咯血臨床思維

1、咯血的鑒別診斷和臨床思維 楊 華,咯 血,定義：喉以下的呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出稱為咯血。臨床分類： 小量咯血：＜100ml/24h， 中量咯血100 —500ml/24h 大量咯血＞600ml/24h或100—600ml/次 致死性咯血：死亡前的最后一次咯血

2、。,鑒別診斷,與上呼吸道出血鑒別,咯血的病理生理,解剖：肺臟有兩組血管，即肺循環(huán)和支氣管循環(huán)。肺循環(huán)為低壓系統(tǒng)，提供肺臟約95%的血供。支氣管動脈起源于主動脈，為高壓系統(tǒng)，提供約5%的血供。據(jù)統(tǒng)計(jì)：大咯血的90%出血來自與支氣管，來自肺循環(huán)僅10%。,咯血的病理生理,1、血管壁通透性增加。如：肺部感染、中毒、及血管栓塞，2血管壁侵蝕及破裂。如：肺部感染、腫瘤、結(jié)核。3、病變形成的血管瘤破裂。如：肺部慢性感染使血管壁彈性纖維受損，局部

3、形成小動脈血管瘤。4、肺血管內(nèi)壓力增高。如：二尖瓣狹窄、肺動脈高壓、高心病。5、止血凝血功能障礙。如：ITP、白血病、血友病、DIC6、機(jī)械性損傷。如：胸外傷、肋骨骨折，鈣化的結(jié)核病灶或者支氣管結(jié)石。7、其他。10-20%的咯血原因不明，可能與非特異的支氣管炎癥有關(guān)。,咯血的病因,1、氣管和支氣管疾患。支氣管擴(kuò)張支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管癌支氣管腺瘤支氣管結(jié)石支氣管子宮內(nèi)膜異位癥,2、肺組織和肺血管疾病肺結(jié)核肺膿腫肺

4、炎肺癌及轉(zhuǎn)移癌肺栓塞肺寄生蟲病肺挫傷原發(fā)性肺動脈高壓特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥,3、心血管疾患風(fēng)心病二狹急性左心衰先心病 房缺、動脈導(dǎo)管未閉。肺梗死原發(fā)性肺動脈高壓,4、全身性疾病及其他血液病 ITP TTP DIC自身免疫性疾病 肺出血腎炎綜合征、 肉芽腫疾病 SLE流行性出血熱 鉤端螺旋體替代性月經(jīng)氣體中毒原因不明,臨床特征,一、臨床上，首先明確咯血

5、 1、 呼吸系統(tǒng) 2、心血管系統(tǒng)或全身疾患。 二、咯血的量，咯血的速度與形 狀，以及咯血首發(fā)的時(shí)間與病程，對咯血的鑒別診斷由重要意義,。（一）呼吸系統(tǒng)疾患引起的復(fù)發(fā)性小量或中等量的咳血（1）呼吸系統(tǒng)的結(jié)核病小量或中等量的咯血見于結(jié)核病的活動期，也見于硬結(jié)鈣化期?？┭獢?shù)天或數(shù)周后自行緩解，以后又反復(fù)出現(xiàn)。,（2）慢性支氣管疾患慢性支氣管炎咯血并不見，痰中帶血或小量咯血。纖維素性支氣

6、管炎患者除咯血外咳出支氣管管型。（3）肺部腫瘤最常見支氣管肺癌，咯血為多見。尤其是男性吸煙者，首次發(fā)生咯血，最常見原因是支氣管肺癌。肺癌發(fā)生咯血者占60%到70%；1/3患者以咯血為首發(fā)癥狀且咯血時(shí)間角長，,肺部轉(zhuǎn)移瘤咯血最多見與絨毛膜上皮細(xì)胞癌和惡性葡萄胎，咯血量多少不等。尿妊娠實(shí)驗(yàn)有助于診斷。支氣管腺癌和肺血管瘤血供豐富，血管破裂發(fā)生較大的支氣管內(nèi)，支氣管鏡檢陽性發(fā)現(xiàn)率可高達(dá)90%左右。（4）肺寄生蟲病肺寄生蟲病咳咯出特征行

7、血痰。病患者最初咯白色粘稠痰，量不多，以后轉(zhuǎn)為果醬樣痰，半數(shù)以上的患者有咯血。阿米巴肝膿腫穿破膈肌與肺，支氣管想通時(shí)咳巧克力樣血痰。肺包腫病患者除咯血外，可咯出粉皮樣物質(zhì)，為脫落肺包蟲皮樣囊腫的內(nèi)囊。,（5）肺出血腎炎綜合征見兒童及青狀年壯年男性患者，常以復(fù)發(fā)行肺出血為首發(fā)的臨床表現(xiàn)，與繼之以進(jìn)行性腎小球腎炎。全部患者均有咯血，咯血停止后，肺陰影迅速消失。（6）女性月經(jīng)期出現(xiàn)咯血，應(yīng)考慮氣管或支氣管的子宮內(nèi)膜異位癥。,（二）呼吸系統(tǒng)

8、疾患引起的 復(fù)發(fā)性或急性大量咯血（1）肺結(jié)核空洞或結(jié)核性支氣管肺結(jié)核空洞內(nèi)血管瘤破裂時(shí)，可引起急性或致死性大咯血。（2）支氣管擴(kuò)張多于幼年時(shí)發(fā)病，常大量咯血。（3）肺膿腫慢性肺膿腫可反復(fù)咯血，同時(shí)咯大量膿性痰，但發(fā)熱中毒癥狀不明顯。,（4）支氣管肺癌，先天性肺囊腫，肺泡腫囊上述疾病在患病過程上也可因胸部外傷，肺內(nèi)異物或肺附近病變破入肺臟引起大咯血。（三）伴有急性呼吸道感染的咯血（1）急性支氣管炎為痰中帶血或小量咯血。,

9、（2）肺炎肺炎雙球菌性，咯鐵銹色痰，肺炎桿球菌性患者可咯出典型膿稠凍洋痰。在肺霉菌感染中，白色鏈珠菌是最常見的一種，肺曲菌病患者可咯帶血的膿痰。曲菌球多見于結(jié)合空洞內(nèi)，也見于支氣管肺癌或其他慢性疾患，咯血為首發(fā)癥狀。,（四）心血管系統(tǒng)疾患引起的慢性反復(fù)咯血（1）急性肺水腫見于急性心肌梗死，高血壓性心臟病，重度二尖瓣關(guān)閉狹窄，腎小球腎炎患者。（2）急性肺栓塞多發(fā)生在急性肺栓塞6到24h內(nèi)，急性肺心病，栓塞等危重病人多見。,（

10、5）胸主動脈瘤破入氣管或支氣管可引起致死性大咯血。,診斷思路,1、詢問病史 如咯血量、誘因、時(shí)間、伴隨癥狀、既往史。2、臨床表現(xiàn) 3、輔助檢查：血象、痰檢、胸部X線、肺部CT、支氣管鏡檢、支氣管造影、血管造影等。,臨床表現(xiàn),㈠年齡㈡咯血量㈢特殊病史㈣伴隨癥狀,年齡,青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄等。中、老年人咯血，有長期大量吸煙史者，要想到支氣管肺癌的可能。其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移致肺臟，無咯血

11、。,咯血量,每日咯血量在100ml以內(nèi)，為小量咯血；在100-500ml，為中等量咯血；在500ml以上或一次300-600ml，為大量咯血。咯血量的多少常由血管及局部的組織損傷情況而定。大量咯血主要見于肺結(jié)核并空洞、支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫等。痰中帶血持續(xù)數(shù)周或數(shù)月應(yīng)警惕肺癌。,特殊病史,有生食螃蟹史者要想到肺吸蟲病的可能。有結(jié)核接觸史者，要想到肺結(jié)核的可能。來自鉤端螺旋體病、流行性出血熱疫區(qū)者，要想到鉤端螺旋體病、流行性出血熱的可能。

12、青年人如果反復(fù)有咯血史，不能僅僅依耐與以前的診斷，還要考慮其他的因素。,伴隨癥狀,伴發(fā)熱者多為呼吸道炎癥如肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等，亦可見于某些急性傳染病如鉤端螺旋體病、流行性出血熱等。伴有大量膿痰者見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等。伴胸痛者見于肺炎、支氣管肺癌等。伴黃疸者見于鉤端螺旋體病等。,一、快速估計(jì)咯血量和判斷咯血程度及來源,肺臟有兩組循環(huán)血管，即肺循環(huán)和支氣管循環(huán)。在大咯血患者當(dāng)中90%的出血來自支氣管循環(huán)，而咯血來自肺循環(huán)者僅占10%

13、左右。如果24h內(nèi)咯血量>600ml,則為大咯血，超過1800~2500ml可因休克或窒息而死亡．　對那些久病體弱或年邁咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成患者窒息死亡，因此對這類患者也應(yīng)按照大咯血的救治原則進(jìn)行救治．,二、體格檢查,咯血開始時(shí)患側(cè)肺野呼吸音常減弱、粗糙或出現(xiàn)濕性羅音?！夤芗膊∷鸬某鲅?，患側(cè)?？陕劶案鞣N不同性質(zhì)的羅音?！⌒啬つΣ烈舻某霈F(xiàn)提示病變累及胸膜的疾病，如肺梗死、肺膿腫等。　局限于較大支氣管部位的

14、哮鳴音，多提示有致該處支氣管不完全阻塞的疾病在。,三、血液學(xué)檢查,炎癥時(shí)白細(xì)胞總數(shù)常增多，并有核左移。如果發(fā)現(xiàn)有幼稚型白細(xì)胞則應(yīng)考慮白血病的可能?！∈人崃＜?xì)胞增多常提示有寄生蟲病的可能?！∮谐鲅约膊r(shí)，應(yīng)測定出血及凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)等。,四、痰液檢查,通過痰涂片和培養(yǎng)查找一般致病菌、結(jié)核菌、真菌、寄生蟲卵及腫瘤細(xì)胞等。,五、胸部Ｘ線檢查,胸部Ｘ線片應(yīng)作為常規(guī)檢查項(xiàng)目?！⊙刂夤芊植嫉木戆l(fā)狀陰影，多提示支氣管擴(kuò)張；

15、液平多見于肺膿腫；實(shí)質(zhì)性病灶多考慮肺部腫瘤。,,六、胸部ＣＴ檢查,胸部ＣＴ在發(fā)現(xiàn)與心臟及肺門血管重疊的病灶及局部小病灶等方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢?！≡谠u價(jià)穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張患者方面，胸部ＣＴ已基本取代了支氣管造影。,七、支氣管鏡檢查,對大咯血病因診斷不清，或經(jīng)內(nèi)科保守治療止血效果不佳者，目前多主張?jiān)诳┭陂g及早施行支氣管鏡檢查，其依據(jù)是：（１）.早期施行支氣管鏡檢查可準(zhǔn)確地確定出血部位；（２）.可顯著提高咯血病因診斷的正確率；（３）.為

16、治療方法的選擇和實(shí)施提供依據(jù)（如外科手術(shù)、支氣管動脈栓塞術(shù)等）?。ǎ矗?可直接對出血部位進(jìn)行局部止血。,八、支氣管造影,目前支氣管造影主要用于：１、為證實(shí)局限性支氣管擴(kuò)張（包括隔離肺葉）的存在；２、為排除擬行外科手術(shù)治療的局限性支氣管擴(kuò)張患者存在更廣泛的病變。,九、選擇性支氣管動脈造影,咯血絕大部分來自支氣管動脈系統(tǒng)，選擇性支氣管動脈造影不僅可以明確出血的準(zhǔn)確部位，同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)支氣管動脈的異常擴(kuò)張、扭曲變形、動脈瘤形成以及體循環(huán)－肺

17、循環(huán)交通支的存在，從而為支氣管動脈栓塞治療提供依據(jù)。,十、肺動脈造影,對空洞型肺結(jié)核、肺膿腫疾患所引起的頑固性大咯血，以及懷疑有侵蝕性假性動脈瘤、肺動脈畸形存在者，應(yīng)在作選擇性支氣管動脈造影的同時(shí)，增加肺動脈造影。,十一、核素掃描,出血停止后行通氣／灌注掃描有助于肺栓塞的診斷。,,總之，在咯血急診程序中最為關(guān)鍵的是病因和定位檢查。只有明確了病因和正確的定位，才能為急救和治療提供基礎(chǔ)和保障。,咯血救治程序,（一）急救原則 咯血的急診處

18、理應(yīng)著重及時(shí)止血和維持呼吸道通暢，防止窒息、病因治療。（二 ）一般處理1、臥床休息、對癥處理。大咯血者應(yīng)絕對臥床休息。2、鎮(zhèn)靜：對精神緊張、恐懼不安者，可用安定10毫克、魯米那0.1克肌注。,3、鎮(zhèn)咳：一般不用，但是劇咳者可給予咳必清25~30毫克3次/日，或可待因15~30毫克3次/日，特別是年老體弱者肺功能不全者。禁用嗎啡、哌替定等以免抑制咳嗽反射使血液及分泌物淤積氣道內(nèi)，引起窒息及繼發(fā)感染。4、嚴(yán)密觀察與護(hù)理：注意體溫、脈

19、搏、呼吸、心率和血壓，定期記錄咯血量。,（三）、止血治療,1、藥物治療： （1）、垂體后葉素：收縮肺小動脈，血流量下降，利于肺血管破裂處血痂形成。 （2）、普魯卡因：是擴(kuò)張外周血管而止血。 （3）、酚妥拉明：是降低外周血管的壓力而降低肺循環(huán)的壓力。,（4）、糾正凝血障礙藥物：是抑制纖維蛋白的溶解，達(dá)到止血的作用。如：EACA、PAMBA。 （5）、魚精蛋白：是肝素拮抗劑，它使肝素迅速失效，達(dá)到凝血的作用。（6

20、）其他：維生素K1、止血敏、云南白藥、糖皮質(zhì)激素、10%高滲鹽水。,2、經(jīng)支氣管局部止血,（1）、冷鹽水灌洗，或加入腎上腺素（2）、氣囊導(dǎo)管止血（3）、局部給藥（4）、激光冷凍止血,3、支氣管動脈栓塞4、人工氣腹5、手術(shù)治療6、原發(fā)病的治療,（四）、并發(fā)癥的處理,1、窒息：若患者突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、煩躁、四肢厥冷等癥狀。窒息搶救的重點(diǎn)是保持呼吸道通暢及糾正缺氧。 （1）、體位引流 （2）、清