難治性肺炎支原體肺炎診治

1、難治性肺炎支原體肺炎,診治,肺炎支原體肺炎診斷,刺激性干咳、低熱 體征、X線片無特征 冷凝（+），MP-IgM（+）,,肺炎支原體是兒童社區(qū)獲得性呼吸道感染的重要病原。傳統(tǒng)觀念——MP感染具有一定的自限性（2-3周）近年來，重癥、難治性MP肺炎的報道明顯增多，治療難度增大，甚至有致死性MP肺炎的報道科學(xué)合理治療難治性MP肺炎已經(jīng)成為兒科臨床工作面臨的重要課題,難治性MP肺炎,一、判斷標(biāo)準(zhǔn)難治性MP肺炎目前尚沒有明確統(tǒng)

2、一的判斷標(biāo)準(zhǔn)通常以抗菌藥物治療無效作為前提Tamura等的定義：應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素7天或以上，患兒仍有發(fā)熱、臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)持續(xù)加重者（劇烈咳嗽、呼吸困難、胸部有大片病灶--肺實變和肺不張、胸腔積液、肺部病灶范圍擴(kuò)大，甚至有肺膿腫和致死性肺炎）。,二、發(fā)病機(jī)制,1、抗生素耐藥2、過度或異常炎癥反應(yīng)3、合并細(xì)菌、病毒感染4、高凝狀態(tài)和粘液高分泌（正在研究）,三、藥物治療,1、抗MP藥物 一旦確診或懷疑MP肺炎應(yīng)給與抗M

3、P治療。 首選——大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素（希舒美）、克拉霉素、羅紅霉素） 對于年幼兒童，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重（16歲以下安全性尚未明確）,,有學(xué)者比較阿奇霉素和紅霉素的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者在縮短發(fā)熱病程方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 有關(guān)研究：應(yīng)用不同劑量克拉霉素10、25、75mg/(kg.d)治療MP感染小鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)克拉霉素劑量增加，伴隨著抗菌效能增加。,MP耐藥,2000年以來出現(xiàn)大環(huán)內(nèi)脂類抗生

4、素MP耐藥菌株（MRMP）日本兒科，MRMP已由2003年的5%上升到2008年的39%國內(nèi)研究數(shù)據(jù)顯示，MRMP高達(dá)83-95%臨床資料顯示，MRMP的出現(xiàn)在一定程度上影響了MP肺炎的療效，導(dǎo)致發(fā)熱時間和住院時間的延長，換藥率顯著增加,,應(yīng)對MP耐藥對策,體外研究顯示：氟喹諾酮類、四環(huán)素類仍保持對MP的強(qiáng)大抑菌活性與臨床療效，但有軟骨損害、牙齒黃染、牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反應(yīng)。四環(huán)素：8歲以上，如米諾環(huán)素、多西環(huán)素美國和歐盟

5、僅推薦多西環(huán)素，米諾環(huán)素未得到許可。2004年日本批準(zhǔn)米諾環(huán)素顆粒劑用于≥8歲兒童、大環(huán)內(nèi)酯類無效或無法使用的MP感染患者不得已使用：簽字。,療效對比,,難治性MP肺炎應(yīng)對策略：早期足量使用大環(huán)內(nèi)脂類抗生素。,2、控制混合感染,有對201例診斷MP肺炎的住院患兒進(jìn)行細(xì)菌、病毒及肺炎衣原體混合感染的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，51.2%MP肺炎患兒存在混合感染，以肺炎衣原體最常見（25.9%），其次為病毒（14.4%），混合細(xì)菌感染者僅10.9

6、%,,細(xì)菌感染中以肺炎鏈球菌最常見，其次為肺炎克雷伯菌和金葡菌外周血白細(xì)胞、CRP及肺泡灌洗液中性比升高——提示混合細(xì)菌感染肺部大片病灶，外周血白細(xì)胞、CRP正常——提示混合病毒感染切忌沒有證據(jù)而盲目的聯(lián)合使用其他抗菌藥物或在兩次阿奇霉素使用間歇加用B內(nèi)酰胺類，造成藥物浪費,3、糖皮質(zhì)激素,使用激素指征：急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴(yán)重的MP感染，尤其是難治性MP肺炎。 病情嚴(yán)重者早期聯(lián)合使用激素可有效的降低局部炎癥因子

7、水平，減輕肺組織損傷，控制肺部炎癥。,,臨床研究已經(jīng)證實了糖皮質(zhì)激素在難治性MP肺炎治療中的有效性，多數(shù)研究采用常規(guī)劑量與短療程。研究結(jié)果： 常規(guī)劑量：口服潑尼松龍1-2mg/（kg.d），4-48h退熱；靜脈沖擊甲潑尼龍30mg/（kg.d），4-14h退熱未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。,4、靜脈用丙種球蛋白,用于嚴(yán)重感染的支持治療可能有助于難治性MP肺炎患兒過強(qiáng)的免疫反應(yīng)與炎癥反應(yīng)。綜合國外文獻(xiàn)，IVIG均用于MP肺

8、炎合并肺外并發(fā)癥的治療，尤其是合并腦炎的治療，且均為個例報道，缺乏足夠數(shù)量病例的隨機(jī)對照研究。由于IVIG費用較高，并有傳播血源疾病的可能，如無明顯肺外損害一般不推薦使用。,三、軟式支氣管鏡術(shù),痰培養(yǎng)，肺泡灌洗、清除下呼吸道分泌物及痰栓、解除支氣管堵塞。,四、并發(fā)癥治療,1、肺內(nèi)并發(fā)癥壞死性肺炎、胸腔積液早期足量使用抗生素是主要應(yīng)對策略不需更換抗菌藥物，可加激素治療,2、肺外并發(fā)癥,研究發(fā)現(xiàn)：MP 感染時肺外損害發(fā)生率高達(dá)