外科臨床思維訓練

1、外科臨床思維訓練,中日友好醫(yī)院馬宏光,如何培養(yǎng)臨床思維能力,臨床思維能力的高低是決定醫(yī)生醫(yī)療技術水平的關鍵因素切忌以臨床表現(xiàn)去對應找臨床診斷必要的檢查不能少，這是診斷的依據(jù)，不僅要有主觀表現(xiàn)，也要有客觀證據(jù)正確的診斷程序：病史 臨床表現(xiàn) 體征 初步推論 必要的檢查 鑒別診斷 修正診斷 邊治邊觀察 確診,,,,,,,,,錯誤的思維導致誤診誤治

2、,1.先入為主，一成不變，僵化性思維,先入為主就是犯了主觀主義和經(jīng)驗主義的錯誤。有的醫(yī)生長期接觸和處理某種疾病， 對這些疾病的診治形成了一種定勢， 再出現(xiàn)相似或類似的情況， 就不自覺地進入這種心理狀態(tài)， 依照原有的思路和經(jīng)驗來思考和判斷。最常見的先入為主是用常見病、多發(fā)病來解釋所有臨床癥狀。例如：上消化道腫瘤主訴為消化不良， 醫(yī)生就按慢性胃炎處理。考慮問題片面， 只依據(jù)最先得到的一點資料就下結論， 也是先入為主的常見表現(xiàn)。,2.經(jīng)驗替代

3、理性思考，盲目性思維,臨床醫(yī)學具有較強的經(jīng)驗性，醫(yī)術的提高需要臨床經(jīng)驗的積累，正確的經(jīng)驗可以使醫(yī)生有效地把握臨床主動權，獲得正確的診斷治療方法。但是經(jīng)驗也不是萬能的，也有其兩面性。不能用經(jīng)驗來代替理性思維，在已有經(jīng)驗的支配下，可能不自覺地只注意到某些自己熟悉的疾病現(xiàn)象，而忽視其他比較生疏或不大理解的疾病現(xiàn)象，用過去的經(jīng)驗去推斷疾病的本質，這就形成了診斷思維中的某些傾向性和主觀選擇性。這種思維的傾向性是容易導致誤診的。,3.牽強附會地解釋

4、臨床表現(xiàn)，草率性思維,有些臨床醫(yī)生通過對某些癥狀體征的分析，一旦確立了某種診斷，投入了治療，就容易滿足起來，會放松對診斷的繼續(xù)思考，即使病情出現(xiàn)了新的變化，也用原來的疾病對這些新出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)牽強附會地解釋。要用診斷來演繹臨床所見到的癥狀的全過程，不能單純地用“一元論”牽強附會地解釋。如果出現(xiàn)不能合理解釋的現(xiàn)象，就應該考慮是否為其他診斷。,4.忽略特殊表現(xiàn)，馬虎性思維,既要抓住主要癥狀，也不能忽視那些無法解釋的現(xiàn)象，找出其特定的含義例

5、如：女，46 歲。因腹瀉2個月余就診，每日腹瀉4～5次，大便呈糊狀稀便，時有不消化食物，無腹痛及里急后重感。診斷為“慢性腸炎”。此后6個月多次復診，行纖維腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常。長期服用“黃連素、氟哌酸、米雅” 及中藥等，均無明顯效果。后發(fā)現(xiàn)病人甲狀腺腫大，且有血管雜音，伴有輕度突眼，手顫，心率113次/min，體重逐漸減輕。該例誤診的原因是沒有注意到患者的甲狀腺腫大、輕度突眼、手顫、心率增快這些特殊表現(xiàn)，致使誤診長達半年多。,5.以偏概

6、全或知識面過窄，片面性思維,在臨床醫(yī)生中逐漸形成了“分科思維”，習慣于以本科的病種概念來分析、判斷與處理疾病，而忽視二級學科水平上的系統(tǒng)診療模式。許多醫(yī)學前輩也為現(xiàn)代?？漆t(yī)師的“管狀視野”和“點擊性思維”例如：女，20 歲。突發(fā)性腹痛、惡心、嘔吐2h夜間來診，發(fā)病前有進食海鮮和飲酒史，解黃色稀便2 次。診斷為急性胃腸炎，給予抗感染、解痙止痛等治療后患者腹痛、惡心、嘔吐癥狀消失。因為在夜間，醫(yī)師對患者出現(xiàn)的神志淡漠等情況未引起重視,接

7、診的內科醫(yī)師沒有詳細詢問既往史及月經(jīng)史等情況。當患者出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降、面色蒼白的時候，接診醫(yī)師僅給予對癥治療而未意識到有內出血的可能。最后搶救無效患者死亡。尸檢證實為宮外孕破裂出血。,6.盲目依靠“高科技”檢查，思維缺乏,據(jù)“中國誤診文獻數(shù)據(jù)庫”對幾萬篇誤診文獻中報道的15 萬份誤診病例的統(tǒng)計資料顯示，由于醫(yī)生過分依賴和迷信輔助檢查結果而導致誤診的比例占14.7% ，成為造成誤診的前4 項主要原因之一。例如：某病人被發(fā)現(xiàn)肺部兩塊

8、陰影，影像學診斷為肺癌，臨床醫(yī)生根據(jù)胸片的影像也診斷為肺癌，并認為術前穿刺活檢沒有必要，術中活檢也屬多余，武斷切除了一個肺葉，但術后病理診斷是炎性假瘤?；仡櫜∈钒l(fā)現(xiàn)，該病例的肺部陰影進展速度超乎尋常，且兩個肺部陰影也為原發(fā)性肺癌所罕見,黃疸待查,黃疸疾病分類(一),黃疸疾病分類（2）,黃疸分類,按黃疸發(fā)生的機理溶血性黃疸（紅細胞破壞增加，膽紅素生成過多）肝細胞性黃疸（肝細胞病變，膽紅素代謝失常）梗阻性黃疸（肝內或肝外膽管發(fā)生機械性

9、梗阻，影 響膽紅素的排泄）先天性非溶血性黃疸（肝細胞有關酶的先天性缺乏，不能完成正常代謝）根據(jù)黃疸發(fā)生的部位肝前性黃疸（溶血性和非溶血性）肝性黃疸（肝細胞性和肝內瘀膽性）肝后性黃疸（肝外梗阻）,黃疸診斷思路,,黃疸病因待查,,病史及體檢,,實驗室檢查,,,,未結合膽紅素為主黃疸,,溶血性黃疸實驗,,,,,Gilbert綜合征,溶血性貧血,,結合膽紅素為主黃疸,黃疸診斷思路,結合膽紅素為主黃疸,,超聲檢

10、查,,,,,膽管擴張,無膽管擴張,,ERCP肝穿治療實驗,,,,,非梗阻性膽汁淤積,慢性特發(fā)性黃疸,急、慢性肝炎,,,,查明病因,,病因不明,,,,,,炎癥,結石,腫瘤,ERCP及其他檢查,三大黃疸類型,常見的三種黃疸的鑒別,Gilbert綜合征,Gilbert綜合征(消化內科)又稱為體質性肝功能不良性黃疸，屬一種較常見的遺傳性非結合膽紅素血癥，1901年Gilbert首先報告。Gilbert綜合征臨床表現(xiàn)特點為長期間歇性輕度黃疸，

11、多無明顯癥狀。Gilbert綜合征為常染色體顯性遺傳性疾病，發(fā)病率大約為5%左右。男性多見，男女發(fā)病比例1.5 :1到7 :1。以青年期（15～20歲）發(fā)病最多見，可因緊張、勞累、飲酒、感染、受涼、腹瀉、便秘、饑餓、或合并其他疾病而加重或誘發(fā)。一般情況良好，多無明顯癥狀，黃疸加重可有乏力、消化不良、肝區(qū)不適等癥狀。皮膚和鞏膜輕中度黃染是唯一的體征。血膽紅素波動在1～3mg/dl，高或低于此值也?？吹?。輕型一般不超過5mg/dl，重型可超

12、過5mg/dl。,Dubin-Johnson綜合征,Dubin-Johnson綜合征又稱為慢性特發(fā)性黃疸，為遺傳性結合膽紅素增高Ⅰ型，1954年Dubin等首先報告。Dubin-Johnson綜合征臨床表現(xiàn)特點為長期性或間歇性黃疸。 多數(shù)研究表明Dubin－Johnson綜合征血緣相近比率很高，屬常染色體隱性遺傳性疾病，一家可多人發(fā)病，病人是Dubin-Johnson綜合征致病基因的純合子，但也有些病人并無家族史。常見于青年人，世界各地

13、均有病例報告。,Rotor綜合征的疾病常識,Rotor綜合征是一種隱性基因（autosomal recessive）遺傳病，雖然父母帶有隱性致病基因（recessive gene），他們表面上都是正常無恙?？墒悄赣H每次懷孕時，胎兒就有25%的機會從父母雙方各自獲得致病基因，而患上遺傳病。胎兒有50%的機會，一如父母一樣，帶有隱性致病基因。胎兒只有25%的機會完全正常。,crigler-najjar綜合征,crigler-najjar 綜

14、合征(crigler-najjar syndrome，CNS)又稱為先天性葡萄糖醛酸轉移酶缺乏癥、先天性非梗阻性非溶血性黃疸。是一種少見的，發(fā)生于新生兒和嬰幼兒的遺傳性高膽紅素血癥，又稱先天性葡萄糖醛酰轉移酶缺乏癥、伴有膽紅素腦?。ê它S疸）的先天性非溶血性黃疸等。據(jù)肝細胞內葡萄糖醛酰轉移酶缺乏程度，又分為crigler-Najjar 綜合征Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型罕見，新生兒出生2 周內常出現(xiàn)肌肉痙攣和強直、驚厥、角弓反張等膽紅素腦病表現(xiàn)。,壺

15、腹周圍癌鑒別,腹痛待查,,,急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——月經(jīng)史2. 月經(jīng)史 停經(jīng)史——宮外孕破裂 月經(jīng)中期——卵巢濾泡破裂 月經(jīng)后期行經(jīng)前——卵巢黃體破裂 月經(jīng)不規(guī)則——卵巢囊腫扭轉,常見急腹癥的鑒別診斷—診斷程序（1）（一）診斷程序 1. 是否是腹腔外疾病引起的腹痛？ 肺炎或胸膜炎 急性心肌梗塞或

16、急性心肌炎 全身性疾?。耗蚨景Y、糖尿病危象、 急性白血病、急性風濕熱、系 統(tǒng)性紅斑狼瘡、鉛中毒 神經(jīng)系統(tǒng)疾?。杭顾杞Y核危象、癔 病性腹痛,常見急腹癥的鑒別診斷—診斷程序（2） 2. 是否是胸腹壁疾病引起的腹

17、痛？ 肋間神經(jīng)痛 帶狀皰疹 自發(fā)性腹壁肌肉斷裂 外傷性胸腹壁軟組織挫傷,常見急腹癥的鑒別診斷—診斷程序（3） 3. 是否是內科急腹癥引起的腹痛？ 急性胃腸炎 急性腸系膜淋巴結炎 腹型紫癜 腸蛔蟲病 原發(fā)性腹膜炎,常見急腹癥的鑒別診斷—診

18、斷程序（4） 4. 是否是婦科急腹癥引起的腹痛？ 卵巢濾泡或黃體破裂 宮外孕破裂 急性盆腔炎 卵巢囊腫扭轉,腹水待查,臨床思維的訓練要點,從發(fā)病過程著手以主要體征尋找病患部位和器官依病生理機制推論通過檢查鑒別診斷和確診按照治療原則和規(guī)程處理對于待查或診斷不明確的病人要勇于懷疑廣度著手，深度著眼,正確的臨床思維方式,疾病的本質是人體臟器和器官發(fā)生病變

19、后的病理生理反應，并通過臨床現(xiàn)象表現(xiàn)出來。因此疾病的各種癥候是醫(yī)生認識疾病的出發(fā)點，透過現(xiàn)象看到事物的本質。在具體實踐中，具體病人的病情是客觀的，但病人對病情的反映則是主觀的，而且醫(yī)生對病人病情的認識、思維和分析也是一項主觀的反應。因此，醫(yī)生和病人的主客觀的認識具有雙重性，在對疾病的判斷中需要達成統(tǒng)一性。,誤診病例討論1,患者，男，58歲，因翻車后腰部被擠壓傷而入院。查體：全腹均有壓痛、反跳痛及肌緊張。WBC15.6×109/

20、L，腹透和腹穿均陰性。診斷急性腹膜炎，行剖腹探查術，術中發(fā)現(xiàn)小腸一處裂傷，行腸管修補術，術中還發(fā)現(xiàn)十二指腸外側后腹膜血腫無滲液，未做進一步查而關腹，術后病情無明好轉，2天后又出現(xiàn)急性腸梗阻癥狀。于術后第3日行2次剖腹探察，發(fā)現(xiàn)后腹膜血腫系十二指腸橫部裂傷。傷口橫徑為0.8cm?！　”纠`診的主要原因：十二指腸損傷發(fā)生在腹膜外位時，因早期體征不明顯故更易發(fā)生漏診。沒有做進一步的輔助檢查，如做腹部平片，可發(fā)現(xiàn)腰大肌陰影或腎周圍積氣有助于

21、診斷。,誤診病例討論2,患者，男，70歲。上腹部疼痛2天，伴有惡心嘔吐，停止排便排氣1天，診斷腸梗阻入院治療。查體：一般狀態(tài)欠佳，下腹部較膨隆，未見腸型，腸音較亢進，下腹部有壓痛，反跳痛不明顯，腹透提示腸腔有積氣，未見液平面，保守治療2天，因腹痛加重而行剖腹探查術，發(fā)現(xiàn)闌尾又壞疽穿孔，腸管充血水腫?！　”静±`診的主要原因：(1)對老年人生理特點認識不足所致。因老年人腹壁松弛和肌肉萎縮，對疼痛反應又遲鈍，所以腹壁刺激癥狀不典型，這可

22、能因中樞神經(jīng)原觸突傳遞機制和周圍神經(jīng)的沖動速度減低所致。(2)本病例還提示人們，疾病的發(fā)生、發(fā)展可轉歸，必須運用主觀認識與疾病的客觀存在相一致的觀點去分析病情，才能不斷提高診斷率。,病例3,患者男，17歲，因右下腹痛一天伴惡心、嘔吐入院，無明顯誘因出現(xiàn)右下腹隱脹不適，無明顯疼痛，無發(fā)熱，大小便正常，未引起重視，而后出現(xiàn)陣發(fā)性右下腹痛，且伴惡心、嘔吐，改變體位疼痛減輕不明顯，無尿急尿痛尿頻，無其他部位放射或牽涉痛，癥狀逐漸加重，有時稍感腹

23、脹，仍無畏寒發(fā)熱，既往身體健康，否認外傷史，無誤食史，無結核病史、糖尿病。查體：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，右下腹肌略緊張，肝脾無腫大，右下腹壓痛明顯，麥氏點壓痛、反跳痛明顯，輸尿管各點無明顯壓痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音稍弱，肛診無異常發(fā)現(xiàn)。,續(xù)1,入院后查血常規(guī)提示白細胞和中性粒細胞均偏高，尿常規(guī)正常，腎功能及電解質均正常，心電圖正常，腹部平片提示腹部腸管略有脹氣，無膈下游離氣體，未見明顯液氣平面，B超提示右下腹包塊，傾向于闌尾位置

24、，無積液。入院診斷：急性闌尾炎，完善相關檢查及術前準備后，手術探查卻見右下腹離回盲部約50cm處見回腸腫脹，顏色變暗紅色，病變腸管長度約5cm，漿膜破潰且粘膜組織脆爛，且見有包裹性陳舊性血塊，清除血塊，分離粘連腸管及大網(wǎng)膜后，見一個很小的穿孔點，附近的回腸系膜血運較差，術中行病灶回腸切除術及腸吻合術，探及闌尾輕度炎癥充血水腫，也行闌尾切除術。術后恢復良好,經(jīng)驗,該患者來院期間一直否認外傷史，手術中探查后追問病史，他不可能再隱瞞了，告知我

25、們一周前被六個同學毆打，在家有痛也不敢說，兩天后疼痛感覺好些，之后就是上述內容了，病理證實后，讓我們有些失望與氣憤，出現(xiàn)了誤診。錯確實不在醫(yī)師，有些學生很內向、怕家長，導致不敢說，告誡大家對于一些學生患者以腹痛來就診的，一定要反復的追問外傷史。,病例4,17歲，男性，聾啞，智障，監(jiān)護人代訴其3天前開始出現(xiàn)腹痛，不思飲食，入院當天出現(xiàn)發(fā)熱和頻繁嘔吐始來就診。既往無胃病史。體檢發(fā)現(xiàn)患者體溫38°C，脫水貌，全腹肌緊張呈板狀腹，肺肝

26、濁音界消失，腸鳴消失，立位腹平片提示雙膈下游離氣體，白細胞高達2萬。根據(jù)病史和查體結果考慮診斷為上消化道穿孔遂決定行剖腹探查。,續(xù)1,全麻成功后取上腹正中切口入腹，可見腹腔內有積氣并有大量稀薄膿液，初步清理后接下來的探查令人莫名其妙，首先探查胃及十二指腸，胃前壁、胃竇區(qū)、十二指腸球部均未見穿孔，切開網(wǎng)膜囊探查胃后壁也未見異常，膽囊及肝外膽道解剖關系清晰可辨未有陽性發(fā)現(xiàn)，遂向下延長切口繞臍3CM探查結腸下區(qū)，分段仔細探查，十二指腸水平部升

27、部、空腸、回腸、闌尾等區(qū)域，除可見有少量膿苔附著于右下腹區(qū)并無異常，闌尾游離微有充血外并無更多異常，行闌尾切除,續(xù)2,后繼續(xù)探查，升結腸、橫結腸、乙狀結腸探查均未發(fā)現(xiàn)異常，給與溫鹽水沖洗腹腔盆腔直至沖洗液清澈，反復探查后考慮如再無發(fā)現(xiàn)盆腔置引流關腹，右下腹壁戳孔置引流管，意將引流管至于直腸膀胱陷窩內，再送置引流管時忽感直腸前壁掛帶中指，進一步觸摸位于直腸膀胱陷窩稍上部直腸前壁組織破壞，遂再次延長切口到恥骨上，此時患者的腹部切口已從劍突直

28、達恥骨聯(lián)合上（外科俗稱“通天口”），將小腸推擋向上，提拉乙狀結腸后，這才發(fā)現(xiàn)位于直腸腹段近腹膜反折處約1CM可見前壁正中一橢圓型組織挫傷穿孔灶！梭形切除挫傷直腸前壁妥善縫合，左下腹乙狀結腸造瘺，關腹用了足有40分鐘，手術結束。第一次術后三個月，乙狀結腸造口切除回置,經(jīng)驗,1、當病史采集有障礙時一定要全面考慮，不要按常規(guī)和習慣決定手術探查。2、全腹膜炎患者查體時指肛檢查是非常必要的，不能想當然的省略。3、當探查無陽性發(fā)現(xiàn)時不要輕言放棄

29、，自欺欺人，尤其是探查全消化道時一定要從頭到尾，不遺漏一分一毫。4、閱讀X線或多普樂等輔助檢查資料時時刻牢記，作為臨床醫(yī)師一定要有自己獨立的判斷而不能成為輔助檢查的奴隸。,病例5,女、51歲，2004年1月開始無任何誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛，緊束感，并且向右肩、背部、左手放散。ECG提示：V4-5導聯(lián) T波導致， V3導聯(lián) T波低平 V3-5導聯(lián) ST段下移。診斷為冠心病心絞痛，服用速效救心丸，心痛定后癥狀緩解。2005-05-1

30、4以上腹部突然劇痛伴惡心、嘔吐急診。查體：上腹壓痛、無肌緊張，余無異常。ECG竇性心律，HR78次/min，點粥不偏，室性早搏4--6次/min，V4-5導聯(lián)T波導致，V3導聯(lián)T波低平，V3-5導聯(lián)ST段下移。補液及口服美西律、硝苯毗啶等冠脈擴張藥，癥狀無改變6小時后T 38.7度，WBC10.4x10的9次方，N0.28.右上腹脹痛加劇，以2膽囊區(qū)明顯。B超檢查：膽囊壁粗糙，增厚，內見光團，有聲影。診斷為慢性膽囊炎、膽結石。經(jīng)抗感染，

31、糾正水電解質平衡等綜合治療后，癥狀緩解，復查ECG心肌缺血改變好轉，室性期前收縮消失。 2005--07--11住院行膽囊切除術后至今未出現(xiàn)心臟癥狀，心電圖正常。,續(xù)1,中老年病人，大多有高血壓病史，患者突發(fā)劇烈腹痛，伴惡心嘔吐?？紤]到中老年人急劇的腹痛，惡心嘔吐，能夠馬上致命的的疾病，最多見的莫過于主動脈夾層！劇烈腹痛的疾病很多，腹腔里面的感染炎癥當然可以，但是說到急劇，炎癥一般幾乎不會是急劇的！炎癥是有一個過程，而主動脈夾層就不同了

32、，它是可以一瞬間就形成而造成壓迫或是缺血導致劇痛，惡心嘔吐。排除主動脈夾層比較穩(wěn)妥的方法恐怕就是CT,續(xù)2,AMI，做了ECG，沒有太大的異常，所以也就不考慮冠心病惹的禍了，而轉移注意力到腹腔。見到膽囊里面有石頭就直接診斷為 慢性膽囊炎。但是病人的血常規(guī)并不支持這一診斷。如果經(jīng)過抗感染補液等對癥治療后好轉，解痙鎮(zhèn)痛好轉，就基本可以斷言這次是膽囊內石頭惹的禍的。,經(jīng)驗,思路是：一定要先排除能夠馬上致命的疾病，比如主動脈夾層，異位妊娠破裂

33、大出血，或是血栓栓塞，包括肺栓塞，腸系膜動脈栓塞，心肌梗死等等。這些疾病不一定要輔助檢查才能排除，只要你有想到，然后經(jīng)過簡單的體查和病史一般都可以排除，實在不能排除時候就應該鼓勵病人作必要的檢查,腹痛待查病例討論,患者,男性,27歲,教師,因"腹痛一天"入院.入院前一天過生日飲酒大量,玩耍時曾摔倒一次,之后感腹痛,為全腹持續(xù)性疼痛,程度較劇,難忍,休息后不能緩解,感腹脹不適,無尿,無惡心,嘔吐.無發(fā)熱,畏寒,即來我院

34、就診,查體:T37.5,R20,P80,BP120\80,痛苦貌,腹肌緊張,全腹壓痛,伴反跳痛,移動性濁音可疑陽性,B超示腹腔積液,血常規(guī)示血象偏高,血紅蛋白正常范圍內,腹透示未見明顯異常,血淀粉酶正常范圍內,病例特點,年輕男性，大量飲酒史摔傷后發(fā)病腹膜炎體征，腹水，無尿血壓正常，脈不快血象率高，無貧血腹透陰性，淀粉酶正常,考慮如下,1. 胰腺炎，有時候臨床血淀粉酶升高時間延遲，檢驗儀器也可能假隱性，可幾小時后復查，血電解質會

35、有幫助，必要時CT2. 空腔臟器破裂，因有暴飲暴食和跌倒史，可能胃十二指腸或者空回腸破裂，后壁穿孔早期常X片陰性，需動態(tài)觀察3. 實質臟器破裂，此可能小，但最危重，須排外腸梗阻，此可能比實質臟器破裂大，但危險相對較小，可觀察后常規(guī)處理4. 急性闌尾炎，闌尾穿孔，飲酒后突發(fā)闌尾炎也不少腹腔有積液，腹膜炎癥狀，腹穿是常規(guī)，一旦異常就有手術指征5. 患者是教師，此職業(yè)多有胃病，潰瘍穿孔可能較大6. 此外，心臟病變需排外，因急性心