)向前推送擴(kuò)張器皮膚切口要夠大如果需要，擴(kuò)大皮膚切口,,PICC穿刺后并發(fā)癥臨床表現(xiàn)、原因、預(yù)防、處理,PICC穿刺后的并發(fā)癥,穿刺點(diǎn)滲血、血腫感染機(jī)械性靜脈炎

13、化學(xué)性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎血栓性靜脈炎靜脈血栓形成導(dǎo)管移位和脫出導(dǎo)管堵塞拔導(dǎo)管困難,臨床表現(xiàn) 穿刺點(diǎn)滲血、劇痛、腫、麻木、刺痛、皮膚冷有斑紋。原因 導(dǎo)入針型號過大，留置導(dǎo)管過細(xì)；穿刺不當(dāng)或創(chuàng)傷性穿刺；選擇血管不當(dāng)；有出血傾向；抗凝治療的病人；穿刺部位活動過度。,穿刺點(diǎn)出血/血腫,預(yù)防： 置管前認(rèn)真評估。 選擇適宜的血管和部位。,穿刺點(diǎn)出血/血腫,處理： 置管成功后首先用無菌方紗輕壓穿刺

14、點(diǎn)15～30min，然后在無菌敷貼外使用彈力繃帶加壓止血 4 h，告知患者 24 h 內(nèi)適當(dāng)限制肘關(guān)節(jié)劇烈活動，既達(dá)到了止血目的，又可減輕上肢的腫脹。 有明顯出血傾向者，用彈力繃帶加壓包扎12～24 h 并沙袋壓迫 8 h。,穿刺點(diǎn)出血/血腫,(1)局部感染 (2)導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(CRBSI),感染,局部感染,臨床表現(xiàn)： 局部紅、腫、痛、局部膿性分泌物（針眼2cm內(nèi)）原因： 皮膚插管處皮膚表面的細(xì)菌經(jīng)皮下隧道移居

15、到導(dǎo)管腔外而引起，培養(yǎng)菌大多數(shù)為葡萄球菌、白色念珠菌,導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(CRBSI）,CRBSI 定義的標(biāo)準(zhǔn)是血管內(nèi)留置導(dǎo)管的患者有血行感染的臨床表現(xiàn)，并從導(dǎo)管和血培養(yǎng)中分離出相同的病原菌，無其他明顯感染來源。癥狀：發(fā)燒、寒戰(zhàn)、盜汗、胃部不適、疲乏、白細(xì)胞增多、血培養(yǎng)及導(dǎo)管培養(yǎng)陽性。,局部感染、CRBSI,預(yù)防及護(hù)理 加強(qiáng)無菌觀念，使用最大化無菌防護(hù)措施； 選擇材質(zhì)柔韌的硅膠管； 盡量選擇在肘窩上進(jìn)行穿刺； 選擇合

16、適的消毒劑及皮膚消毒方法； 保持穿刺局部清潔干燥，定期無菌更換敷料。,靜脈炎的定義,靜脈炎：是由于各種原因引起局部靜脈損傷而引 發(fā)的局部靜脈化學(xué)性反應(yīng)。,靜脈炎,癥狀及體征 痛 紅 腫 靜脈條索 分泌物,,,,,,靜脈炎的分級及分型,分級：0 無癥狀1 輸液部位發(fā)紅，伴或不伴有疼痛2 輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫3 輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形

17、成，可觸及條索狀靜脈4輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和 （或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長度大于2.5cm，有膿液流出,分型：紅腫型 ：沿靜脈走行皮膚紅腫、疼痛、觸痛硬結(jié)型：沿給藥靜脈局部疼痛、觸痛、靜脈變硬，觸之有條索狀感痛壞死型：沿血管周圍有較大范圍腫脹形成瘀斑至皮肌層閉鎖型： 靜脈不通，逐步形成機(jī)化,靜脈炎的分級,輸液部位疼痛,疼痛加重,局部紅腫,出現(xiàn)紅斑水泡,硬結(jié)條索改變,潰瘍,,,,,,,,,,,靜脈

18、炎,機(jī)械性靜脈炎 化學(xué)性靜脈炎 細(xì)菌性靜脈炎血栓性靜脈炎,,靜脈炎,,,,,早期機(jī)械性靜脈炎,原因1、導(dǎo)管材料和型號2、頭靜脈進(jìn)入3、導(dǎo)管尖端位置4、置管側(cè)肢體活 動過頻繁5、穿刺者技巧,預(yù)防1、穿刺技巧2、合理型號3、避免直接觸碰導(dǎo)管4、應(yīng)用喜遼妥,早期機(jī)械性靜脈炎,措施1、抬高患肢，避免劇烈活動可輕微活動2、冷濕敷：50％硫酸鎂溶液 4次/天 20分鐘/次3、中

19、頻理療：2次/天 共三天4、持續(xù)處理直到癥狀消失,化學(xué)性靜脈炎,原因?qū)Ч芗舛宋恢貌涣迹篜ICC導(dǎo)管尖端必須位于上腔靜脈內(nèi)刺激性藥物在外周血管PH/滲透壓超出正常范圍不合理解釋快速輸注微粒,化學(xué)性靜脈炎,預(yù)防 措施1、確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置 1、抬高患肢輕微活動2、保證充分的血液稀釋 2、冷濕敷3、合理稀釋藥液 3、暫停PICC

20、輸液，3- 7天后再灌注

21、 4、拔管,細(xì)菌性靜脈炎,原因 預(yù)防1、不正確洗手 1、嚴(yán)格無菌操作2、不正確消毒皮膚 2、保持敷料的干燥，3、敷料護(hù)理不良 完整，無菌，封閉4、穿刺時污染導(dǎo)管 3、頻繁洗手5、機(jī)械性/化學(xué)性靜脈炎 的進(jìn)展,,細(xì)菌性靜脈炎,措施 慶大、地米濕敷，輕度活動

22、 抗炎 暫停經(jīng)PICC輸液，3-7天后輸液 拔除或更換導(dǎo)管,血栓及血栓性靜脈炎,原因與選擇導(dǎo)管的型號和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)（導(dǎo)管外周形成血栓）與機(jī)械損傷有關(guān)（血管內(nèi)膜形成血栓）與封管技術(shù)不當(dāng)有關(guān)（導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓）患者狀況（高凝、脫水）,血栓及血栓性靜脈炎,預(yù)防每日測量雙臂臂圍觀察導(dǎo)管內(nèi)是否有血凝塊并及時抽出每日兩次用肝素鹽水進(jìn)行脈沖沖管正壓封管盡量不從此管輸血和抽取血標(biāo)

23、本,血栓及血栓性靜脈炎,措施熱敷理療尿激酶溶栓拔管,,德濕舒、康惠爾水膠體對淺表性靜脈炎的療效好,護(hù)理措施 ：（1）避免長時間壓迫置管側(cè)肢體。（2）經(jīng)血管彩超確診靜脈內(nèi)血栓形成后，并根據(jù)血栓阻塞程度、靜脈受累情況、癥狀嚴(yán)重程度等根據(jù)醫(yī)囑作具體的處理。,靜脈血栓的形成,,,護(hù)理措施 ：（1）避免長時間壓迫置管側(cè)肢體。（2）經(jīng)血管彩超確診靜脈內(nèi)血栓形成后，并根據(jù)血栓阻塞程度、靜脈受累情況、癥狀嚴(yán)重程度等根據(jù)醫(yī)囑作具體的處理。

24、,,預(yù)防X線固定位置導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈固定導(dǎo)管,導(dǎo)管移位和脫出,癥狀：滴速減慢、輸液泵報(bào)警、無法抽到回血、外量導(dǎo)管長度增加、輸液時疼痛、神經(jīng)異常、呼吸困難、聽覺異常原因：①固定不妥、肢體活動過度和外力的牽拉、使用不當(dāng)反復(fù)夾管，接觸了尖銳物品；②不正確的固定(如用膠帶纏繞導(dǎo)管或換藥不當(dāng))所致；③胸腔壓力變化。④疏忽中導(dǎo)管外移。,導(dǎo)管移位和脫出,護(hù)理措施 ①做好患者的健康宣教。換藥時應(yīng)嚴(yán)格觀察并記錄導(dǎo)管的刻度。②妥

25、善固定導(dǎo)管，呈“C”型或“U”固定。③禁止使用小于 10 mL 的注射器沖管、給藥。④為避免損傷導(dǎo)管，不要使用銳器去除敷料。,導(dǎo)管移位和脫出,癥狀 ：給藥時感覺有阻力輸注困難無法沖管無法抽到回血輸液速度減慢或停止,導(dǎo)管阻塞,原因 ：藥物配伍禁忌，藥物間不相溶未正壓封管致血液返流，采血后未正壓封管脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞；導(dǎo)管頂端貼到靜脈壁，因患兒體位導(dǎo)管打折靜脈血管內(nèi)膜損傷,預(yù)防：盡量減少穿刺時損傷采取正確

26、的封管技術(shù)注意藥物間配伍禁忌輸注脂肪乳劑應(yīng)定時沖管護(hù)理：正確沖封管是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵，每次治療結(jié)束后先用生理鹽水 10～20 mL脈沖式?jīng)_管,導(dǎo)管阻塞,拔導(dǎo)管困難,原因：導(dǎo)管置入時間過長和靜脈壁粘附靜脈炎、血栓性靜脈炎、靜脈痙攣、化學(xué)性靜脈炎對血管的刺激感染、靜脈蜂窩組織炎，由于軟組織炎癥引起腫脹導(dǎo)致拔管阻力輸注冷的注射液病人的情緒變化如害怕，緊張所導(dǎo)致的血管痙攣導(dǎo)管壁與血管壁移動方向相反,護(hù)理：血管痙攣：稍等