難治性肺炎支原體肺炎臨床特征與早期干預(yù)及TIPE2對其調(diào)控機制的研究.pdf

1、第一部分難治性肺炎支原體肺炎的臨床特征
　　研究背景與目的:
　　近年來臨床觀察與研究發(fā)現(xiàn)，肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）感染引起的難治病例明顯增多，部分患者應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療后病情仍未見好轉(zhuǎn)，不但引起胸腔積液、肺不張、肺實變、胸膜增厚等肺內(nèi)并發(fā)癥，而且還會引起一系列肺外并發(fā)癥，甚至致死性肺炎。因此，如何早期識別難治性肺炎支原體肺炎（refractory Mycoplasma pneum

2、oniae pneumonia，RMPP），并且把握治療時機進行合理的治療，成為支原體肺炎研究領(lǐng)域的一個熱點課題。本研究旨在探討RMPP的臨床特征及其發(fā)病的獨立相關(guān)因素，為臨床醫(yī)師早期識別RMPP，并且把握時機進行合理治療提供依據(jù)。
　　方法:
　　通過對2011～2013年我院住院的708例肺炎支原體肺炎（Mycoplasmapneumoniae pneumonia，MPP）患兒臨床資料的回顧性分析，比較普通MPP和RMP

3、P患兒在臨床癥狀、實驗室結(jié)果和影像學特征等方面的差異，并將兩組間差異有統(tǒng)計學意義的實驗室指標作ROC曲線，尋找預(yù)示RMPP的危險因素。
　　結(jié)果:
　　1.708例MPP患兒中，普通MPP508例(508/708，71.8％)，RMPP200例(200/708，28.2％)，RMPP組患兒中位年齡明顯大于普通MPP組患兒[5.6(3.5～7.8)歲vs3.3(1.8～6.0)歲，P＜0.001]。
　　2.RMPP組患

4、兒發(fā)熱、高熱、胸悶、氣促和肺部呼吸音減低陽性率分別為100％、98.5％、3.5％、14.0％和37.5％，高于普通MPP組（分別為84.3％、71.1％、0.4％、7.9％和37.5％）（P均＜0.05）。
　　3.普通MPP組入院前中位發(fā)熱天數(shù)、總發(fā)熱天數(shù)和住院天數(shù)分別為7(3～9)天、7(3～10)天和6(4～7)天，而RMPP組分別為10(8～12)天、14(12～17)天和9(7～12)天，差異具有明顯的統(tǒng)計學意義（P＜

5、0.001）。RMPP組肺外并發(fā)癥的發(fā)生率(40.0％)明顯高于普通MPP組(20.5％)，兩組間差異具有明顯統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。
　　4.比較RMPP組和普通MPP患兒在外周血中性粒細胞百分比％[71.5(61.4～78.9) vs55.3(42.6～65.4)]、C反應(yīng)蛋白(mg/L)[28(9～81) vs5(0～12)]、前降鈣素(ng/ml)[0.15(0.07～0.34) vs0.06(0.03～0.12)]

6、、乳酸脫氫酶(IU/L)[508(384～666)vs368(311～458)]、IgM(g/L)[1.91(1.30～2.58) vs1.58(1.18-2.19)]、IgA(g/L)[1.14(0.75～1.62) vs0.82(0.51-1.31)]、 CD8+％[23.40(18.37～30.20) vs21.61(17.12～26.10)]、IL-6(pg/ml)[32.30(12.50～80.20) vs8.20(4.30-

7、21.93)]、IL-10(pg/ml)[7.10(4.60～10.25) vs4.30(3.10-6.48)]、 IFN-γ(pg/ml)[11.75(6.80～36.73) vs7.90(4.13-12.10)]等指標，RMPP組均明顯高于普通MPP組（P均＜0.01）;而淋巴細胞百分比[18.9(12.9～26.8) vs35.1(24.5～47.4)]和CD4+/CD8+[1.60(1.23～2.13) vs1.43(1.17～

8、1.90)]較普通MPP組明顯下降（P＜0.01）。
　　5.RMPP組影像學表現(xiàn)以大片病灶為主(68％)，普通MPP組則以斑片影為主(62.8％)，兩組有明顯統(tǒng)計學差別P＜0.001）。RMPP患兒肺內(nèi)并發(fā)癥如胸腔積液、肺不張、肺實變、壞死性肺炎的發(fā)生率分別為42.5％、23.5％、19％和2.5％，明顯高于普通MPP患兒（分別為9.4％、9.4％、3.3％、0.2％）（P均＜0.01）。
　　6.RMPP組患兒需吸氧或需

9、BAL的比例分別為20.0％和69.0％，明顯高于普通MPP組患兒5.9％和25.2％，其差異具有明顯統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。
　　7.當MPP患兒出現(xiàn)血N％≥66.1％， L％≤23.4％， CRP≥12.5mg/L，PCT≥0.125ng/ml，LDH≥437IU/L，IL-6≥10.65pg/ml，IL-10≥5.65pg/ml時，應(yīng)注意該MPP可能為難治性。
　　結(jié)論:
　　1.RMPP患兒平均年齡明顯大

10、于普通MPP組患兒，并具有更嚴重的臨床表現(xiàn)、實驗室異常指標和胸部影像學表現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生率亦明顯高于普通MPP組患兒，更需要吸氧及BAL等治療。
　　2.當MPP患兒出現(xiàn)血N％≥66.1％， L％≤23.4％， CRP≥12.5mg/L，PCT≥0.125ng/ml，LDH≥437IU/L，IL-6≥10.65pg/ml，IL-10≥5.65pg/ml時，應(yīng)注意該MPP可能為難治性。
　　第二部分支氣管肺泡灌洗對兒童難治性肺

11、炎支原體肺炎合并肺部大片病灶的療效探討
　　研究背景與目的:
　　纖維支氣管鏡和鏡下支氣管肺泡灌洗(Bronchoalveolar lavage，BAL)是近些年來兒童呼吸系統(tǒng)疾病診治中安全、有效的手段，可以通過纖維支氣管鏡直視病變部位，觀察支氣管粘膜的損害情況，早期排除支氣管內(nèi)膜結(jié)核等其它疾病。同時，對于急性肺萎陷和肺不張等常規(guī)治療無效的難治性病例，BAL能迅速清除氣道內(nèi)粘稠分泌物和粘液栓，使氣道恢復通暢，肺組織復張，改善

12、肺通氣和換氣功能。到目前為止，尚未有關(guān)于BAL在兒童難治性肺炎支原體肺炎（refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）中療效的前瞻性研究。本研究旨在探討B(tài)AL治療合并肺部大片病灶的RMPP患兒的療效，并探討B(tài)AL應(yīng)用時機對療效的影響。
　　方法:
　　將2013年1月1日至2013年6月30日至本院呼吸科住院治療的RMPP合并肺部大片病灶的患兒作為研究對象，共有35例患兒完

13、成整個研究過程。根據(jù)BAL的時間，22例患兒進入早期干預(yù)組（入院后1～3天行BAL）;13例進入晚期干預(yù)組（入院后4～12天行BAL）。比較兩組患兒的臨床癥狀、主要實驗室及影像學結(jié)果的恢復情況。
　　結(jié)果:
　　1.經(jīng)BAL后，患兒的臨床癥狀均得到改善，所有患兒在BAL后24小時內(nèi)體溫高峰下降，28例(80％)患兒在BAL后2天內(nèi)體溫恢復正常。BAL后中位發(fā)熱時間為1(0～2)天。
　　2.早期干預(yù)組入院后中位發(fā)熱天數(shù)

14、和中位住院天數(shù)分別為4(3～5)天和7(6～8)天，而晚期干預(yù)組入院后中位發(fā)熱天數(shù)和中位住院天數(shù)分別為5(4～6)天和10(7～12)天，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　3.早期干預(yù)組WBC和CRP恢復正常天數(shù)分別為6(3～7)天和6(3～7)天，較晚期干預(yù)組的8(7～11)天和8(6～11)天明顯縮短，兩者存在明顯統(tǒng)計學差異(P＜0.01)。
　　4.入院7天胸部影像學檢查發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)組胸片好轉(zhuǎn)明顯優(yōu)于晚期干預(yù)

15、期，前者有66.7％的肺不張復張，后者僅14.3％（P＜0.05），具有統(tǒng)計學差異;前者胸腔吸收率為54.5％，后者為14.3％，但未達統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。
　　5.在所有患兒BAL操作過程中，均無不良事件發(fā)生。
　　結(jié)論:
　　對于RMPP合并肺部大片病灶的患兒，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予BAL能夠縮短病程，促使炎癥吸收，利于肺不張復張，其療效確切，安全性高;早期應(yīng)用療效更好。
　　第三部分 TIPE2對

16、MP感染的負向調(diào)控作用及其機制研究
　　研究背景與目的:
　　由于肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）感染臨床表現(xiàn)多樣，易被漏診或誤診，且兒童處于生長發(fā)育階段，限制了喹諾酮類等抗菌藥物的使用，給治療工作帶來一定的困難，所以探索調(diào)控MP感染的機制，可能為尋求治療MP感染的新方法提供理論基礎(chǔ)和研究方向。腫瘤壞死因子α誘導蛋白8樣分子2(tumornecrosis factor-α-induced pro

17、tein8-like2，TIPE2)為近年來發(fā)現(xiàn)的在Toll樣受體(toll-like receptor，TLR)信號通路中起負向調(diào)節(jié)作用的重要免疫分子，能抑制過強的免疫應(yīng)答。而TLR1/2/6信號通路在MP感染的免疫反應(yīng)中起重要作用，于是我們推測TIPE2可能會參與MP感染效應(yīng)。然而TIPE2對MP感染的調(diào)控，尤其是TIPE2對MP感染機體的信號通路的調(diào)控，以及TIPE2如何調(diào)控信號通路尚未有研究報道。本研究旨在探討了TIPE2對MP

18、感染的調(diào)控作用其及相關(guān)分子機制。
　　方法:
　　臨床研究對象為2012年6月至2013年6月因臨床確診MPP在我院治療的患兒130例，并根據(jù)臨床表現(xiàn)將MPP患兒分為普通MPP（72例）和RMPP（58例），抽取外周血檢測其TIPE2表達的變化，并以60例健康體健兒童作為對照。同時在體外細胞水平檢測了MP感染后巨噬細胞TIPE2的表達變化。并通過干擾實驗研究TIPE2對MP感染的調(diào)控作用，通過Western-blot實驗探索

19、其如何調(diào)控信號通路。
　　結(jié)果:
　　1.TIPE2在人外周血單核細胞中有表達，MP感染患兒外周血單核細胞中TIPE2 mRNA表達較健康兒童下調(diào)，且難治型患兒下調(diào)更明顯。
　　2.MP刺激巨噬細胞可以降低TIPE2 mRNA及其蛋白的表達。MP感染同樣能夠引起小鼠巨噬細胞系Raw264.7和小鼠腹腔來源的巨噬細胞TIPE2明顯的下調(diào)。
　　3.MP刺激巨噬細胞可引起炎性細胞因子IL-6、TNF-α、IL-1β的

20、分泌。
　　4.采用siRNA497干擾序列進行實驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干擾內(nèi)源性TIPE2的表達顯著增強了MP刺激產(chǎn)生的IL-6、TNF-α、IL-1β的表達和蛋白分泌。
　　5.干擾內(nèi)源性TIPE2能明顯增加MP誘導的ERK、JNK和P38的活化。
　　結(jié)論:
　　1.MP感染可引起巨噬細胞中TIPE2表達的下調(diào)，且與疾病嚴重程度呈負相關(guān)。
　　2.TIPE2可負向調(diào)控MP感染引起的炎性細胞因子的分泌。