中醫(yī)外科學(xué)——癭

1、第八章 癭,第一節(jié) 概述,廣義：泛指頸部的腫塊狹義：指頸前結(jié)喉兩側(cè)的腫塊現(xiàn)代涵義：指甲狀腺腫大或腫塊類疾病,特征：頸前結(jié)喉兩側(cè)漫腫或結(jié)塊，皮色不變，逐漸增大，病程纏綿。,Emil Theodor Kocher ( 1841---1917)瑞士伯爾尼大學(xué)外科教授,開(kāi)展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng),甲狀腺的解剖與生理,甲狀腺位置甲狀軟骨下方，氣管兩旁上極平甲狀軟骨下極平第五、六氣管軟骨正常甲狀

2、腺重量約30g,解剖,甲狀腺的被膜甲狀腺固有被膜；甲狀腺外科被膜，兩層被膜之間具有疏松的結(jié)締組織，其內(nèi)有血管、神經(jīng)、淋巴、甲狀旁腺。手術(shù)應(yīng)在此間隙內(nèi)進(jìn)行。,解剖,甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。上下兩對(duì)，共四個(gè)。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形、質(zhì)軟。分泌甲狀旁腺素（PTH），調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐,解剖,甲狀腺的血管,甲狀腺的血供： 甲狀腺上動(dòng)脈——發(fā)自頸

3、外動(dòng)脈 甲狀腺下動(dòng)脈——發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈 甲狀腺動(dòng)脈與氣管、食管動(dòng)脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈： 甲狀腺上、中靜脈——匯入頸內(nèi)靜脈 甲狀腺下靜脈——匯入無(wú)名靜脈,解剖,甲狀腺的血供：甲狀腺上動(dòng)脈—發(fā)自頸外動(dòng)脈甲狀腺下動(dòng)脈—發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈甲狀腺動(dòng)脈與氣管、食管動(dòng)脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中靜脈—匯入頸內(nèi)靜脈甲狀腺下靜脈—匯入無(wú)名靜脈甲狀腺的淋巴：沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié),,解剖,喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)來(lái)

4、自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支內(nèi)支（感覺(jué)支）分布在喉粘膜上，手術(shù)損傷會(huì)出現(xiàn)飲水嗆咳。外支（運(yùn)動(dòng)支）與甲狀腺上動(dòng)脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，音調(diào)降低。,,,解剖,喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)，左側(cè)鉤繞主動(dòng)脈弓，右側(cè)鉤繞鎖骨下動(dòng)脈，上行于甲狀腺背面的氣管與食管溝內(nèi)。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈在甲狀腺側(cè)葉下極的后方有復(fù)雜的交叉關(guān)系。喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側(cè)損傷引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可引起失音或嚴(yán)重

5、的呼吸困難。,解剖,,生理功能,甲狀腺功能 合成、貯存和分泌甲狀腺素(T3、T4）甲狀腺素主要作用：增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育及組織分化,臟腑：肝、腎經(jīng)絡(luò)：任脈、督脈、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng),與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系,氣癭肉癭石癭癭癰,癭病的分類,,病因病機(jī)：氣滯、痰凝或血瘀結(jié)塊；沖任失調(diào)。,患者端坐，頭部略低，雙手放于兩膝。醫(yī)者坐在對(duì)面。先望后觸，先健側(cè)后患側(cè)。

6、望診：是否對(duì)稱，有無(wú)隆起，血管怒張等觸診：腫塊的位置、數(shù)目、大小、硬度、光滑度、活動(dòng)度、有否壓痛、邊界；氣管有無(wú)移位，頸部淋巴結(jié)情況。,檢查方法,基礎(chǔ)代謝率血液T3、T4、TSHB超X線同位素掃描針吸,特殊檢查,測(cè)定基礎(chǔ)代謝率（BMR）,基礎(chǔ)代謝率%=（脈率+脈壓）－111±10%為正常，+20%-30%為輕度甲亢，+30%-60%為中度甲亢，+60%以上為重度甲亢。術(shù)前必須把BMR控制在+ 20%以下,甲狀腺

7、腫大可分三度：,Ⅰ度：不能看出腫大但能觸及者；Ⅱ度 ：能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者； Ⅲ度 ：超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者。,第二節(jié) 氣癭,氣癭是頸部漫腫，邊緣不清，皮色如常，腫塊柔軟無(wú)痛，可隨喜怒而消長(zhǎng)的甲狀腺腫大性疾病?！按蟛弊印辈?。發(fā)病情況：常見(jiàn)于缺碘的山區(qū) 女性發(fā)病率高于男性西醫(yī)：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[ 部分地方性甲狀腺腫,第二節(jié)氣癭,病因病機(jī),隋·巢元方《諸病源侯論》：

8、·氣癭之狀，頸下皮寬，內(nèi)結(jié)突起，膇膇然亦漸大，氣結(jié)所致也。·癭者，由憂恚氣結(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之。·諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動(dòng)氣增患。,飲食偏嗜,情志失調(diào),沖任失調(diào),高原山區(qū)水源及食物中缺碘,情志郁結(jié)，肝郁氣滯，脾失健運(yùn)，痰濕凝聚,妊娠及產(chǎn)后腎氣虧虛，沖任失養(yǎng)，外邪乘虛侵襲,病因病機(jī),甲狀腺激素原料減少：碘飲食、水源缺碘甲狀腺激素需要量增加：相對(duì)不足

9、青春期、妊娠期、哺乳期甲狀腺素生物合成和分泌障礙食物、藥物、酶、疾病遺傳/精神因素,現(xiàn)代病因,腫物形態(tài)：初期：逐漸腫大—彌漫性，對(duì)稱性，表面平坦，質(zhì)軟無(wú)痛，皮色不變?nèi)站每稍谝粋?cè)或兩側(cè)觸到大小不等、軟硬不均的結(jié)節(jié)或囊腫吞咽時(shí)：腫塊隨喉和氣管上下移動(dòng)一般癥狀：初起時(shí)：無(wú)任何不適較大時(shí)：可自覺(jué)沉重感、壓迫感特別癥狀：隨喜怒而消長(zhǎng),氣癭的診斷,壓迫癥狀：（三管一經(jīng)）氣管：·一側(cè)：氣管向?qū)?cè)移位或出現(xiàn)彎曲

10、83;兩側(cè)：氣管變扁平，內(nèi)腔變窄，嚴(yán)重時(shí)致呼吸困難食管：吞咽有不適感。但不致食道梗阻頸深部大靜脈：頸部血液回流受阻，出現(xiàn)面部青紫浮腫，頸部和胸前表淺靜脈曲張喉返神經(jīng)：引起聲帶麻痹，聲音嘶啞,氣癭的診斷,氣癭的診斷,甲狀腺功能改變：一般甲狀腺功能正常，但結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可繼發(fā)甲亢。也可發(fā)生惡變，惡變率4%。輔助檢查：超聲：顯示均勻?qū)ΨQ性甲狀腺腫大X線：發(fā)現(xiàn)不規(guī)則的甲狀腺腫及鈣化結(jié)節(jié)，是否氣管受壓、移位或狹窄。T3、T4，TS

11、H,辨證論治,肝郁脾虛證候：頸部彌漫性腫大，伴四肢困乏，善太息，氣短，納呆體瘦，面色晄白。苔薄，脈弱無(wú)力。治法：舒肝解郁，健脾益氣方藥：四海舒郁丸加減孕期及哺乳期+菟絲子、補(bǔ)骨脂、首烏,,四海舒郁丸組方： ·海蛤粉、海帶海藻、海螵蛸 ·昆布、青木香、陳皮簡(jiǎn)記： 藻（找）昆布，蛸（削）木皮，蛤（割）海帶,辨證論治,肝郁腎虛證候：頸部腫塊皮寬質(zhì)軟，伴有神情呆滯，倦怠畏寒，行動(dòng)遲緩，肢冷，性欲下降。舌

12、淡，脈沉細(xì)。治法：舒肝補(bǔ)腎 調(diào)攝沖任方藥：四海舒郁丸合右歸飲加減,黃藥子性味：苦、平功能：涼血降火，解毒消癭主治：治吐血，衄血，喉痹，癭氣，瘡癰瘰疬用法：15g，水煎，每日2次,單方,外治（針灸）,局部取穴+翳風(fēng)、風(fēng)池、天突、尺澤、曲池、心俞等,⑴因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者；⑵胸骨后甲狀腺腫；⑶巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；⑷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者；⑸結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。,外治（手術(shù)）,氣

13、癭,氣癭,青春期和妊娠期的生理性甲狀腺腫，無(wú)需治療，食用含碘豐富的食物。彌漫性單純性甲狀腺腫，可給予小劑量甲狀腺素，以抑制內(nèi)源性TSH的分泌，補(bǔ)充內(nèi)生甲狀腺素的不足，從而達(dá)到緩解甲狀腺增大的目的。3~6個(gè)月為一個(gè)療程。,西醫(yī)治療,第二節(jié) 肉癭,肉癭是甲狀腺的良性腫瘤，約占甲狀腺疾病的60%。相當(dāng)于西醫(yī)的甲狀腺腺瘤（囊腫）特點(diǎn)：頸前喉結(jié)一側(cè)或兩側(cè)結(jié)塊，柔韌而圓，如肉之團(tuán)，能隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，發(fā)展緩慢。好發(fā)于中青年女性。,第二節(jié)

14、 肉癭,,第二節(jié) 肉癭,,第二節(jié) 肉癭,病因病機(jī),中醫(yī)：憂思郁怒，氣滯、痰濁、淤血凝結(jié)而成。西醫(yī)：病因目前暫不清楚，有學(xué)者認(rèn)為，甲狀腺腺 瘤是由甲狀腺內(nèi)殘存的胚胎細(xì)胞發(fā)展而形成,與促甲狀腺素的刺激及缺碘、攝入致甲狀腺腫物質(zhì)等因素有關(guān)。甲狀腺內(nèi)殘存的胚胎細(xì)胞發(fā)展而形成。,現(xiàn)代醫(yī)學(xué),多發(fā)于中青年女性，30~40歲。腫塊：一側(cè)或兩側(cè)，柔韌而圓，表面光滑，能隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，生長(zhǎng)緩慢。初期無(wú)明顯癥狀有時(shí)

15、可因囊內(nèi)出血，腫瘤在短期內(nèi)迅速增 大，局部出現(xiàn)脹痛壓迫癥狀：腫塊增大，憋氣或壓迫感。甲狀腺功能改變：可伴有甲亢癥狀（20%）有惡變可能10%。同位素掃描呈溫結(jié)節(jié),診斷,正常甲狀腺靜態(tài)顯像,甲狀腺攝锝功能增強(qiáng),甲狀腺攝锝功能低下,內(nèi)治外治手術(shù)療法,辨證論治,內(nèi)治,氣滯痰凝證候：頸部腫塊不紅、不熱、不痛，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，可有呼吸不暢，或吞咽不利，一般無(wú)明顯全身癥狀。苔薄膩，脈弦滑。治法：理氣解郁 化痰軟堅(jiān)方藥

16、：逍遙散合海藻玉壺湯加減,內(nèi)治,氣陰兩虛證候：頸部腫塊柔韌，常伴有性情急燥，易怒，怕熱，易汗，口苦，心悸，失眠，多夢(mèng)，手顫，善食，消瘦，月經(jīng)不調(diào)。舌紅，苔薄，脈弦。治法：益氣養(yǎng)陰 軟堅(jiān)散結(jié)方藥：生脈散合海藻玉壺湯加減,海藻 昆布 海帶—化痰軟堅(jiān)青皮 陳皮—疏肝理氣當(dāng)歸 川芎 獨(dú)活—活血通絡(luò)半夏 貝母 連翹—散結(jié)消腫甘草—調(diào)和諸藥共同起到化痰軟堅(jiān)，行氣活血的作用,海藻玉壺湯,其中海藻與甘草本是反藥，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，海

17、藻為鈣性藥物，不溶于水，甘草含有皂素，能使不溶于水的鈣性物質(zhì)溶于水。故二者合用能增加療效。常用于肉癭腫塊＜ 3cm，病程在一年以內(nèi)者。,海藻玉壺湯,加減法囊內(nèi)出血 迅速增大+赤芍胸悶不舒 急燥 聲啞+香附 川楝子 郁金 桔梗手足及眼球震顫+白芍 石決明 鉤藤 桑椹 多食易饑+知母 生石膏 黃芩消瘦乏力+黨參 黃芪 白術(shù) 山藥 丹參月經(jīng)不調(diào)+熟地 首烏 菟絲子 肉蓯蓉 益母草,海藻玉壺湯,陽(yáng)和解凝膏摻黑退消或桂麝散烏梅與甘

18、遂2：1，共研細(xì)末，醋調(diào)外用。,外治,多發(fā)結(jié)節(jié)的肉癭伴有甲狀腺功能亢進(jìn)者內(nèi)服藥物治療三個(gè)月無(wú)改善者近期增長(zhǎng)較快，有惡變可能者,手術(shù)療法,名醫(yī)經(jīng)驗(yàn),疏肝理氣、化痰活血法處方以柴胡、當(dāng)歸、赤芍藥、山慈姑、桃仁、丹參、象貝母、三棱、莪術(shù)、制半夏、海藻等,名醫(yī)經(jīng)驗(yàn),艾儒棣，男，1944年生，重慶市人，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。,名醫(yī)經(jīng)驗(yàn),根據(jù)“無(wú)痰不成塊”、“百病皆由痰作祟”理論,從痰入手治療本病,但艾教授認(rèn)為痰

19、之生,由于液不化;而液之結(jié),由于氣不化,故必查其所因之氣,而后可治其所因之痰,因于火則當(dāng)治火,因于氣則當(dāng)調(diào)理氣機(jī),是為治痰之本。,,治則:疏肝行氣,化痰散結(jié)。方用四逆散合二陳湯加減,藥用:柴胡10g,白芍20g,陳皮15g,香附15g,郁金15g,法半夏8g,茯苓15g,夏枯草20g,白芥子15g,淡昆布15g,淡海藻15g,山慈姑6g,合歡皮20g,益母草15g,甘草3g。,第四節(jié) 癭癰,癭癰是頸靨部炎癥性疾患相當(dāng)于西醫(yī)的急性甲

20、狀腺炎特點(diǎn)：結(jié)喉兩側(cè)結(jié)塊，腫脹，灼熱，疼痛，急性發(fā)病。,風(fēng)溫風(fēng)火客于肺胃,肝郁胃熱積熱上壅,氣血痰熱凝滯結(jié)喉,癭癰,,,病因病機(jī),多發(fā)生于中年女性，起病前多有上感史急性發(fā)病，頸部結(jié)節(jié)，紅腫熱痛，甚則波及耳后及枕部，化膿后有波動(dòng)感大者可有壓迫癥狀伴有惡寒、高熱、口渴、咽干等癥狀實(shí)驗(yàn)室白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高,診斷,內(nèi)治外治,辨證論治,內(nèi)治,風(fēng)熱痰凝（急性）證候：局部結(jié)塊疼痛明顯，伴惡寒、發(fā)熱、口渴、咽干、頭

21、痛。苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱化痰方藥：牛蒡解肌湯加減,內(nèi)治,氣滯痰凝（亞急性）證候：腫塊堅(jiān)實(shí)，輕度作脹，重按才感疼痛，其痛常反射到后枕部，或有喉間梗塞感，痰多，一般無(wú)全身癥狀。苔黃膩，脈弦滑。治法：疏肝理氣 化痰散結(jié)方藥：柴胡清肝湯加丹參 莪術(shù) 赤芍等,初期：箍圍消腫 金黃散 四黃散 雙柏散成膿期：循經(jīng)切開(kāi)引流，八二丹藥線引流，金黃膏外敷。膿盡：生肌散 紅油膏,外治,甲狀腺炎分類,急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺

22、炎慢性淋巴性甲狀腺炎慢性纖維性甲狀腺炎,急性甲狀腺炎,化膿菌感染（金葡菌、鏈球菌等）起病急，突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、頸部疼痛并向耳枕部放射，局部紅腫熱痛，化膿后有波動(dòng)感。血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高。一般甲狀腺功能正常。早期適當(dāng)應(yīng)用抗生素治療,亞急性甲狀腺炎,原因尚不明，與病毒感染有關(guān)。也有人認(rèn)為與遺傳因素有關(guān)。多夏季發(fā)病多見(jiàn)于中年女性，起病前1~2周有上呼吸道感染史甲狀腺腫脹、質(zhì)硬、疼痛向頜下、耳后或頸部放射，吞咽困難。

23、伴發(fā)熱、惡寒、乏力、納呆等狀,早期甲狀腺功能亢進(jìn)，中期減退 病后1周內(nèi)因部分濾泡破壞可表現(xiàn)基礎(chǔ)代謝率略高，但甲狀腺攝碘率顯著降低。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉增快，血常規(guī)正常治療用糖皮質(zhì)激素。強(qiáng)的松10mg/次，3次/日，連用1周后每周遞減5mg/d，療程為1~2個(gè)月?？股刂委煙o(wú)效。禁忌手術(shù)。,亞急性甲狀腺炎,慢性甲狀腺炎,（橋本氏?。?0-50歲女性多見(jiàn)甲狀腺?gòu)浡?、?duì)稱性、無(wú)痛性腫大、質(zhì)較硬，表面光滑，多伴功能減退

24、基礎(chǔ)代謝率降低、吸碘功能下降抗甲狀腺抗體多陽(yáng)性診斷困難時(shí)，可行細(xì)針穿刺活檢確診,慢性纖維性甲狀腺炎,原因不明，可能與纖維化疾病有關(guān)。少見(jiàn)男女比例1：3，以30-60歲多見(jiàn)。起病緩慢，部分有疼痛，甲狀腺大小正?；蜉p、中度腫大，單側(cè)或雙側(cè)腫塊，堅(jiān)硬如石，常被誤診為甲狀腺癌，但局部淋巴結(jié)無(wú)腫大。引起周圍器官的壓迫癥狀。偶有甲減，掃描病灶部位多為冷結(jié)節(jié)。治療：可用腎上腺皮質(zhì)激素，但療效不肯定。有壓迫癥狀需手術(shù)切除。,第五節(jié) 石

25、癭,石癭是指頸前結(jié)喉部?jī)蓚?cè)結(jié)塊堅(jiān)硬如石，不可移動(dòng)的惡性腫瘤。相當(dāng)于西醫(yī)的甲狀腺癌特點(diǎn)甲狀腺單側(cè)或雙側(cè)腫塊，堅(jiān)硬如石，高低不平，不能隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。,病因病機(jī),情志內(nèi)傷，肝脾氣逆，痰濕內(nèi)生，氣滯則血瘀，瘀血與痰濕互結(jié)，上逆于頸部；也可由肉癭日久而成。,多見(jiàn)于40歲以上，女＞男，或有肉癭病史腫塊：生長(zhǎng)迅速，堅(jiān)硬如石，高低不平，活動(dòng)度差，界限不清。壓迫癥狀：聲音嘶啞等轉(zhuǎn)移癥狀：骨和肺輔助檢查：甲狀腺同位素掃描，多顯示涼結(jié)節(jié)

26、或冷結(jié)節(jié)。穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,診斷,診斷,病理分型乳頭狀癌：約占60％，多見(jiàn)于青年女性。癌腫較小，生長(zhǎng)緩慢；惡性度低。轉(zhuǎn)移多在頸部淋巴結(jié)。濾泡狀癌：約占20%，多見(jiàn)于中年人。腫塊較大，質(zhì)軟，界限不清，發(fā)展較慢；中等惡度。容易經(jīng)血液轉(zhuǎn)移到肺和骨。,,未分化癌：約占15%。多見(jiàn)于老年人。惡性度高，發(fā)展迅速，短期內(nèi)即可侵犯兩側(cè)的甲狀腺，并向周圍組織浸潤(rùn)而出現(xiàn)壓迫癥狀。早期發(fā)生淋巴及血行轉(zhuǎn)移。髓樣癌：分泌5－羥色胺和降鈣素。中度惡性可有腹瀉

27、、心悸、臉面潮紅、血鈣降低,內(nèi)治外治手術(shù)療法,辨證論治,內(nèi)治,痰瘀內(nèi)結(jié)證候：頸部腫塊短期內(nèi)增大較快，堅(jiān)硬如石，高低不平，活動(dòng)性差，但全身癥狀不明顯。舌暗紅，苔薄黃，脈弦。治法：解郁化痰 活血消堅(jiān)方藥：海藻玉壺湯加三棱、莪術(shù)、白花蛇舌草、山慈姑、蛇六谷等,內(nèi)治,瘀熱傷陰證候：晚期石癭，或潰破流血水，或頸部他處發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性結(jié)塊，形倦體瘦，或聲音嘶啞。舌紫暗，或見(jiàn)瘀斑，脈沉或澀。治法：和營(yíng)養(yǎng)陰方藥：通竅活血湯合養(yǎng)陰清肺湯加減,