診斷學(xué)發(fā)熱

1、1,發(fā) 熱(Fever),2,定 義,正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。 當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱為發(fā)熱。,3,正常體溫與生理變異,正常人一般為 36～37℃ 左右 ——腋下溫度36～37℃ ——口腔溫度36.3～37.2℃ ——肛測(cè)溫度36.5～37.7℃

2、24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍一般 < 1℃，下午、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期體溫可稍升高老年人稍低于年輕人,4,正常人的體溫由大腦皮層和下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞所控制，并通過(guò)神經(jīng)，體液因素的調(diào)節(jié)，使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程保持動(dòng)態(tài)平衡。,調(diào)定點(diǎn),基礎(chǔ)新陳代謝肌肉活動(dòng)(寒戰(zhàn))甲狀腺素和腎上腺素特殊動(dòng)力學(xué)作用,輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流蒸發(fā)(分泌汗液),產(chǎn)熱,散熱,5,發(fā) 生 機(jī) 制,1、致熱源性 (多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起),外源性致熱源,,內(nèi)源

3、性致熱源,,體溫調(diào)節(jié)中樞,微生物病原體炎癥滲出物無(wú)菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物,白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素,通過(guò)血腦 屏障,,,通過(guò)激活 白細(xì)胞,(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞),產(chǎn)熱>散熱,,發(fā)熱,體溫調(diào)定點(diǎn)閾值升高,6,2、非致熱源性發(fā)熱,體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過(guò)多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾病：廣泛性皮膚病、心力衰竭等,7,病因與臨床分類,1. 感染性發(fā)熱*

4、各種病原微生物如病毒、細(xì)菌、支原體、 立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等,8,2. 非感染性發(fā)熱無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收： ——機(jī)械性物理性或化學(xué)性損害：大手術(shù)后組織損傷，內(nèi)出血，燒傷等 ——血管栓塞或血栓形成導(dǎo)致心肌，肺， 脾，內(nèi)臟梗死或肢體壞死 ——組織壞死細(xì)胞破壞，如癌，白血病，溶血反應(yīng)等抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、大量

5、失水時(shí)散熱過(guò)少皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、魚鱗病、慢性心功能不全體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到嚴(yán)重?fù)p害、中暑、腦出血、重度安眠藥中毒等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。,9,臨 床 表 現(xiàn),1. 發(fā)熱的分度,low fever 37.3~38℃middle fever 38.1~39℃high fever 39.1~41℃excessively high

6、temperature (hyperpyrexia) above 41℃,10,fervescence persistent defervescence

7、 set point period period period 39℃ 38

8、℃ T 37℃ time,,,,,,,,,,,,,,,,,,2.發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn),11,（1）體溫上升期 ——之前常有肌肉酸痛、疲乏無(wú)力、四肢末梢發(fā)涼、皮膚蒼白、畏寒或 寒戰(zhàn)等現(xiàn)象。驟升型：體溫幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39~40℃或以上，

9、常伴有寒戰(zhàn)。常見于急性感染性疾病，如大葉性肺炎、瘧疾、敗血癥、流行性感冒等；亦可見于變態(tài)反應(yīng)和過(guò)敏性疾病，如風(fēng)濕熱、輸液或藥物過(guò)敏反應(yīng)等。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，常見于結(jié)核、傷寒等。,12,（2）高熱期 ——體溫上升達(dá)高峰后保持一定時(shí)間，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短因病因不同而又差異。產(chǎn)熱和散熱在較高水平保持相對(duì)平衡。 瘧疾：數(shù)小時(shí)

10、 大葉性肺炎、流行性感冒：數(shù)天 傷寒：數(shù)周,,13,（3）體溫下降期 ——由于病因消除，致熱源的 作用逐漸減弱或消失，體溫調(diào)定點(diǎn)降至正常，散熱大于產(chǎn)熱，體溫逐漸正常。此期出汗多，皮膚潮濕。 驟降：體溫幾小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，常伴有大汗淋漓。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎、輸血后反應(yīng)等。

11、 漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如風(fēng)濕熱、傷寒等。,14,熱型及臨床意義,發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。,,15,1.稽留熱（continued fever),體溫恒定地維持在39~40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。常

12、見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。,16,,,17,2、馳張熱（remittent fever),,體溫常在39℃以上 波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)2℃ 常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化 膿性炎癥等。,18,,,19,3、間歇熱(intermittent fever),體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平；無(wú)熱期（間歇期）可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。,20,,,

13、21,4、波狀熱(undulant fever),體溫漸升至39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布魯桿菌病。,22,,,23,5、回歸熱(recurrent fever),體溫急驟上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律交替一次。常見于回歸熱、霍奇金病等。,24,,,25,6、不規(guī)則熱(irregular fever),發(fā)熱的體溫曲線無(wú)

14、一定規(guī)律。常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、滲出性胸膜炎、支氣管肺炎等。,26,,,27,?必 須 注 意 以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱 由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染。 因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型。 個(gè)體反應(yīng)性的不同。如老年人肺炎時(shí)可僅有低熱 或無(wú)發(fā)熱。,28,伴 隨 癥 狀,寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾??；藥物熱、輸液或輸血反應(yīng)等。

15、淋巴結(jié)腫大：常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。,29,肝脾腫大：常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等?；杳裕合劝l(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。,30,皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹 傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。,31,面容改變：表情淡漠見于傷

16、寒、醉酒樣面容見于流行性出血熱，結(jié)膜充血見于麻疹及斑疹傷寒；口唇單純皰疹多出現(xiàn)于急性發(fā)熱性疾病，如大葉性肺炎、流行性感冒、流行性腦脊髓膜炎。關(guān)節(jié)腫痛：常見于局部炎癥、痛風(fēng)、敗血癥、風(fēng)濕熱、猩紅熱等。皮膚粘膜出血：可見于流行性出血熱、病毒性肝炎、斑疹傷寒、敗血癥、急性白血病等。,32,問(wèn) 診 要 點(diǎn),起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因；有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；多系統(tǒng)癥狀詢問(wèn)，是否