體格檢查心臟

1、胸部體格檢查（心臟）,三原縣高渠鄉(xiāng)醫(yī)院內(nèi)科 劉超 2011. 6. 24,一、心臟的視診,1、胸廓 在某些先天性心臟病患者，由于兒童期就已經(jīng)患病，心臟明顯增大致心前區(qū)隆起。成人有大量心包積液

2、時可見心前區(qū)飽滿。嚴(yán)重胸廓畸形如：雞胸、脊柱嚴(yán)重變形等可影響胸廓外觀及心功能。2、心尖搏動 指的是心臟收縮時在左下前胸壁可見的局部搏動。正常人的心尖搏動一般位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1CM處，范圍2-2.5CM。但約有1\3的正常人看不見心尖搏動。 在病理情況下心尖搏動可有位置、范圍、強度、節(jié)律及頻率的變化，除心臟本身的病變外，胸廓甚至是腹部疾病都可影響到心尖搏動。如：左心室肥大、甲亢或發(fā)熱等情況下可使心尖搏動增強；

3、而心肌炎、大量心包積液、左側(cè)胸腔積液時心尖搏動可彌散并減弱或消失。3、大血管搏動 升主動脈擴張、主動脈瘤、肺動脈擴張時可在胸骨兩側(cè)第二肋間處（心底部）或其他相應(yīng)位置見到搏動。,二、心臟的觸診,觸診的方法：檢查者先用右手的全掌開始檢查，置于被檢者心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚際）或食指、中指、環(huán)指指腹并攏同時觸診，以確定心尖搏動的具體位置、強度和有無抬舉樣搏動。1、心尖搏動 當(dāng)視診看不到時可借助觸診檢查，除了了解搏動的位

4、置、范圍、頻率和強度外，尚可借助觸診心尖搏動來確定震顫、雜音出現(xiàn)的時間。2、震顫 指檢查者用右手掌尺側(cè)緣接觸被檢查者心前區(qū)胸壁時感到郗而快的震動感，猶如用手觸摸貓的喉部震顫類似，故稱“貓喘”為心臟器質(zhì)性病變特征。常見于某些先天性心血管病及狹窄型心瓣膜疾病。觸及震顫者多數(shù)也可聽到雜音，反之不成立。 3、心包摩擦感 是心包纖維素滲出至表面粗糙，心臟收縮時臟層與壁層摩擦產(chǎn)生的振動傳至胸壁所致，常在胸骨左緣第四肋間可觸及。,三、心臟叩

5、診,目的：確定心臟（包括所屬大血管）的大小、形態(tài)及其位置。1、叩診方法 以左手中指作為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診位置；當(dāng)受檢者取坐位是板指應(yīng)當(dāng)與肋間垂直，若為平臥位時應(yīng)與肋間平行；以右手中指借助腕關(guān)節(jié)的活動叩擊板指，以聽到聲音清濁來確定心濁音界。2、叩診順序 通常為先左界，再右界，自下而上，自外而內(nèi)。左界在心尖搏動點外2-3CM處開始，逐個肋間向上，直至第2肋間。右界先扣出肝上界，然后于其上一肋間由外而內(nèi)，逐一肋間向上扣，直至

6、第2肋間。。對各肋間扣得濁音界逐一作出標(biāo)記，并測量與胸骨正中線的垂直距離。,正常人心相對濁音界,注：均是距離胸骨正中線的距離,心濁音界改變及其臨床意義,1、心臟移位 如大量胸水或氣胸可使心界移向健側(cè)，胸膜增厚與肺不張可使心界向病側(cè)，大量腹水或腹腔巨大腫瘤可使橫膈抬高，心臟橫位，以致心界向左增大。2、心臟本身病變 包括房室增大與心包積液等。,1、左心室增大：心濁音界向左下增大，心腰加深，形似靴形。常見于主動脈瓣病變或高血壓性心臟病。

7、,2、左心房擴大合并肺動脈段擴大：左房顯著增大時，胸骨左緣第三肋間心濁音界增大，心腰消失。當(dāng)左房與肺動脈段增大時，胸骨左緣第2、3肋間心濁音界增大，心腰更為膨出，心界如梨，常見于二尖瓣狹窄。故又稱二尖瓣型心。,四、心臟的聽診,是心臟物理診斷中最重要的組成部分，也是較難掌握的方法。通過聽診可獲得心率、節(jié)律、心音變化和雜音等多種信息，心臟聽診非常有助于心血管疾病的診斷與鑒別診斷。,1、聽診區(qū)：傳統(tǒng)聽診區(qū)有五個，分別是：（1）、二尖瓣聽診區(qū)

8、 位于心尖搏動最強點，又稱心尖區(qū)。（2）、肺動脈瓣聽診區(qū) 在胸骨左緣第2肋間。（3）、主動脈瓣聽診區(qū)：位于胸骨右緣第二肋間。（4）、主動脈瓣第二聽診區(qū)（又稱Erb區(qū)） 位于胸骨左緣第3肋間。（5）三尖瓣聽診區(qū) 在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。（劍突下左右）,2、聽診順序,二尖瓣區(qū) 主動脈瓣區(qū) 主動脈瓣第2聽診區(qū)肺動脈瓣區(qū) 三尖瓣,3、聽診內(nèi)容,1、心率 每分鐘心跳次數(shù)。計數(shù)心率應(yīng)至少聽診一分鐘，尤其

9、在心率不整齊時，不能以計數(shù)周圍動脈搏動次數(shù)來代替心率。心率指靜息時心率。正常人在60-100次/分，大多數(shù)人在70-80次/分，女性稍快，老年人偏慢，3歲以下兒童多在100次/分以上。2、心律 指心臟跳動的節(jié)律，正常心跳節(jié)律是規(guī)整的，部分健康人尤其是兒童和青年由于呼吸有關(guān)的心律不齊，一般無臨床意義。聽診能發(fā)現(xiàn)心律失常最多的是期前收縮和心房顫動。3、心音 正常一次心搏的心音，由四個成分，依次為第一、二、三、四心音，臨床記錄中用S

10、1、S2、S3、S4表示。聽診時一般只能聽到S1、S2，部分兒童和青少年可有S3。通常聽不到S4，如果聽到多數(shù)屬于病理情況。,4、異常心音 （1）心音響度改變，如運動、情緒激動、發(fā)熱、貧血時心音可變響。而急性心梗、重癥心肌炎、心包積液等可使心音減弱，心臟外因素也可使心音減弱如：肥胖、肺氣腫、左側(cè)胸腔積液等。（2）心音分裂 正常情況下左室收縮略領(lǐng)先于右室，二尖瓣關(guān)閉略早于三尖瓣，舒張期主動脈瓣的關(guān)閉又較肺動脈瓣早，這種差別人耳一般不能分

11、辨，聽診時僅表現(xiàn)為第一心音和第二心音。當(dāng)時間差增大時，可出現(xiàn)聽診的心音分裂。（3）音質(zhì)改變 當(dāng)音質(zhì)相同且心率較快時，舒張期和收縮期時限接近時，心音聽診如鐘擺狀，成為鐘擺律，或胎心律。鑒于嚴(yán)重心肌病時。5、額外心音 第一心音和第二心音外心音稱額外心音。收縮期額外心音有收縮期噴射音、收縮中晚期喀喇音。舒張期有病理性第三心音、當(dāng)心率快時常與第一、第二心音組成奔馬律，提示心急受到嚴(yán)重?fù)p害。以及第四心音、二尖瓣開放拍擊音、心包叩擊音和醫(yī)源

12、性額外心音（人工瓣膜和安置起搏器后的額外心音）,6、心臟雜音 指在心音和額外心音之外在心臟收縮或者舒張時血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流（正常為層流）所致的室壁、瓣膜或血管壁振動所產(chǎn)生的異常聲音。根據(jù)雜音不同特征，對某些心臟病的診斷有重要意義。聽到一個雜音，往往要根據(jù)其出現(xiàn)的時間、起源的部位、傳導(dǎo)方向、性質(zhì)、強度及呼吸、體位的變化等判斷臨床意義。（1）收縮期雜音： 常見的心臟?。喝缍獍觋P(guān)閉不全出現(xiàn)雜音，部位：心尖部， 時間：收縮全期

13、 ， 傳導(dǎo)：左腋下 ，強度：柔和至響亮，響亮?xí)r常伴震顫， 音調(diào)：中到高， 性質(zhì)：吹風(fēng)樣， 影響因素：吸氣時雜音不增強。再如：主動脈瓣狹窄出現(xiàn)雜音，部位：胸骨右緣第二肋間， 時間：收縮中期， 傳導(dǎo)：頸部， 強度：有時可響亮并伴震顫，音調(diào)：中等 ， 性質(zhì)：噴射樣、響亮而粗糙 ， 影響因素：坐位上身前傾時明顯。,2、舒張期雜音： 舒張期雜音幾乎總提示為心臟病。最常見的有主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張早期遞減型雜音、二尖瓣狹窄的舒張中、晚期

14、隆隆樣雜音。具體如下：主動脈瓣關(guān)閉不全 雜音部位：胸骨左緣第2和第4肋間 時間：舒張早期，傳導(dǎo)：心尖 ， 音調(diào)：高 ， 性質(zhì)：吹風(fēng)樣， 影響因素：坐位上身前傾并呼氣后屏氣最清晰二尖瓣狹窄 雜音部位：心尖部，時間：舒張中、晚期，傳導(dǎo)：較局限，強度：1-4級，音調(diào)：低，性質(zhì)：隆隆樣，影響因素：左側(cè)臥位、呼氣末增強。,,參考資料：西醫(yī)診斷學(xué)、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能手冊、網(wǎng)絡(luò),由于時間倉促且水平有限，請大家給予指導(dǎo)意見！,,謝