急腹癥診斷與鑒別診斷

1、急腹癥的診斷與鑒別診斷,,大綱要求,目的1．了解急性腹痛的機(jī)制。2．熟悉急腹癥的病史特點(diǎn)、體檢方法。3．熟悉急腹癥的輔助檢查。4．掌握急腹癥的診斷和鑒別診斷。授課內(nèi)容1．急腹癥的病史、體檢。2．急腹癥的輔助檢查、診斷和鑒別診斷。3．急性腹痛的臨床分析。,急腹癥的概念,一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)、需要早期診斷和及時(shí)治療的腹部疾病起病急、發(fā)展快、變化多、病情重、病因復(fù)雜是其特點(diǎn)。臨床實(shí)際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、誤治,急腹

2、癥的分類,腹痛的發(fā)生機(jī)理,腹痛是臨床上最常見的癥狀之一，是機(jī)體器質(zhì)性病變或功能性紊亂的信號，也是使病人就醫(yī)的警鐘和臨床診斷的重要線索。已知來自腹腔的生理或病理刺激通過交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和腹膜壁層的脊神經(jīng)三條途徑傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。腹痛有內(nèi)臟性痛、放射性痛和軀體性痛三種。,1.內(nèi)臟性痛是由于內(nèi)臟的痛覺神經(jīng)末稍受到了刺激所致。特點(diǎn)有：(1)呈持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性絞痛(2)痛覺深位而廣泛，定位不明確(3)不伴有皮膚感覺過敏或腹肌緊張(

3、4)內(nèi)臟性痛多伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神 經(jīng)興奮的癥狀。臨床上多見于早期急性闌尾炎，內(nèi)臟動(dòng)力功能失常，如胃腸道、膽道、輸尿管痙攣或梗阻、消化道潰瘍等。,2. 放射性痛 又稱牽涉痛是由于內(nèi)臟痛覺神經(jīng)末稍沖動(dòng)，進(jìn)入脊髓后擴(kuò)散至相應(yīng)的脊神經(jīng)所致特點(diǎn)有：(1)放射性痛的體表部位與腹腔病變內(nèi)臟有一定距離（遠(yuǎn)離病變的腹壁、胸、背部），反之，有時(shí)腹部以外的疾病，可引起腹部感應(yīng)性疼痛，即“假性腹痛”。,(2)痛覺比較尖銳，定位比較明確，多位于兩

4、側(cè)。(3)相應(yīng)的部位符合脊神經(jīng)節(jié)段性分布，相應(yīng)的體表皮區(qū)可有皮膚痛覺過敏和腹肌緊張。臨床上常見腹腔炎癥、出血使左右于橫膈部位受刺激時(shí)，可向左右肩部放射痛；急性闌尾炎牽涉痛表現(xiàn)在臍周。膽絞痛向右肩及右肩胛區(qū)放射痛。輸尿管結(jié)石牽涉痛為同側(cè)會(huì)陰部及大腿內(nèi)側(cè)。,3.軀體性痛 是由于內(nèi)臟腹膜壁層腸系膜及膈等的脊神經(jīng)末稍受到刺激所致。也就是說內(nèi)臟病變累及其腹膜壁層產(chǎn)生的疼痛。 特點(diǎn)有：呈持續(xù)性劇烈銳痛，可因體位變動(dòng)如翻身、咳嗽而加重；

5、定位準(zhǔn)確與病變內(nèi)臟所在位置相符； 可表現(xiàn)為局部壓痛、腹肌緊張和反跳痛（腹膜征）。臨床常見急性闌尾炎、急性膽囊炎腹腔內(nèi)出血出展此類。,急腹癥的臨床診斷分析,急腹癥的診斷原則和要求： “穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過程 “三定”（定位、定性、定因診斷）,（一）、收集病史（二）、體格檢查（三）、輔助檢查,（一）、收集病史,1、 現(xiàn)病史2、月經(jīng)史 (女性)3、既往史 客

6、觀采集病史；腹痛為線索,腹痛情況：主要包括腹痛的誘因、部位、緩急、性質(zhì)和疼痛程度、放射及轉(zhuǎn)移。消化道癥狀：有無惡心嘔吐、腹脹及排便情況伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)發(fā)熱、休克、黃疸、尿頻、尿急等癥狀。,1、 現(xiàn)病史,油膩飲食——急性膽囊炎、膽石癥 飲食后——胃十二指腸潰瘍穿孔 暴食或過量飲酒——急性胰腺炎 飲食后劇烈運(yùn)動(dòng)——腸扭轉(zhuǎn),腹痛發(fā)生的誘因：,最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位，往往與病變部位一致。全腹：多為實(shí)質(zhì)臟器破裂或空腔臟

7、器穿孔,腹痛的部位：,腹痛部位的鑒別診斷,,,腹痛的放射與轉(zhuǎn)移：,轉(zhuǎn)移性腹痛——闌尾炎 右肩或右肩胛下疼痛 ——膽道或膈下的疾患 左肩痛或左右季肋致后腰背疼痛——胰腺炎11~12胸椎右旁區(qū)痛——十二指腸后壁穿透性潰瘍 疼痛向會(huì)陰部、腹股溝放射 ——腎盂、輸尿管病變,,腹腔以外的疾病引起腹痛：右側(cè)肺炎，胸膜炎引起右側(cè)上下腹痛,腹痛發(fā)生的緩急：,開始較輕，逐漸加重：炎癥性病變突然發(fā)生，迅速惡化：實(shí)質(zhì)臟器破裂、 空腔

8、 臟器穿孔或梗阻、絞窄,腹痛的性質(zhì)：,持續(xù)性鈍痛或隱痛疼痛——炎癥性或出血性病變陣發(fā)性疼痛——空腔臟器痙攣或梗阻性病變持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇——炎癥和梗阻并存,疼痛的程度：,疼痛的程度與刺激物的強(qiáng)度、病理性質(zhì)及病人對疼痛的敏感性有關(guān)！老年人有時(shí)病變雖重，腹痛癥狀卻不明顯。,疼痛較輕——不伴梗阻的炎癥性病變疼痛較重或難以忍受——空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、絞窄、化學(xué)性刺

9、激膽道結(jié)石-膽絞痛；輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石-腎絞痛；胃腸道穿孔；睪丸扭轉(zhuǎn)等,三種絞痛鑒別點(diǎn),消化道癥狀,厭食 小兒急性闌尾炎常先有厭食后有腹痛惡心、嘔吐排便情況其他伴隨癥狀,惡心、嘔吐,可由嚴(yán)重腹痛引起；常見于胃腸道疾病嘔吐繼發(fā)于腹痛之后消化性潰瘍穿孔-無嘔吐急性膽囊炎-常伴嘔吐急性闌尾炎-腹痛3~4小時(shí)后嘔吐急性胃腸炎-早期頻繁嘔吐高位小腸梗阻-早期頻繁嘔吐低位小腸梗阻或結(jié)腸梗阻-較晚出現(xiàn)嘔吐或不嘔吐,宿食不含膽汁—

10、—幽門梗阻混有膽汁——梗阻在十二指腸乳頭遠(yuǎn)端褐色混濁含有渣滓——小腸梗阻嘔血、咖啡樣物——上消化道出血糞樣——低位腸梗阻 咖啡色、 腥臭味——急性胃擴(kuò)張嘔吐后腹痛減輕——小腸梗阻,嘔吐物的性狀：顏色、內(nèi)容、量,機(jī)械性腸梗阻——低位小腸或結(jié)腸梗阻麻痹性腸梗阻——化膿性腹膜炎、急性胰腺炎,腹脹：,排便情況：,停止排氣排便——腸梗阻排便次數(shù)增多，以粘液為主，里急后重——盆腔 膿腫、急性盆腔炎水樣瀉伴痙攣性腹痛——急性胃腸炎

11、小兒腹瀉、果醬樣便——腸套疊臍周痛、腥臭味血便、腹瀉——急性壞死性腸炎、腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成、腸壞死,其它伴隨情況,發(fā)熱——腹腔炎癥 寒戰(zhàn)高熱——急性膽管炎、肝膿腫 貧血、休克——腹腔或消化道出血 梗阻性黃疸——膽道疾病 尿頻、尿急、尿痛、血尿——泌尿系疾病,2、月經(jīng)史,停經(jīng)史——宮外孕破裂 月經(jīng)中期——卵巢濾泡破裂 月經(jīng)后期行經(jīng)前——卵巢黃體破裂 月經(jīng)不規(guī)則——卵巢囊腫扭轉(zhuǎn),3、既往史,過去有無類似

12、發(fā)作，頻度及規(guī)律；以往患病手術(shù)史長期接觸某種有害物質(zhì)的職業(yè)史等，可能都與現(xiàn)疾病有一定的關(guān)系。,2．體格檢查,全身情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓 神志、體位、結(jié)膜蒼白或鞏膜黃染。腹部檢查：上至乳頭連線，下至兩側(cè)腹股溝。包括望、觸、叩、聽診。,呼吸運(yùn)動(dòng)：腹式呼吸減弱或消失-急性腹膜炎 腹式呼吸淺快- 腹膜刺激征腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張、出血點(diǎn)、出血斑腹部外形：腹部隆起 全腹隆起：

13、腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期 不對稱性腹脹：閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn) 蠕動(dòng)波（胃、小腸）及腸型： 腹股溝、外生殖器、會(huì)陰：,2. 腹部檢查 （1）視診,2. 腹部檢查,（2） 觸診 是最重要的檢查方法，主要包括壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部腫塊和脾腫大、腹壁張力等情況。,2. 腹部檢查,（2）觸診囑病人平臥屈膝，使用壁松弛，手法輕柔，從無痛區(qū)域開始，然后再捫及可疑部位。注意壓痛部位， 有無腹膜刺激征，包塊。,記住：壓痛多以病

14、變部位為重，壓痛最明顯處往往是病變所在之處！,2 腹部檢查,（2） 觸診：肌緊張輕度肌緊張——腹腔內(nèi)早期炎癥或腹腔 內(nèi)出血明顯肌緊張——較重的感染性炎癥高度肌緊張——“板狀腹”，為十二指腸、膽道穿孔早期-化學(xué)性刺激 揉面感——結(jié)核性腹膜炎或腹膜轉(zhuǎn)移癌注意：特殊人群：老年人、衰弱者、嬰幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖、休克 一種疾病過程中的肌緊張程度的變化,2. 腹部檢查,

15、（2）觸診 包塊肝脾腫大異常腫塊肝癌破裂出血-腫塊急性絞窄性腸梗阻-腫大腸袢 臘腸樣伴壓痛性腫塊-腸套疊 糞塊聚集的腸袢-便秘 男性檢查睪丸-有無扭轉(zhuǎn),（3）叩診(內(nèi)容) 從無痛部位開始，用力均勻 肝濁音界 移動(dòng)性濁音 叩擊痛,2 體格檢查,（4）聽診（部位、內(nèi)容）,2 體格檢查,部位：右下腹靠近肚臍內(nèi)容：腸鳴音的有無、音調(diào)、頻率、振水音腸鳴音

16、活躍、亢進(jìn)、音調(diào)高或氣過水音、金屬音伴腹痛——機(jī)械性腸梗阻腸鳴音減弱或消失——腸麻痹-急性腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻晚期、低鉀血癥,,直腸指診：注意肛門是否松弛，直腸溫度直腸內(nèi)有無腫物，觸痛，指套有無血跡和粘液,2 體格檢查,3．輔助檢查,首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。 適量的有選擇性的可出急診報(bào)告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。,3．輔助檢查,Hb和HCT降低——腹腔內(nèi)出血 血RT WBC升高——

17、腹腔炎癥 血、尿AMS升高——胰腺炎 心肌酶譜升高——心肌梗死 肝功能異?！懴导膊?尿大量紅細(xì)胞——泌尿系結(jié)石、損傷尿膽紅素陽性——阻塞性黃疸 糞紅細(xì)胞、白細(xì)胞——胃腸道炎癥人絨毛膜促性腺激素-異位妊娠,*普通的X線檢查的價(jià)值不容忽視,膈下游離氣體（新月形陰影）：空腸臟器(胃、十二指腸、結(jié)腸)破裂，腹腔內(nèi)游離氣體>50ml時(shí)，X線片上便能顯示出來。腹膜后有氣體積聚:花斑狀陰影,腹膜后十二指腸或結(jié)、

18、直腸穿孔時(shí)。腹腔內(nèi)大量積血：腸間隙增大，充氣的左、右結(jié)腸與腹膜脂肪線分離；腹膜后血腫：腰大肌影消失脾破裂：胃右移、橫結(jié)腸下移，胃大彎側(cè)鋸齒形壓跡（脾胃韌帶內(nèi)血腫）肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失多個(gè)氣液平面-腸梗阻鋇灌腸-低位結(jié)腸梗阻異常的鈣化影,3．輔助檢查,B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床， 是檢查肝膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、盆腔疾病迅速評價(jià)的首選方法對實(shí)質(zhì)臟器的破裂、占位、損傷有重要診斷價(jià)值膽

19、囊炎、膽囊及膽總管結(jié)石-準(zhǔn)確可靠,,闌尾糞石、管壁增厚、闌尾膿腫-敏感盆腔婦科疾病-分辨病變來源和性質(zhì)泌尿結(jié)石-腎盂積水、輸尿管擴(kuò)展、結(jié)石影腹腔出血、積液-定量、定位、指導(dǎo)穿刺,3 輔助檢查,CT速度與超聲相似，不受氣體干擾實(shí)質(zhì)性臟器的破裂急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體聚集、出血壞死、囊中形成意義較大,3 輔助檢查,內(nèi)鏡檢查上下消化道出血的檢查診斷和治療,3 輔助檢查,動(dòng)脈造影疑有出血性疾病,清亮透明液體—腹水混濁或膿性液

20、體—腹腔空腔臟器穿孔或腹腔炎癥稀薄血性液體——絞窄性腸梗阻、重癥急性胰腺炎膽汁樣液體——膽囊穿孔或胃十二指腸潰瘍 穿孔不凝血液——實(shí)質(zhì)性臟器破裂或?qū)m外孕破裂 穿刺液涂片、培養(yǎng)、生化：,診斷性腹腔診斷性穿刺或灌洗,五、常見急腹癥的診斷和鑒別診斷,1．炎癥性急腹癥2．穿孔性急腹癥3．梗阻性急腹癥4．出血性急腹癥5、血運(yùn)障礙性急腹癥6．外傷性急腹癥7．引起急性腹部癥狀的其它疾病,急性炎癥性疾病共同特點(diǎn),急性炎癥性疾病

21、共同特點(diǎn)有：(1)一般起病較急，腹痛為持續(xù)性。(2)常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。(3)全身中毒癥狀的出現(xiàn)：T、P、WBC升高等,2. 急性穿孔性疾病共同特點(diǎn)有：(1)發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛(2)腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在部位，迅速擴(kuò)展至全腹(3)出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛+腹肌緊+反跳痛(4)腸音減弱或消失(5)腹部X線檢查可見膈下游離氣體(6)診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物,

22、(1)起病急驟，開始癥狀即劇烈(2)腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇(3)多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性 臟器梗阻所特有的征象：如腸梗阻時(shí)，可有腸鳴音亢或氣過水聲。膽道梗阻時(shí)，可伴畏寒、發(fā)熱、黃疸。(4)化驗(yàn)室檢查、X線及B超檢查可提供診斷依據(jù),3 急性梗阻性疾病共同特點(diǎn),(1)有嘔血、便血等；腹內(nèi)出血可有外傷，女性 停經(jīng)史；(2)為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；(3)并可出現(xiàn)出血性休克征象和移動(dòng)性濁音；

23、(4)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白呈進(jìn)行性下降；(5)診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。,4 腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn),體檢：左上腹或臍周輕壓痛； 腸鳴音亢進(jìn)輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：血RT: WBC↑N↑；大便RT見WBC。,(1)、 急性胃腸炎,病史：突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”， 占70~80%；胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉。全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。,(2) 急性闌尾

24、炎,(2) 急性闌尾炎,體檢 右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有肌 緊張、反跳痛； 局限性腹膜炎-彌漫性腹膜炎結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來術(shù)前闌尾定位。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：血RT: WBC↑N↑；器械檢查：可行闌尾B超。,（3）急性膽囊炎,病史：油膩飲食右上腹劇烈絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加重，常放射至右肩背部（牽涉痛）；胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸。,（3）急

25、性膽囊炎,體檢：右上腹壓痛，Murphy征(+)，晚期伴有肌緊張，壓痛、反跳痛；有時(shí)可觸及腫大膽囊；輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：血RT： WBC↑N↑；B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于確診。,（4）急性膽管炎,劍突下區(qū)劇烈疼痛，可放射至右肩部伴寒戰(zhàn)高熱，可有黃疸，病情加重時(shí)可有休克和精神癥狀。超聲見膽管擴(kuò)張及結(jié)石影。,（5）急性胰腺炎,病史 多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；上腹部偏左側(cè)持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放 癥狀

26、：可有惡心、嘔吐；惡心、嘔吐后腹痛不緩解全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休克。,體檢 上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；可有黃疸、移濁（+）。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：血RT ，WBC↑N↑，血、尿淀粉酶↑ 器械檢查：B超、CT：有助于確診。,（4）急性胰腺炎,（5）急性盆腔炎（女性）,病史：多見于年輕人，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史；下腹部持續(xù)性疼痛， 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；

27、全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。,體檢：下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感，宮頸擺痛、舉痛。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：血RT， WBC↑，N↑；器械檢查：婦科B超：對診斷有幫助。后穹窿穿刺：膿液-革蘭氏陰性雙球菌,（5）急性盆腔炎（女性）,(1) 胃十二指腸潰瘍穿孔,病史：多有“胃病”史，中青年男性多見；突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)迅速擴(kuò)散至全腹；胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱

28、、游離氣體，有助于診斷。,3 梗阻性急腹癥,（1）膽道結(jié)石并感染（2）急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）（3）急性腸梗阻（4）各種原因所致的腎絞痛,病史 多有膽道結(jié)石病史；Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。,（1）膽道結(jié)石并感染,體檢：右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；黃疸。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：血RT ，WBC↑，N↑，肝功能：異常；器械檢查：B超

29、、PTC、CT有助于診斷。,（1）膽道結(jié)石并感染,（2）急性梗阻化膿性膽管炎,特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+ 意識障礙”，即五聯(lián)征。,病史： 臨床特點(diǎn)“痛、嘔、脹、閉”持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、停止排便排氣。 特殊類型：腹外疝嵌頓、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等,（3）急性腸梗阻,（3）急性腸梗阻,體檢：腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動(dòng)波； 腸鳴音活躍、亢時(shí)、氣過水音、高調(diào)腸鳴、 金屬音或腸鳴音減弱、消失；絞窄

30、性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：早期（-），后期：血RT，WBC↑，N↑，生化異常；器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影， 有助于診斷。,（4）各種原因所致的腎絞痛,病史： 多有泌尿系結(jié)石、外傷、手術(shù)史、或多次類似發(fā)作史； 突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，向會(huì)陰部放射伴小便異常。,（4）各種原因所致的腎絞痛,體檢： “體癥不符”——癥狀重、體征少輕， 腹部多無明顯外科情況，或上、中輸尿管有壓

31、痛，或腎區(qū)叩擊痛。輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室：血RT（-），尿RT RBC（+-+++）； 器械檢查：KUB、B超、IVP，有助于診斷。,4．出血性急腹癥,（1）消化道內(nèi)出血（2）腹腔內(nèi)出血：,病因很多，常見的有：食道胃底靜脈曲張破裂、潰瘍、膽道出血等； 大出血：有無“休克”是判斷大出血的關(guān)鍵指標(biāo)； 小出血：5ml 大便潛血試驗(yàn)（+）；50~70ml :出現(xiàn)黑便；300ml: 血胃內(nèi)潴留，可出現(xiàn)嘔吐。,（1）消化道內(nèi)出血,

32、（2）腹腔內(nèi)出血：,腹部腫瘤自發(fā)性破裂；異位妊娠破裂（女性） ；,異位妊娠破裂（女性）,病史：停經(jīng)：>6周或者數(shù)月；突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；陰道少量流血。,體檢： 下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛；有移動(dòng)性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)； 婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：妊娠試驗(yàn)（+）；腹腔鏡檢查：有助于診斷。,異位妊娠破裂（女性）,5、血運(yùn)障礙性急腹癥,各種絞窄性腸梗

33、阻，如腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、閉襻性腸梗阻、絞窄性疝、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞或血栓形成等。,卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn),囊腫蒂扭轉(zhuǎn)最常見突發(fā)左、右下腹痛腹膜刺激征經(jīng)陰道和下腹雙合診及盆腔彩超,6．外傷性急腹癥,（1）單純腹壁損傷（2）內(nèi)臟損傷（3）消化道異物及損傷,7．引起急性腹部癥狀的其它疾病,（1）胸部疾?。喝纾盒慕g痛、心梗（2）造血系統(tǒng)疾?。喝纾哼^敏性紫癜：皮膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型（3）代謝?。喝纾禾悄虿⊥Y酸中毒（4）結(jié)

34、締組織?。喝纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡（5）內(nèi)分泌疾病：如：甲狀腺功能亢進(jìn)癥（6）中毒性疾?。喝纾恒U中毒（7）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝纾焊贡谏窠?jīng)痛、腹型癲癇。,Acute Abdomen,FU Tingliang, M.D. ,Ph.D.Department of Pediatric SurgeryBinzhou Medical University Hospital,,82,,,,,急性腹痛早識別早診斷的意義,患者最常見的主訴醫(yī)師最頭痛的癥

35、狀學(xué)處理不當(dāng)最易產(chǎn)生糾紛起病急,病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣，診斷處理不當(dāng)，常可造成惡果。盡快作出診斷，防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后。,急性腹痛常規(guī)的診斷流程,迅速、細(xì)致的詢問病史、詳細(xì)的體格檢查（重視病人的生命體征BP、HR）選擇作一些輔助檢查綜合全面的材料分析動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)撲捉新的信息,腹痛綜合全面的分析,起病情況有無先驅(qū)癥狀內(nèi)科急腹癥先有發(fā)熱、嘔吐后出現(xiàn)腹痛外科急腹癥則先有腹痛，繼之發(fā)熱.,腹痛部位

36、,腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位有無轉(zhuǎn)移痛,放射痛闌尾炎----轉(zhuǎn)移性右下腹痛網(wǎng)膜,回腸---中上腹/臍周膽道病變----右肩背部放射胰腺炎----左腰部放射腎絞痛—會(huì)陰放射,腹痛的性質(zhì),腹膜炎 持續(xù)性銳痛空腔臟器梗阻或擴(kuò)張 陣發(fā)性絞痛臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 強(qiáng)烈的絞痛或持續(xù)性痛血管梗阻 疼痛劇烈、持續(xù)中毒與代謝障礙 腹痛劇烈而無明確定位,腹痛的特點(diǎn),持續(xù)性腹痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血陣發(fā)性腹痛多為空

37、腔器官梗阻或痙攣持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重－炎癥和梗阻并存初期呈進(jìn)行性加重多為急性炎癥,誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素,急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時(shí)加劇鉛絞痛時(shí)患者喜按膽絞痛時(shí)因脂肪餐誘發(fā)急性胃擴(kuò)張常有暴飲暴食史暴力作用常肝、脾破裂,腹痛時(shí)的體位,輾轉(zhuǎn)不安、腹痛喜按多為胃腸道疾??；拒按多為肝、膽系疾病?；顒?dòng)疼痛加劇，蜷曲側(cè)臥痛減輕多為腹膜炎。前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。,伴隨情況,惡心、嘔吐—反射性—內(nèi)臟神經(jīng)

38、受刺激所致---闌尾炎,潰瘍穿孔 胃腸道通過障礙—嘔吐---較晚較重---腸梗阻腹痛后停止排便排氣—機(jī)械腸梗阻腹瀉或里急后重---腸炎或痢疾腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成),伴隨情況,小兒果醬樣便—腸套疊絞痛伴有尿頻尿及尿痛—泌尿系感染或結(jié)石伴有胸悶，咳嗽，血痰或伴有心功能不全—胸膜炎，肺部炎癥，心絞痛，肺栓塞伴寒戰(zhàn)高熱—急性化膿性膽道炎癥，腹腔臟器膿腫、大葉性

39、肺炎等伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等,,伴隨情況,伴休克－急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等。②膿性腹水：化膿性腹膜炎,既往史,應(yīng)重點(diǎn)詢問既往有否引起急性腹痛　病史: 有無類似發(fā)作史；手術(shù)史、　 月經(jīng)及生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸史,做好診斷、鑒別診斷,判斷是

40、否全身疾病的腹部表現(xiàn)－腹型過敏性紫癜、糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒等。判斷原發(fā)病在腹腔或腹外－腹外可有急性腹痛－ 肺炎、胸膜炎、心絞痛。原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)別是內(nèi)科還是外科。內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準(zhǔn)確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點(diǎn)，并無腹膜刺激征，喜按。外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點(diǎn)及，腹膜刺激征，拒按。,內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn),內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點(diǎn) ①腹痛可輕

41、可重，短期內(nèi)病情不惡化。②癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。③發(fā)病短期內(nèi)血象正?；蛏愿?血象不高④急診腹透無陽性發(fā)現(xiàn)。,內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn),外科疾病所致急性腹痛的特點(diǎn) ①腹痛突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展，不及時(shí)處理，短期內(nèi)病情常迅速惡化。②表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥。③可有腹膜刺激征 (腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯) 及肝

42、濁音界縮小或消失。,,④可有內(nèi)出血征象，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細(xì)速、血壓下降等。⑤急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴(kuò)張、梯形液氣平面等。⑥發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進(jìn)行性貧血等。,臨床常見的急腹癥的特點(diǎn),闌尾炎：無誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹。腹痛性質(zhì)：鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細(xì)胞高、核左移，需動(dòng)態(tài)觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。,肺炎、胸膜炎

43、,呼吸道感染，急性發(fā)病上腹部偏于一側(cè)，持續(xù)性腹痛，呼吸時(shí)加劇，限制呼吸減輕上腹部可能有壓痛，亦可能喜按，無肌痙攣,急性膽囊炎、膽石癥,中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟中上腹擴(kuò)張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣，Murphy征陽性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸 單純膽結(jié)石，尤其膽囊頸部結(jié)石，可突發(fā)緩解,急性胰腺炎,暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴(kuò)散持續(xù)性

44、劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射上腹壓痛，肌痙攣至嚴(yán)重強(qiáng)直，臍部及左肋部可見淤斑，轉(zhuǎn)移性濁音可陽性（出血壞死）,胃、十二指腸穿孔,中年男性多見，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作先在中上腹，隨后可擴(kuò)散至全腹劇烈持續(xù)刀割樣上腹壓痛，肌痙攣明顯呈板樣強(qiáng)直，肝濁音消失，轉(zhuǎn)移性濁音(+)，腸鳴音消失 分三階段：化學(xué)期、反應(yīng)性期、化膿性感染期,異位妊娠破裂,見于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史。發(fā)病突然，先一側(cè)下腹，繼擴(kuò)展至全腹，但仍以下腹為

45、顯著開始可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)性加劇下腹部壓痛伴肌緊張，有轉(zhuǎn)移性濁音，失血性休克征,心絞痛、心肌梗塞,不典型的心絞痛、心肌梗死可產(chǎn)生腹部疼痛，但性質(zhì)大多數(shù)為陣發(fā)性，除非有心肌梗塞，和腹部按壓無關(guān)。ECG和心肌酶可幫助診斷。,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈夾層：中年以上的高血壓、動(dòng)脈硬化病人，發(fā)生急性劇烈腹痛，伴有休克征象而血壓不降者。,糖尿病酮中毒與外科急腹癥鑒別,糖尿病酮中毒發(fā)生前常有多飲多尿，外科多突然發(fā)生。糖尿病酮中毒先嘔吐后腹痛，外

46、科先腹痛后嘔吐?；?yàn)檢查糖尿病酮中毒積極治療３～６小時(shí)后癥狀消失 ,外科則癥狀繼續(xù)存在。,腸系膜動(dòng)脈栓塞,中老年多見，有動(dòng)脈硬化或心瓣病，心房纖顫史，起病急，腹中部劇烈持續(xù)性陣發(fā)加劇早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可觸到炎塊，伴有腸麻痹表現(xiàn)嘔吐頻繁，嘔吐物血樣，血便、可出現(xiàn)休克。大量鎮(zhèn)痛劑、解痙劑不能緩解。,腸系膜血栓形成,有腹腔內(nèi)感染或門靜脈高壓（肝硬化或腫瘤壓迫），起病緩腹中部持續(xù)性鈍痛壓痛及肌緊張，腸麻痹，轉(zhuǎn)移性濁音(±

47、)；可能觸到腸段腫塊伴肌痙攣；可有惡心、嘔吐，嘔出物暗黑，便臭。,腎、輸尿管結(jié)石,發(fā)作突然，過去可能有反復(fù)發(fā)作史。腹部兩側(cè)或腹部一側(cè)陣發(fā)劇烈絞痛，向外生殖器放射腎區(qū)叩痛，一側(cè)腹部自上而下沿鎖骨中線壓痛，無腸痙攣、惡心、嘔吐、尿頻、尿急，一般不發(fā)熱 。,缺血性腸病,老年人有動(dòng)脈硬化病史，吃飯后1～2ｈ出現(xiàn)腹痛。,急性右心功能不全,肝淤血，迅速腫大的肝臟使其包膜緊張，－右上腹痛，可放射至右肩，有時(shí)痛可很重，似急性膽囊炎,Acute A

48、bdomen,General name for presence of signs, symptoms of inflammation of peritoneum (abdominal lining)Determining exact cause irrelevant in pre-hospital careImportant factor is recognizing acute abdomen is present,,Abdom

49、inal Pain In ChildrenPart of a generalised illnessMesenteric adenitis, HSP, HUS, DKA,TLAEmanating from and localised to the abdomenAppendicitis, Ovarian, Small bowel, Meckel’s, IntussReferred from elsewhereTesticul

50、ar, pyelonephritis, pneumonia, arthritis,discitisHistory, observation, examination, review,,,,,,,Acute Abdominal Pain－Non-surgical Emergencies,Mesenteric AdenitisAcute Enteric InfectionsAcute Enteric PoisoningsInfl

51、ammatory Bowel DiseasePancreatitis (usually),Acute gastritis,Acute Abdominal Pain－surgical Emergencies,AppendicitisCholecystitisPancreatitis (occasionally)Intestinal ObstructionPerforated Ulcer,Acute

52、Abdominal PainMetabolic Causes,Diabetic KetoacidosisHeavy Metal PoisoningAcute Porphyria先天常染色體遺傳病(autosomal disease)——卟啉癥(porphyria)。,Acute Abdominal PainClinical Phenomena: Diagnosis,2/3 of attacks typical, 1/3 aty

53、picalAcute cholecystitis and perforated DU are rare, < 20 years80% of patients with bowel obstruction had previous surgery75% of patients with cholecystitis had previous attacks,Acute Abdominal PainConfounding Cli

54、nical Features,Perforated duodenal ulcer50% of patients had no previous pain50% of patients had bowel soundsDiverticulitis40% of patients vomited30% of patients have upper painObstruction40% of patients have no di

55、stension,History,Where do you hurt?Know locations of major organsBut realize abdominal pain locations do not correlate well with sourceWhat does pain feel like?Steady pain - inflammatory processCrampy pain - obstruc

56、tive process,History,Was onset of pain gradual or sudden?Sudden = perforation, hemorrhage, infarctGradual = peritoneal irrigation, hollow organ distensionDoes pain radiate (travel) anywhere?Right shoulder, angle of r

57、ight scapula = gall bladderAround flank to groin = kidney, ureter.,130,Referred Pain,131,History,FemalesLast menstrual period? Abnormal bleeding?,In females, abdominal pain = Gyn problem until proven otherwise,P

58、hysical Exam,General AppearanceLies perfectly still inflammation, peritonitisRestless, writhing(翻滾) obstructionAbdominal distension?Ecchymosis(淤斑) around umbilicus, flanks?,Physical Exam,Vital signsTachycardia? E

59、arly shock (more important than BP)Rapid shallow breathing peritonitis,Tilt test should be done with non-traumatic abdominal pain,Physical Exam,Palpate each quadrantWork toward area of painWarm handsPatient on back,

60、knee bent (if possible)Note tenderness, rigidity, involuntary guarding, voluntary guarding, masses,Physical Exam,Bowel SoundsListen 1 minute in each quadrantListen before feelingAbsent bowel sounds ileus, peritonit

61、is, shock,Auscultating bowel sounds has no pre-hospital value in trauma patients,Acute Abdominal PainAncillary Diagnostic Studies,CBCUrineAmylasePlain abdominal filmsParacentesis and lavageRadionuclide Scans,,Caref

62、ul HistoryTravelOther familyPast Hx (e.g. operations, gastro-typesymptoms, rectal bleeding)? Each part taken carefully,,HistoryAge, sexLocationTimingIntensity Associated symptoms - feeding, sleeping, nausea, vo

63、miting, urine, stools,Nature of the pain,Its qualityLocationRapidity of onsetChronicityRadiationIntensityExacerbating factorsAlleviating factorsAssociated symptoms,,Course of Disease? When were you last perfectl

64、y well? Have you ever had a pain like this before? Waxing and waningObservation? Walking / posture? Jumps on spot / climbs onto bed? Respiratory rate / effort? Tongue / breath+,,Examination? Tachycardia / fever?

65、 Testis? Abdominal tenderness– Deep, muscle tensed– Guarding (involuntary)– Rovsing’s sign– Hip movements? Distractibility– Stethoscope !!,,Investigations? WCC? MSU? Abdominal X-ray? Ultrasound? CT scan? Lap

66、aroscopy,Mary Campau Ryerson Professor of Surgery and Pediatrics Surgeon-in-Chief, University of Chicago Comer Children's Hospital,Donald C. Liu, MD, PhD,Web Exclusive: Dr. Donald Liu on MALS,正中弓狀韌帶壓迫綜合征（Median arcu

67、ate ligament syndrome,MALS）,腹腔動(dòng)脈壓迫綜合征 (celiac artery compression syndrome,CACS)是指由于弓狀中韌帶或膈肌腳以及神經(jīng)組織等引起腹腔動(dòng)脈外在壓迫，導(dǎo)致腸系膜缺血，從而引起腹痛、體重減輕等一組癥候群。正中弓狀韌帶是連接兩側(cè)膈肌纖維腳的纖維韌帶,構(gòu)成主動(dòng)脈裂孔的前緣。通常MAL位于腹腔干上方,約10%~24%,該韌帶可位于腹腔干前上方,少數(shù)情況下壓迫腹腔干,嚴(yán)重的可

68、引起臨床癥狀,稱為正中弓狀韌帶綜合征）膈肌中腳壓迫綜合征， 腹腔動(dòng)脈索帶綜合征 (celiac band syndrome)。,,首由1963年Harjola所描述，其典型癥狀為腹痛、消瘦、惡心和嘔吐，但非特異，隔肌腳壓迫腹腔動(dòng)脈常無癥狀，經(jīng)動(dòng)脈造影才偶然發(fā)現(xiàn)。發(fā)病率低，在迄今25篇論文共報(bào)道不到230例。,,Acute Abdomen - Conundrum,If I operate and the problem is not s

69、urgical, patient exposed to unnecessary risk, anesthetic, etc.Risks greater with concomitant illness, older ageIf I do not operate and problem is surgical, patient at risk because of wrong therapy.Again the older pati