心臟體格檢查血管檢查

1、心臟檢查（Cardiac Examination)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,血管檢查(examination of blood vessels),脈搏血壓血管雜音周圍血管征,心血管系統(tǒng),心動(dòng)脈毛細(xì)血管靜脈,,體循環(huán),肺循環(huán),主動(dòng)脈弓,體循環(huán)動(dòng)脈,體循環(huán)靜脈,有淺、深V之分 淺V 又稱皮下V, 不與A伴行 深V 與同名A伴行,上腔靜脈,收集上半身的靜脈血，包括：

2、頭頸上肢胸壁部分胸腔器官,頸內(nèi)V （靜脈角）頭臂V 上腔靜脈 右心房鎖骨下V,,,,,下腔靜脈,收集下半身的靜脈血,右心房 肝靜脈 腎上腺靜脈下腔靜脈 腎靜脈 生殖腺靜脈

3、 左右髂總靜脈髂內(nèi)靜脈 髂外靜脈,,,,,,,,,上肢的淺靜脈,頭靜脈 貴要靜脈肘正中靜脈,下肢的淺靜脈,大隱靜脈行程：起自足背靜脈弓內(nèi)側(cè) 內(nèi)踝前方 小腿內(nèi)側(cè) 股內(nèi)側(cè)、前方 股靜脈五條屬支：股內(nèi)側(cè)V、外側(cè)V、腹壁淺V、 旋髂淺V、陰部外V.小隱靜脈：起自足背靜脈弓外側(cè) 外踝后方 小腿后面

4、 膕靜脈,,,,,,,,主要用觸診方法，選擇橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。（一）脈率 與心率相同，正常成人為60~100次/分。心房顫動(dòng)或頻發(fā)期前收縮時(shí)，脈率可少于心率。,脈搏(pulse),,（二）脈律 可反映心臟的節(jié)律。正常人脈律規(guī)則，竇性心律不齊的脈律吸氣時(shí)增快，呼氣時(shí)減慢。房顫者脈律絕對(duì)不齊，脈搏強(qiáng)弱不等，脈率少于心率。期前收縮呈二聯(lián)律或三聯(lián)律時(shí)可形成二聯(lián)脈、三聯(lián)脈。二度房室傳導(dǎo)阻滯者可

5、出現(xiàn)脈搏脫漏，稱脫漏脈。,脈搏(pulse),,（三）緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài) 脈搏的緊張度與動(dòng)脈硬化的程度有關(guān)。 （四）強(qiáng)弱 與心搏出量、脈壓和外周血管阻力相關(guān)。 （五）脈波 通過(guò)仔細(xì)觸診可發(fā)現(xiàn)各種脈波異常的脈搏。也可運(yùn)用無(wú)創(chuàng)性脈搏示波描記。,脈搏(pulse),,1.正常脈波 由升支、波峰和降支三部分構(gòu)成。 在明顯主動(dòng)脈硬化者降支上的重搏波不明顯。,脈搏(pulse),,2.水沖脈（w

6、ater hammer pulse) 脈搏驟起驟落,如潮水漲落。是由于周圍血管擴(kuò)張或分流、返流，引起脈壓增大所致。前者見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、腳氣病等，后者見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺等。,脈搏(pulse),,3.遲脈 脈波升支上升緩慢，波幅低，波頂平寬，降支也慢。為脈壓減小所致 主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、心肌梗死、縮窄性心包炎、嚴(yán)重心力衰竭等。,脈搏(pulse),,4.重搏脈 指

7、重搏波增大，一次心搏引起的脈波似兩次。 見(jiàn)于肥厚型梗阻性心肌病、長(zhǎng)期發(fā)熱使外周血管緊張度降低患者，也見(jiàn)于心臟壓塞、嚴(yán)重心力衰竭、低血容量休克等。,脈搏(pulse),,5.交替脈(pulsus alternans) 為節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替的脈搏。一般認(rèn)為是左室收縮力強(qiáng)弱交替所致，是左室心力衰竭的重要體征之一。 常見(jiàn)于高血壓性心臟病、急性心肌梗死、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。,脈搏(pulse),,6.奇脈(paradoxical

8、 pulse) （庫(kù)斯毛爾脈、吸停脈） 指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，為左室搏血量減少所致。 見(jiàn)于心臟壓塞或縮窄性心包炎。 正常人脈搏強(qiáng)弱不受呼吸影響。 收縮壓吸氣時(shí)較呼氣時(shí)低 10mmHg以上,脈搏(pulse),,7.無(wú)脈 指脈搏消失 見(jiàn)于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動(dòng)脈炎。,脈搏(pulse),,通常指動(dòng)脈血壓或體循環(huán)血壓，是重要的生命體征。,血壓(blood pressure),,動(dòng)脈血壓的形成,①

9、血容量：心血管系統(tǒng)內(nèi)有足夠的血液充盈 　　 ②泵功能：心室射血 心室肌收縮時(shí)所釋放的能量一部分用于推動(dòng)血液流動(dòng)的動(dòng)能一部分形成對(duì)血管壁的側(cè)壓，是勢(shì)能。 ③外周阻力 體循環(huán)中毛細(xì)血管前阻力血管部分血壓降落的幅度最大。,(1)心搏量：每搏輸出量↑→心縮期射入A血量↑→管壁側(cè)壓力↑ 主要使收縮壓升高 (2)心率：心率↑，舒張期短，舒張壓↑，脈壓↓心率↑ ↑，心輸出量↓，動(dòng)脈血壓↓,

10、影響動(dòng)脈血壓的因素,,(3)外周阻力：外周阻力↑→心舒期A血量↑ → 舒張壓明顯↑ ，收縮壓增高不明顯。 舒張壓高低反應(yīng)外周阻力的大小 (4)動(dòng)脈壁的彈性： 老年動(dòng)脈壁的彈性↓ → 收縮壓↑，舒張壓↓，脈壓↑(5)循環(huán)血量/血管系統(tǒng)容環(huán)血量↓→Bp↓（顯著） 如：過(guò)敏休克→血量的比例失調(diào) 大失血 →循管容積↑→回心血量↓→Bp↓,增厚的內(nèi)膜,管腔,

11、脂質(zhì)沉積,粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈,動(dòng)脈壁的狀態(tài),正常人動(dòng)脈壁光滑柔軟，并有一定彈性 動(dòng)脈硬化早期可能觸知?jiǎng)用}壁彈性消失呈索條狀，嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈壁有鈣質(zhì)沉著，動(dòng)脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。,血 壓 (blood pressure，BP),測(cè)量方法： 1）直接測(cè)量方法，即將特制導(dǎo)管經(jīng)穿刺周圍 動(dòng)脈，送入主動(dòng)脈，導(dǎo)管末端經(jīng)換能器外 接床邊監(jiān)護(hù)儀，自動(dòng)顯示血壓數(shù)值。

12、 2）間接測(cè)量法，即目前廣泛采用的袖帶加壓 法，此法采用血壓計(jì)測(cè)量。血壓計(jì)有汞柱 式、彈簧式和電子血壓計(jì)，以汞柱式最為 常用。,具體: 1) 病人休息5----10min，被測(cè)的上肢 (一般 為右上肢)肘部應(yīng)與心臟同一 水平，上臂伸直并輕度外展。袖帶

13、 氣囊部分對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，縛于上臂， 袖帶下緣應(yīng)距肘彎?rùn)M紋上2----3cm。,血壓測(cè)量方法,2) 檢查者先觸知肘窩處肱動(dòng)脈搏動(dòng)，再 將聽(tīng)診器胸件置于肱動(dòng)脈上，輕壓聽(tīng) 診器胸件與皮膚密接，不可壓得太重 不得與袖帶接觸，不可塞在袖帶下。,血壓測(cè)量方法,,3）向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽(tīng)診，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再將 汞柱升高20一30 mm Hg后，開(kāi)

14、始緩慢放氣。按Korotkoff法分為5期： 第1期：聽(tīng)到第一次聲響時(shí)的汞柱值為收縮壓 第2期：隨著汞柱下降，聲音逐漸加強(qiáng) 第3期：繼而出現(xiàn)吹風(fēng)樣雜音 第4期：然后聲音突然變小而低沉 第5期：最終聲音消失為舒張壓。收縮壓與舒張壓之差為脈壓(pulse pressure)。,血壓測(cè)量方法,成人血壓水平定義和分類(WHO/ISH)類別

15、 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)理想血壓 <120 <80正常血壓 <130 <85正常高值 130-139 85-891級(jí)高血壓(輕度) 140-159 90-99 亞組:臨界高血壓 1

16、40-149 90-942級(jí)高血壓(中度) 160-179 100-1093級(jí)高血壓(重度) ≥180　　　　 　≥110單純收縮期高血壓　 　≥140　　　　 　<90 亞組:臨界收縮期高血壓 140-149 <90注：收縮壓與舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí),按較高級(jí)別分類,,,,1.高血壓(hypertension): 至少

17、3次非同日測(cè)量，SBP ≥140mmHg 和（或） DBP ≥90mmHg 生理因素，高血壓病,繼發(fā)性高血壓 2.低血壓(hypotension): <90/60mmHg.,3.兩上肢血壓不對(duì)稱: 正常差5-10mmHg，異常見(jiàn)大A炎或先天性A畸形 4.上下肢血壓差異常: 正常下肢高20-40mmHg，異常見(jiàn)于主A病變 胸腹

18、主動(dòng)脈型大動(dòng)脈炎 5.脈壓增大或減少: >40mmHg，主A瓣關(guān)閉不全，動(dòng)脈硬化。 <30mmHg，主A瓣狹窄，心包積液，嚴(yán)重心衰,①袖帶麥克風(fēng)感知柯氏音法 ②振蕩法 目前推薦上限參考標(biāo)準(zhǔn)： 24h平均血壓<130/80mmHg, 白晝(6am-10pm)平均血壓<135/85mmHg 夜間(10pm-6am)平均血壓<1

19、25/75mmHg 夜間血壓均值一般較白天均值低10-20%。正常血壓波動(dòng)曲線如長(zhǎng)柄勺，夜間2-3時(shí)處于低谷，凌晨迅速上升，上午6-8時(shí)和下午4-6時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)高峰。,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ambulatory blood pressure monitoring, ABPM),,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)意義,診斷“白大衣”高血壓了解血壓晝夜節(jié)律，識(shí)別嚴(yán)重高血壓預(yù)報(bào)靶器官損害 中風(fēng)

20、 左心室肥厚 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚 腎損害選擇及評(píng)價(jià)抗高血壓藥物療效,1、血管雜音： 靜脈雜音：頸靜脈營(yíng)營(yíng)音，腹壁靜脈 曲張 動(dòng)脈雜音：周圍動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、冠狀 動(dòng)脈,血管雜音及周圍血管征,,2、周圍血管征： 脈壓增大,主A瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán) 重貧血

21、槍擊音(pistol shot sound)： 股A或肱A Duroziez(杜氏)雙重雜音：股A 毛細(xì)血管搏動(dòng)征(capillary pulsation) 水沖脈,（一）脈壓差增大所至的血管體征，表現(xiàn)： 1、毛細(xì)血管搏動(dòng)征(capillary pulsation)： 用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓 病人口唇粘膜，使局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮和舒張

22、時(shí)， 則發(fā)白的局部邊緣出現(xiàn)規(guī)則的紅白交替 現(xiàn)象。 2、水沖脈(water hammer pulse)： 將病人前臂抬高過(guò)頭，檢查者用手緊握其 手腕 掌面，脈搏驟起驟落。有如潮水沖涌 稱為水沖脈，又稱Corrigan脈。,脈壓差增大所至的血管體征,3、射槍音(pistol shot): 指在四肢動(dòng)脈處聽(tīng)到的一種短促的如同射 槍時(shí)的聲音。4、

23、Duroziez雙重雜音： 將聽(tīng)診器體件置于股動(dòng)脈上，稍加壓力即可聽(tīng)到收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)雜音臨床意義：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、 甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等,脈壓差增大所至的血管體征,1、奇脈(paradoxical pulse)： 平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象 用血壓計(jì)將壓力穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之 聽(tīng)診，吸氣時(shí)聲音明顯減弱，且伴有血

24、 壓較呼氣時(shí)降低10mmHg以上。,脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征,(二) 脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征：,2、 脈搏消失 (pulseless) 又稱無(wú)脈癥.　 見(jiàn)于：①嚴(yán)重休克②多發(fā)性大動(dòng)脈炎 3、 交替脈 (pulsus alternans) 　指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏 。 　 一般認(rèn)為系左室收縮力強(qiáng)弱交替所　 　致，

25、見(jiàn)于：左室衰竭。,脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征,4、脈搏短絀(pulse deficit)： 指脈率少于心率，見(jiàn)于心房顫動(dòng)、頻 發(fā)室早5、 脫落脈(dropped puLse): Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),心房的激動(dòng)不能下傳 心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應(yīng) 脫落 脈律也不規(guī)則，它與短絀脈有根本區(qū)別,

26、脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征,向心性肥厚的心肌,心,腦,腎,血管,TCDCT、MRI,尿常規(guī)、BUN、Cr、尿蛋白、GFR,血脂、血糖；血管造影,眼睛,靶器官受累,高血壓—晚期,高血壓引起的并發(fā)癥,,,,,,,,,,,,,高血壓,心房顫動(dòng),主動(dòng)脈夾層,癡呆,慢性腎功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血壓腦病,冠心病,腦出血,缺血性腦卒中,子癇,夾層動(dòng)脈瘤(AD),因主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷在壁內(nèi)引起的血液凝固稱壁間血腫(inte

27、rmural hematoma)，而主動(dòng)脈夾層分離(aortic dissection)是指在主動(dòng)脈腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)裂口，在中層壁間形成有活動(dòng)的血液假腔。因夾層分離假腔擴(kuò)大膨出，稱夾層動(dòng)脈瘤。,,彈力層,內(nèi)膜層,病因,(一) 高血壓 (二) 遺傳性結(jié)締組織紊亂和馬凡綜合征 (三) 主動(dòng)脈狹窄與主動(dòng)脈縮窄 (四) 醫(yī)源性損傷與夾層分離 (五) 妊娠 (六) 其他少見(jiàn)的合并因素,分型,,DeBakey

28、 分型： I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主動(dòng)脈）Stanford 分型： A型（I、II型）、B型（III型）Kirklin 分型： 近端 遠(yuǎn)端 Cooley 分型：A、B、C、D,分型,Classification of Aneurysm (Cooley),Type A Type B Type C Type D,臨床表現(xiàn),

29、疼痛高血壓心血管癥狀神經(jīng)癥狀壓迫癥狀,疼痛部位,聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等,其它罕見(jiàn)的臨床表現(xiàn),外周脈搏,相應(yīng)部位的脈搏減弱或消失提示該動(dòng)脈受阻 無(wú)名動(dòng)脈或右鎖骨下動(dòng)脈阻塞表現(xiàn)為右上肢脈搏減弱 左鎖骨下動(dòng)脈受阻左上肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 股動(dòng)脈或髖動(dòng)脈受阻單側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 阻塞部位在髂動(dòng)脈分叉以上時(shí)雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 入院后觸摸四肢大動(dòng)脈脈搏并詳細(xì)記錄。,高度風(fēng)險(xiǎn)的體征,脈搏

30、短絀。四肢收縮壓差大于20mmHg。局部神經(jīng)病變體征。主動(dòng)脈反流性雜音。,造成猝死的常見(jiàn)原因,心包填塞冠狀動(dòng)脈壓閉/撕裂導(dǎo)致的急性心梗夾層破裂肝腎功能衰竭腸壞死/腹膜炎,胸片,少數(shù)病例可以在胸片上見(jiàn)到縱膈增寬或主動(dòng)脈增寬,主動(dòng)脈造影,突出優(yōu)點(diǎn) 是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法 ,早期報(bào)道其敏感性和特異性為 88%和95%缺點(diǎn) 屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險(xiǎn)性 ,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí) ,已少用于急診,CT、M