特殊人群高血壓的處理策略

1、特殊人群高血壓的處理策略,陽泉二院 翟翠紅,,一.初次血壓升高者的處理,初次血壓升高指第1次發(fā)現(xiàn)血壓達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。如重度升高（即≥180/110 mmHg）,排除其他干擾因素，并安靜休息后，復(fù)測仍重度升高，可診斷為高血壓。如輕、中度升高（即≥140/90mmHg而<180/110mmHg）者，建議4周內(nèi)再復(fù)測血壓2次，均達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為高血壓；復(fù)測血壓未達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者，則增加血壓測量次數(shù)（每3-6個月

2、至少測1次）;對有條件者，進(jìn)行動態(tài)血壓或家庭血壓測量。,中國高血壓基層管理指南2014. 中華高血壓雜志2015, 23（1）：21-38.,二. 老年高血壓的治療要點(diǎn),老年高血壓的臨床特點(diǎn),收縮壓增高為主脈壓增大血壓波動大容易發(fā)生體位性低血壓常見血壓晝夜節(jié)律異常 常與多種疾病并存、并發(fā)癥多診室高血壓更為多見容易漏診的高血壓：繼發(fā)性高血壓和隱匿性高血壓,老年人降壓治療的目標(biāo),老年患者血壓的最佳目標(biāo)值尚有待于更多臨床研究確定

3、。共識推薦：收縮壓<150/90mmHg作為老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值，若患者能夠耐受可將血壓進(jìn)一步降低至140/90 mmHg以下。對于收縮壓水平介于140-149mmHg之間的老年患者，首先推薦患者積極改善生活方式，其次再考慮使用降壓藥物治療，但在治療過程中需要密切監(jiān)測血壓變化以及有無心、腦、腎灌注不足的臨床表現(xiàn)。,老年人降壓治療的目標(biāo),若患者血壓≥150/90mmHg，應(yīng)在指導(dǎo)患者改善生活方式的基礎(chǔ)上使用降壓藥物治療

4、。老年患者降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，不應(yīng)過分關(guān)注或強(qiáng)調(diào)舒張壓變化的意義，同時應(yīng)避免過快、過度降低血壓。強(qiáng)調(diào)在患者能耐受降壓治療的前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。,對于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，建議采取個體化治療、分級達(dá)標(biāo)的治療策略;首先將血壓降低至=80歲合并靶器官損害的高齡患者，建議<140/90 mmHg作為血壓控制目標(biāo)。,老年人降壓治療的目標(biāo),老年高血壓的治療策略,小劑量開始，平穩(wěn)降壓；慎重選藥，嚴(yán)密觀察；多

5、藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)；因人而異，個體化治療；監(jiān)測立位血壓，避免低血壓；重視家庭自測血壓及24小時血壓測量。,要點(diǎn)：,老年高血壓的藥物選擇,治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件： (1) 平穩(wěn)、有效； (2) 安全性好，不良反應(yīng)少； (3) 服用簡便，依從性好。老年人使用利尿劑和長效CCB降壓療效好、副作用較少，推薦用于無明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。若患者已存在靶器官損害，或并存其他疾病和(或)心血

6、管危險(xiǎn)因素，則應(yīng)根據(jù)具體情況選擇降壓藥物。,老年單純收縮期高血壓的診治流程,直立性低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 從臥位轉(zhuǎn)為立位后3分鐘內(nèi)出現(xiàn)收縮壓下降>=20mmHg和/或舒張壓下降>= 10mmHg，可伴有或不伴有低灌注癥狀。低灌注臨床癥狀：是指在體位改變?nèi)缬膳P位、蹲位或久坐位突然立起時出現(xiàn)頭暈、黑蒙、乏力、惡心、視物模糊、蒼白、冷汗等，持續(xù)時間多在5-10min，也有的長達(dá)20min，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥、癲癇樣發(fā)作、TIA及心

7、絞痛發(fā)作。,老年體位性低血壓的處理,體位性低血壓的病因治療；合理飲食，補(bǔ)足營養(yǎng)，避免飲食過飽或饑餓，不飲酒；堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，保證充分的睡眠時間，避免勞累和長時間站立；癥狀明顯者，可穿彈力長襪，用緊身腰帶。,老年體位性低血壓的處理,為預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生，長期臥床的患者在站立時動作應(yīng)緩慢，站立前先做輕微的四肢活動后再站立；睡眠者醒后幾分鐘再坐起，隨后在床邊坐幾分鐘，并做輕微的四肢活動后再站立，這有助于促進(jìn)靜脈血向心

8、臟回流，升高血壓，避免體位性低血壓的發(fā)生。,老年體位性低血壓的處理,老年高血壓合并直立性血壓變異患者的非藥物治療,診治流程老年高血壓合并直立性血壓變異的,清晨高血壓的定義： 清晨醒后1小時內(nèi)家庭自測血壓或起床后2小時動態(tài)血壓記錄>=135/85mmHg，或早晨6:00-10:00的診室血壓>= 140/90mmHg。血壓晨峰的定義： 起床后2小時內(nèi)收縮壓平均值-夜間睡眠時收縮壓最低值（包括最低值在內(nèi)1小時的平均值

9、），>=35mmHg晨峰血壓增高。,老年晨峰高血壓的處理,老年晨峰高血壓的處理,選擇長效降壓藥物，有效控制晨峰高血壓，減少心腦血管事件的發(fā)生；調(diào)整給藥時間：研究顯示，清晨服藥（8:00）或睡前（22:00）服藥降壓效果略有差異，2種給藥方法晝間降壓效果相似，但睡前給藥則使夜間收縮壓降低幅度顯著增大，舒張壓降低幅度相對較小。對于晨峰血壓顯著升高的患者，建議在原來服用長效制劑的基礎(chǔ)上，晨醒后加服一次中效制劑（如尼群地平），可能效果

10、更佳。,中國老年高血壓治療專家共識,兒童高血壓藥物治療原則是從單一用藥、小劑量開始。ACEI/ARB和CCB在標(biāo)準(zhǔn)劑量下較少發(fā)生副作用，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物；利尿劑通常作為二線抗高血壓藥物或與其他類型藥物聯(lián)合使用，解決水鈉潴留及用于腎臟疾病引起的繼發(fā)性高血壓；a受體阻滯劑和B受體阻滯劑，因副作用的限制多用于嚴(yán)重高血壓和聯(lián)合用藥。,兒童高血壓的藥物治療,肥胖相關(guān)高血壓的治療要點(diǎn),肥胖相關(guān)高血壓的血壓診斷切點(diǎn)為：

11、 >=140/90mmHg；肥胖相關(guān)高血壓的肥胖診斷切點(diǎn)為： BMI >=28kg/m2和/或 腰圍>=90/85cm（男/女）,肥胖相關(guān)高血壓的診斷,肥胖相關(guān)高血壓的治療,肥胖相關(guān)高血壓的治療,,,減輕體重有顯著的降壓作用, 但遺憾的是, 肥胖患者能成功減輕體重并長期保持的僅占5%-10%,而且在這些成功者中,血壓的下降也可能僅是暫時的。所以,

12、 幾乎所有的肥胖相關(guān)性高血壓患者都需要降壓藥物治療。,肥胖高血壓的關(guān)鍵原因是水鈉潴留和RAAS的激活，故首選ACEI/ARB和利尿劑；但是過度利尿?qū)е碌娜萘渴湛s可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS,引起急性水鈉潴留,加重高血壓，應(yīng)慎用并密切觀察。目前缺乏CCB治療肥胖相關(guān)性高血壓的大型隨機(jī)研究,可作為肥胖相關(guān)高血壓的聯(lián)合治療藥物。,肥胖相關(guān)高血壓的藥物治療,肥胖相關(guān)性高血壓的階梯式治療方案,第1步：起始用藥為ACEI/ARB并逐漸增加劑量。

13、 第2步：加用長效CCB或小量噻嗪類利尿劑。 第3步：ACEI/ARB、長效CCB和小量噻嗪類利尿劑聯(lián)合。 第4步：增加噻嗪類利尿劑的劑量。第5步：增加低劑量β受體阻滯劑、α受體拮抗劑或螺 內(nèi)酯。 對于四聯(lián)用藥后仍然無法達(dá)到目標(biāo)血壓的患者,應(yīng)排除 繼發(fā)性高血壓。,常用降壓藥物及其代謝效應(yīng),高血壓合并不同臨床疾患的處理,1.高血壓伴卒中的治療要點(diǎn),病情穩(wěn)定的腦卒中患者,血壓目標(biāo)一般應(yīng)達(dá)到<

14、;140/90mmHg；常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用，可選擇單藥或聯(lián)合用藥；對老年、雙側(cè)頸動脈或顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄、嚴(yán)重體位性低血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓，但要盡可能將血壓控制在安全范圍（160/100mmHg以內(nèi)）。,急性缺血性卒中溶栓前血壓應(yīng)控制在<185/110mmHg；急性缺血性卒中發(fā)病24小時內(nèi)除非收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病者，一

15、般不予降壓；降壓的合理目標(biāo)是24小時內(nèi)血壓降低約15%；有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24 小時開始使用降壓藥物。,急性腦卒中的血壓處理,急性腦出血患者，收縮壓＞200mmHg或平均動脈壓＞150 mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓；如

16、沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（平均動脈壓110 mmHg或目標(biāo)血壓為160/90 mmHg），密切觀察病情變化。,急性腦出血的血壓處理,2.高血壓伴腎臟疾病的治療,高血壓所致腎臟損害的降壓治療,高血壓患者如出現(xiàn)腎功能損害的早期表現(xiàn)，如微量白蛋白尿或肌酐水平輕度升高，應(yīng)積極控制血壓；在患者能夠耐受下，可將血壓降<130/80mHg；必要時可聯(lián)合應(yīng)用2-3種降壓藥物，其中應(yīng)包括一種RAAS阻滯

17、劑(ACEI或ARB)。,高血壓伴慢性腎臟病的降壓治療,目標(biāo)血壓可控制在130／80mmHg以下；首選ACEI或ARB，尤其有蛋白尿的患者；如不能達(dá)標(biāo)可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑；若腎功能顯著受損（血肌酐水平>3mg/dl或腎小球?yàn)V過率低于30ml/min或有大量蛋白尿），宜首先用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿劑。,終末期腎病的降壓治療,未透析者一般不用ACEI/ARB及噻嗪類利尿劑；可用鈣通道阻滯劑

18、、袢利尿劑等降壓治療。對腎臟透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測血鉀和肌酐水平，降壓目標(biāo)＜140／90mmHg。,3.高血壓合并冠心病的處理,心絞痛常用β受體阻滯劑或長效CCB； 心肌梗死后首選β受體阻滯劑、ACEI；對舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)謹(jǐn)慎降壓，避免引發(fā)心肌缺血。常規(guī)冠心病二級預(yù)防+中成藥治療。,麝香保心丸—心血管疾病治療經(jīng)典中成藥,,麝香保心丸——心血管疾病治療經(jīng)典中成藥,中醫(yī)藥理：芳香溫通，益氣強(qiáng)心。 作

19、用于 “脈”——血管保護(hù),臨床主要用于心肌缺血引起的心絞痛、胸悶及心肌梗死,“脈”,麝香保心丸研發(fā)歷程,1989年，在捷克舉辦的世界傳統(tǒng)藥學(xué)大 會，中國僅有2個藥物研究成果受到邀請，一個是青蒿素，另一個就是麝香保心丸,,,,用法用量：口服 一次1-2丸 一日3次,,,43,,10月21-22日，第十四次全國中西醫(yī)結(jié)合心血管病學(xué)術(shù)會議在上海舉辦。會議以“傳承、發(fā)掘、求索、創(chuàng)新”為主題，鼓勵用創(chuàng)新的思維及科學(xué)的方法促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展，并發(fā)

20、布了《麝香保心丸治療冠心病中國專家共識》,共識的六大推薦意見,1、對于穩(wěn)定性冠心病的長期治療。長期（1～2年）口服麝香保心丸可以通過改善心肌缺血（絕對或相對）而預(yù)防心絞痛，改善運(yùn)動耐量，提高生活質(zhì)量。2、對于老年人冠心病的治療。一些接受傳統(tǒng)西藥治療但仍有胸悶胸痛癥狀的老年人，加用麝香保心丸可能得到更好的癥狀控制，運(yùn)動耐量進(jìn)一步提高。3、對于合并心力衰竭和心律失常的冠心病的治療。麝香保心丸有助于改善冠心病所致的心功能不全，降低心衰

21、再住院的需求，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上可改善冠心病心力衰竭患者癥狀及生活質(zhì)量；并可在一定范圍內(nèi)可提高緩慢性心律失?；颊咂骄穆仕?，同時減少快速性心律失常發(fā)作，減輕心肌缺血，改善臨床癥狀。,44,共識的六大推薦意見,4. 在PCI術(shù)患者中的聯(lián)合應(yīng)用中。手術(shù)期給予麝香保心丸有助于減輕冠狀動脈痙攣和PCI相關(guān)的損傷，包括降低肌鈣蛋白等心肌標(biāo)記物的水平，減少胸痛發(fā)生；對于PCI術(shù)后的心絞痛，在指南常規(guī)推薦藥物的基礎(chǔ)上，單用或加用麝香保心丸可進(jìn)一步

22、改善患者的癥狀，包括接受不完全血運(yùn)重建患者的癥狀。5. 對于冠心病合并糖尿病的治療?？诜晗惚Ｐ耐杩梢垣@得糖尿病相關(guān)指標(biāo)的改善。一些小規(guī)模臨床試驗(yàn)提示，對冠心病合并2型糖尿病患者具有減少心血管事件的作用6. 對于冠脈微血管病變和慢血流、心臟X綜合征的治療。麝香保心丸具有芳香溫通、益氣強(qiáng)心的功效，對微血管功能障礙有一定的治療作用；并可減少X綜合征患者心絞痛發(fā)作頻度和嚴(yán)重程度，增加患者的運(yùn)動耐量。,45,內(nèi)容總結(jié),初次血壓升高者應(yīng)根