發(fā)熱鑒別診斷張黎明

1、臨床鑒別診斷學發(fā)熱原因待查,張 黎 明首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所呼 吸 與 危 重 癥 醫(yī) 學 科,發(fā) 熱,發(fā)熱概念：口溫>37.3℃，肛溫> 37.6℃ 或一日體溫變動超過1.2 ℃發(fā)熱程度 低熱：37.3～38ºC 中熱：38.1 ～39ºC 高熱：39.1 ～41ºC 超高熱：

2、> 41ºC,熱型與疾病,稽留熱：39-40 ℃，波動 ＜ 1℃/24h 肺炎、傷寒等弛張熱：波動＞2℃/24h,不能降至正常 敗血癥等嚴重感染間歇熱：體溫驟然升達高峰，持續(xù)數小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數天。瘧疾等波狀熱：發(fā)熱逐漸升至39 ℃或以上，數天后逐漸降至正常，持續(xù)數天后又逐漸升高，如此反復。布魯菌病回歸熱：高熱數日，自行消退，再次發(fā)熱?；貧w熱不規(guī)

3、則熱：結核病、風濕熱,熱度與熱程,急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內者絕大多數為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數,長期低熱（慢性微熱）,概念：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上分類——感染性疾病：結核、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等——非感染性疾?。杭卓?、結締組織疾病、變態(tài)反應疾病——功能性微熱：月經前低熱、妊娠期低熱、夏季微

4、熱、神經功能性微熱、感染后低熱等,熱度與熱程,原因不明發(fā)熱（Fever of Unknown Origin，FUO）： 時間≥3周，>38.3℃，經過完整的病史詢問、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查后仍不能確診者。,FUO 病 因,感 染腫瘤性疾病結締組織病最終診斷不明者,,> 80%,,,5%～10%,發(fā)熱患者標準診斷流程,,常見發(fā)熱疾病的總體分類,其中以感染、腫瘤、結締組織病最常見,美國FUO最常見的疾病分類,F

5、OU診斷策略,注：PDCs：potential diagnostic clues（有潛在診斷價值的線索）,確定FOU診斷初期病史、體檢、實驗室及影像學檢查結果,發(fā)熱鑒別應把握的總體要點,即使疑難病人，非特征性表現的常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的非特征表現 心內膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛 膽道感染——黃疸、墨菲征 粟粒性結核——結素試驗等注意發(fā)現“定位”線索，對可疑診斷作初步分

6、類 無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應考慮結核、腫瘤或結締組織病等可能,采集病史注意事項,發(fā)病情況：起病時間、季節(jié)、緩急、誘因發(fā)熱程度及熱型，有無畏寒、寒戰(zhàn)及盜汗各系統伴隨癥狀：常見的如呼吸系統的咳嗽、咳痰、咯血，消化系統的惡心、嘔吐、腹痛，泌尿系統的尿頻、尿急、尿痛，關節(jié)及肌肉的疼痛，皮疹情況等全身情況：如食欲、

7、體重、大小便等診療情況：曾用藥及效果既往史：如有無結核病、腫瘤史，過去手術史個人史：要注意有無疫區(qū)逗留史、寵物飼養(yǎng)史（如鸚鵡熱、貓抓熱等），用藥史（藥物損害），性病史等,體格檢查注意事項,積極尋找有潛在診斷價值的線索（PDCs）異常體征中有60%為PDCs，其中有一半體征是在再次體檢時發(fā)現的，主要原因是初診時漏掉了有意義的體征或在疾病發(fā)展過程中出現了新的體征，因此強調反復細致的體格檢查注意不同部位血壓、大動脈雜音、顳動脈檢查、

8、肛門直腸指診等局限性淋巴結腫大、疼痛常提示局部急性炎癥病變，局部淋巴結腫大且質地較硬應警惕淋巴肉瘤或腫瘤轉移灶，也可見于淋巴結結核等，全身性淋巴結腫大見于全身性感染及各種惡性腫瘤如淋巴瘤等,體格檢查注意事項,輕度甲狀腺：提示甲狀腺炎顳動脈觸痛、增厚及小結節(jié)形成：提示顳動脈炎（巨細胞性動脈炎）發(fā)熱伴新出現的心臟雜音：提示感染性心內膜炎；心臟雜音隨體位變化，提示心房粘液瘤陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴高調雞鳴樣吼聲：提示百日咳酒醉貌和皮膚搔抓

9、樣出血疹：提示流行性出血熱無欲貌：提示傷寒；無痛性腹瀉、腹直肌痙攣和無糞臭的米泔水樣大便提示霍亂劇烈的腓腸肌疼痛：提示鉤端螺旋體病；靜脈插管：提示敗血癥,常用檢查—CRP,屬于炎癥急性期蛋白，能和肺炎球菌的C多糖起反應，所以稱C反應蛋白炎癥→巨噬細胞、脂肪細胞釋放IL6→肝臟合成CRP。有助于補體結合、調理吞噬作用在炎癥刺激時血中濃度增高，非特異性，是組織破壞的指標在急性炎癥發(fā)生6h升高，48h達峰和ESR意義類似，但不受

10、貧血、紅細胞增多、充血性心力衰竭、高球蛋白等病的影響正常＜10 mg/L，可隨年老輕度升高,CRP增高的臨床意義,10–40 mg/L ：晚期妊娠、輕微炎癥、肥胖、藥物、劇烈活動、雌激素替代、病毒感染、某些腫瘤（如結腸癌）、透析40–200 mg/L ：活動炎癥、細菌感染>200 mg/L ：嚴重細菌感染和燒傷 近來研究提示：基線增高可增加糖尿病、高血壓、心血管疾病發(fā)病Hs- CRP：用于評價心血管疾病風險,常用檢查—P

11、CT,甲狀腺C細胞產生的降鈣素的前體通常不釋放入血，和嚴重感染相關的全身反應有關血中半衰期25~30h薈萃分析發(fā)現PCT對菌血癥診斷的敏感性及特異性為76%和70%對于急診成年病人的細菌感染的診斷意義，PCT不如CRP，但對提示感染嚴重程度有效,PCT與抗生素應用,PCT數值 數值意義 抗生素使用（µg/L）≤0.1 不存在細菌感染

12、 禁用0.1～0.25 不太可能是細菌感染 建議不用0.25～0.5 可能有細菌感染 建議使用≥ 0.5 提示細菌感染 強烈推薦使用0.5～2.0 可疑敗血癥 2.0～10.0 提示敗血癥＞10.0 嚴重敗血癥,G試驗,1、3-β-D葡聚糖是除接合菌屬（主要是

13、毛霉、蟲霉）外所有真菌（包括念珠菌屬、曲霉菌屬、鐮孢菌屬、酵母菌、毛孢子菌屬、支頂孢屬等）細胞壁的特有成份，其中隱球菌細胞壁中的含量少，不易檢出。其他微生物和動物、人類細胞均缺乏1、3-β-D葡聚糖人體吞噬細胞吞噬真菌后， 能持續(xù)釋放該物質，使血液及體液中含量增高（淺部真菌感染無類似現象）。,G試驗,目前認為在機體的體液中檢測到1、3-β-D葡聚糖是診斷深部真菌感染的有效依據。國內采用Fungitec-G法（中華鱟實驗）檢測，簡稱

14、G實驗。G試驗尤其能很好地將念珠菌的定植與感染區(qū)分開。 適用于除隱球菌和接合菌（毛霉菌）外的所有深部真菌感染的早期診斷，尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能確定菌種。,半乳甘露聚糖 -GM試驗,β（1、5）呋喃半乳糖殘基是曲霉菌特有的細胞壁多糖成分。菌絲生長時，半乳甘露聚糖從菌絲頂端釋放，是最早釋放的抗原?？捎糜谇忠u性曲霉菌感染的早期診斷。GM釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度。連續(xù)檢測GM可作為治療療效的監(jiān)測。,隱球菌病乳膠凝集試驗,乳

15、膠凝集試驗檢測新型隱球菌莢膜多糖抗原是一種簡便、快速、有效的診斷隱球菌感染的實方法以乳膠顆粒為載體，表面連接有抗新型隱球菌抗體，形成致敏乳膠懸液。如標本(血清、胸腔積液、支氣管肺泡灌洗液、腦脊液)中含有一定量的隱球菌莢膜多糖抗原，則可產生肉眼可見的凝集反應顆粒。敏感性和特異性還有待驗證，但它對早期診斷隱球菌病提供有益的線索 。,淋巴細胞亞群,CD4計數：反應患者免疫狀況小于200時：PCP、CMV、EBV常見艾滋病、服用激素及免

16、疫抑制劑、腫瘤放化療,TB-ELISpot,這是以酶聯免疫法檢測結核桿菌特異抗原對(患者)的T淋巴細胞釋放γ-干擾素的反應。可發(fā)現潛在的結核感染。陰性對結核的排除價值更大既往感染可以低度升高抗酸桿菌陽性，TB-SPOT陰性，應警惕非結核分枝桿菌,PET-CT,18F-FDG既聚集于惡性組織，又聚集于感染、炎癥、自身免疫、肉芽腫性病變部位可用于腫瘤、感染及自身免疫疾病診斷,PET-CT,感染性疾?。嚎纱_定感染的部位是在腹部、胸部、

17、軟組織、還是在骨髓非感染性炎性疾?。?對大血管的血管炎的診斷有重要價值，并對炎癥性腸病、結節(jié)病、無痛性亞急性甲狀腺炎等的診斷有幫助腫瘤：對腫瘤引起的FUO的診斷意義更大，可輔助診斷何杰金氏病及進展期的非何杰金氏淋巴瘤、結直腸癌及肉瘤,PET-CT,對FUO的診斷可能更具幫助，可同時對病變正確定位及協助定性對持續(xù)發(fā)熱的患者的診斷價值高于間斷發(fā)熱者對ESR及CRP正常者常無診斷意義可作為FUO診斷的二線手段對25%～69%的FU

18、O患者的最后診斷有幫助,磁共振,顯著提高系統性血管炎的檢出率，有助于FUO的診斷懷疑血管炎時磁共振主要檢查主動脈弓及近段頸動脈巨細胞性動脈炎（主要是顳動脈炎）是老年FUO的重要原因，可高達12%。尚應包括顳動脈、頸動脈及鎖骨下動脈多普勒檢查，必要時需作顳動脈活檢,放射性核素檢查,99mTc標記的白細胞核素掃描檢查可顯示體內感染及炎癥部位，有助于FUO的診斷,其他針對性檢查,腹部CT可發(fā)現腹腔膿腫、腫瘤及淋巴結增生性疾病懷疑炎癥性腸

19、病時應作消化內鏡檢查不管有無腹部病變特征，腹腔鏡檢查的陽性率可達20%淺表淋巴結腫大時淋巴結活檢有助于淋巴結增生性疾病的診斷有皮膚或肌電圖異常的部位可進行皮膚或肌肉活檢，有助于皮肌炎等疾病的診斷轉氨酶或堿性磷酸酶升高的患者可進行肝臟穿刺活檢,結締組織疾病發(fā)熱原因,結締組織病本身表現 往往是病情加重、疾病處于活動的征象接受激素或( 和) 免疫抑制劑治療， 細胞免疫低下，并發(fā)感染： PCP、CMV、EBV、TB少數可能合

20、并其它疾病而引起發(fā)熱 抗TNF抗體治療后TB(病例),常見引起發(fā)熱的結締組織疾病,SLE 成人型St ill 病多發(fā)性肌炎、皮肌炎系統性血管炎干燥綜合征類風濕關節(jié)炎,2024/3/11,不明原因長期發(fā)熱-FOU,33,臨床診斷注意事項,詳細詢問病史：關節(jié)肌肉疼痛、晨僵現象、雷諾現象、皮疹、口腔潰瘍、脫發(fā)等體格檢查： 皮疹、皮膚紅斑、皮下結節(jié)、淋巴結腫大、關節(jié)紅腫、肝脾增大、胸腔或腹腔積液等實驗室檢查

21、 有無貧血、白細胞和血小板減少 尿蛋白或顯微鏡血尿 血漿Ig含量、蛋白電泳、血沉等 免疫學指標, 如ANA、ANCA、補體 含量等,多發(fā)肌炎和皮肌炎,發(fā)熱常是首發(fā)癥狀，且多呈持續(xù)性高熱有時伴有肌痛和肌無力：但多誤認是由于發(fā)熱所致，沒有引起重視肌酶譜檢測和肌電圖儉查異常，有助于炎性肌病的診斷肌肉活檢有助于診斷：腓腸肌活檢 （病例）,系統性血管炎,大動脈炎：初期常有發(fā)熱，伴有

22、因相關的血管炎癥而引起的血流障礙的癥狀和體征。例如，大動脈炎患者的病變部位的動脈搏動減弱和呈現血管性雜音（201病例）顳動脈炎：多鑒于老年人，伴有顳部疼痛，咀嚼使顳部痛加重的特點ANCA相關性血管炎：韋格納肉芽腫 MPA、CSS,成人型Still病,常常以發(fā)熱為其主要臨床表現多伴有外周血中白細胞增多可有皮疹、關節(jié)炎等征象抗菌治療無效激素有效 （病例，抗IL6單抗）,引起FUO常見惡性腫瘤,淋巴瘤：Hodgki

23、n病、非Hodgkin病白血病原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細胞癌甲狀腺轉移癌 嗜鉻細胞瘤（罕見引起FUO的惡性腫瘤） 心房粘液瘤和胃、小腸平滑肌瘤（良性腫瘤）,常見發(fā)熱性血液病,溶血性貧血惡性組織細胞增生癥(惡組)反應性噬血細胞綜合征淋巴瘤急性非淋巴細胞白血病M7 型嗜酸粒細胞增多癥血液病治療相關性發(fā)熱 惡性血液病化療，特別是中樞神經系統白血病防治,可引起化療刺激性血管炎和腦脊膜炎,進而發(fā)熱；輸血及血液制

24、品、生物制品的應用,可因熱源而致免疫性發(fā)熱,內分泌疾病,下丘腦綜合征甲狀腺疾?。杭卓?、亞甲炎等腎上腺疾?。撼Ｓ邪l(fā)熱癥狀者為嗜鉻細胞瘤痛風性關節(jié)炎更年期癥侯群婦女于妊娠前3 個月基礎體溫可升高，可持續(xù)出現低熱,藥物熱,一般于用藥后7～10d出現，短者僅48～72h起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋熱型無特殊可伴有藥物疹、關節(jié)肌肉疼痛等表現病程后期外周血嗜酸粒細胞可輕到中度增多一般停藥后24～72h熱退，但退熱時間與藥物代謝和