高血壓急癥處理策略

1、高血壓急癥的處理策略,1,定義及病因,2,發(fā)病機(jī)制,3,處理策略,內(nèi) 容,定 義,高血壓急癥：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者血壓突然和 顯著性升高（一般≥180/120mmHg）， 同時(shí)并伴發(fā)進(jìn)行性心腦腎等靶器官功 能不全的表現(xiàn)。 關(guān)鍵詞：靶器官損害 關(guān)聯(lián)詞：高血壓亞急癥,高血壓急癥和亞急癥（高血壓危象）,,,中國(guó)高血壓防治指南2010,4

2、,惡性高血壓的原因,原發(fā)性高血壓腎血管性高血壓腎實(shí)質(zhì)疾病內(nèi)分泌自主神經(jīng)功能不全懷孕中樞神經(jīng)術(shù)后,卒中病史,不依賴藥物治療者,性別,軀體失調(diào),慢性動(dòng)脈病,Kaplan–Meier failure estimates for the occurrence of hypertensive crisis,2.高血壓急癥的發(fā)生機(jī)制,高血壓急診的發(fā)生機(jī)制,血壓快速升高,內(nèi)皮細(xì)胞、血管代償,小血管收縮，維持器官灌注,動(dòng)脈壓進(jìn)一步升高,內(nèi)

3、皮細(xì)胞進(jìn)一步損傷，失代償,終末器官損傷,停藥,鹽過(guò)多,藥物,？,TMA,腦、心、腎、眼,高血壓急癥 （Hypertension emergencies),嚴(yán)重高血壓，III-VI眼底病變腦血管：高血壓腦病腦梗出血心血管：急性肺水腫急性心梗、不穩(wěn)定心絞痛主動(dòng)脈夾層腎：急性腎衰腎病微血管性溶血子癇,嚴(yán)重高血壓患者，需評(píng)估急性終末器官損傷,嚴(yán)重高血壓評(píng)估,急性頭腦外傷神經(jīng)系統(tǒng)癥狀局部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀眼底出血、滲出

4、、視乳頭水腫（III – IV）顱內(nèi)高壓癥狀：惡性、嘔吐胸部不適：心肌缺血、主動(dòng)脈夾層急性嚴(yán)重背部疼痛：主動(dòng)脈夾層呼吸困難：肺水腫藥物： 可卡因等最近停藥：可樂(lè)定等,嚴(yán)重高血壓患者實(shí)驗(yàn)室檢查,EKG胸部放射線尿檢腎功能、電解質(zhì)心酶譜腦CT （腦外傷，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，高血壓眼底病，惡性嘔吐）胸部增強(qiáng)CT或MRI或經(jīng)食道心超（主動(dòng)脈夾層）,鑒別診斷,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：高血壓腦病 vs 中風(fēng):局部癥狀體征CT、MRI

5、腎臟表現(xiàn)：血尿、蛋白尿、腎功能病史腎病臨床表現(xiàn) 對(duì)抗高血壓治療的反應(yīng)腎活檢TMA高血壓原發(fā)性繼發(fā)性,病 例,患者，男，34歲，頭痛、惡心嘔吐一周入院高血壓史3年體檢：血壓280/160 mmHg, 眼底視乳頭水腫尿常規(guī)：蛋白尿2+， 血尿2+；Hb 85，血小板60；外周血圖片，見(jiàn)破碎紅細(xì)胞；血

6、肌酐574；LDH 1400 u腎活檢：IgAN， TMA,3. 高血壓急癥的處理策略,治療策略,什么是治療策略？Strategy 是指從整體和長(zhǎng)遠(yuǎn)出發(fā)，制定做事的方案 眼里看到的是“病人” ，而不是只看到“病”,面對(duì)高血壓急癥的思考,是否屬于高血壓急癥？血壓增高的誘因是什么？是否需要立即降低血壓？第一階段目標(biāo)血壓是多少？有沒(méi)有比降低血壓更重要的處理？降低血壓有沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)？什么時(shí)間開始用口服降壓藥？…………

7、.,降壓策略,明確目的： 保護(hù)器官第一明確誘因： 降壓必要性和緊迫性制定方案 選擇降壓的種類、途徑、目標(biāo)、速度 關(guān)注特殊問(wèn)題：全身情況評(píng)估、兼顧其他用藥,高血壓急癥：處理,懷疑高血壓急癥,確診為高血壓急癥,進(jìn)入急診搶救室或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室,,立即降壓治療,,中國(guó)高血壓防治指南2010,21,盡快收集詳盡病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)價(jià)靶器官功能,,21,高血壓急癥：處理,22,中國(guó)高血壓防治指南2010,MAP：平均動(dòng)脈壓,

8、高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥,23,IV：靜脈注射,中國(guó)高血壓防治指南2010,高血壓亞急癥：處理,24,,2-3天后,初始治療,復(fù)診調(diào)整治療,中國(guó)高血壓防治指南2010,具有高危因素的高血壓亞急癥（如伴心血管疾病）可以住院治療,25,治療高血壓亞急癥的口服降壓藥,錢方毅,中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志, 2011,6(10):821-824.,降壓治療,需平衡降壓的利弊血壓降：腦血管供血不足血壓高：心臟負(fù)荷過(guò)重了解快速降

9、壓的利弊： 主動(dòng)脈夾層/心衰：數(shù)小時(shí)內(nèi)降壓 腦血管疾病：血壓緩慢達(dá)標(biāo)口服藥物輔助降壓 不推薦舌下硝苯地平,高血壓急癥的治療,降壓：持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，經(jīng)靜脈應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬锏谝恍r(shí)血壓下降10-20%，以后23小時(shí)再降5-15%缺血性中風(fēng)急性期：準(zhǔn)備再通治療：除非血壓>185/110, 否則不降壓不準(zhǔn)備再通治療：除非血壓>220/120, 否則不降壓主動(dòng)脈夾層：SBP快速下降至100-120mm

10、Hg（20分鐘）,舌下含服的藥物,對(duì)于高血壓急癥，在暫時(shí)沒(méi)有建立靜脈通道或條件有限時(shí)可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時(shí)處理方法，簡(jiǎn)便而有效，可迅速降低血壓、緩解病情。應(yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時(shí)的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點(diǎn)滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。,心痛定（硝苯吡啶）臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時(shí)間短，劑量不易掌握，治療

11、后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學(xué)者已不主張使用。,舌下含服的藥物,硝酸甘油 舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-30mmHg。作用比較肯定，但作用時(shí)間短暫，應(yīng)使用其他藥物配合。一部人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對(duì)硝酸甘油敏感，含藥后血壓過(guò)度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀。,舌下含服的藥物,卡托普利舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效?？墒故湛s壓和舒張壓明顯下降。總有效率可達(dá)95%。作用可持續(xù)3-6

12、小時(shí)。副作用很少，偶見(jiàn)皮疹、味覺(jué)異常、低血壓等。連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴(yán)重腎功能不全、腎動(dòng)脈狹窄者禁用。療效肯定且不引起心動(dòng)過(guò)速，副作用少見(jiàn)。,舌下含服的藥物,4.不同類型高血壓急癥的處理策略,心臟血管急癥,心臟急癥急性心衰袢利尿劑，硝普鈉，硝酸甘油急性冠脈綜合征硝酸甘油等血管急癥急性主動(dòng)脈夾層,急性左心衰,發(fā)病機(jī)制： 后負(fù)荷增加而靜脈容量降低明確誘因1、廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應(yīng)為

13、首選，必要時(shí)可同時(shí)應(yīng)使用動(dòng)脈擴(kuò)張劑。2、容量負(fù)荷過(guò)重給予利尿、硝普鈉3、心律失常馬上給予糾正心律失常4、感染要盡快控制,急性左心衰,兼顧常用的藥物擴(kuò)血管藥物速尿嗎啡西地蘭氨茶堿,制定方案—— 靜脈給藥為主，血壓盡快達(dá)標(biāo) 血壓90-120/60-80mmHg,急性冠脈綜合征,對(duì)ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/100mmHg以下。降低血壓意義在于降低心肌耗氧，除非影響到 冠脈灌注壓從而減

14、少冠脈血流量。,急性冠脈綜合征,常用硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴。硝酸甘油用于迅速降低血壓時(shí)用量常需超過(guò)治療心肌缺血時(shí)的數(shù)倍（容量不足和個(gè)別敏感者除外）。要病情允許盡可能避免24小時(shí)持續(xù)用藥。盡快開通血管也是不錯(cuò)選擇鈣拮抗劑具有解痙、降壓作用，合理使用是很有意義的。,急性冠脈綜合征,推薦的策略硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴，合理使用鈣拮抗劑——降壓、解痙。早期開始使用ACEI和β受體阻滯劑配合使用利尿劑配合使用鎮(zhèn)靜劑！,急性主動(dòng)脈夾層,預(yù)防發(fā)生

15、動(dòng)脈撕裂。血壓增高是病情進(jìn)展的重要誘因主動(dòng)脈夾層：SBP快速下降至100-120mmHg（20分鐘）首選硝普鈉靜脈點(diǎn)滴減慢心率，β受體阻滯劑常在必選之列 應(yīng)同時(shí)重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對(duì)癥治療,子癇和先兆子癇,盡快將血壓降低到安全的范圍（160-170/100-110mmHg），以后逐漸過(guò)渡到口服降壓藥物治療10%硫酸鎂10ml加5%葡萄糖液20ml靜脈注射，或25%硫酸鎂10ml肌肉注射可用硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾注意

16、子癇的治療不光是降低血壓，應(yīng)及時(shí) 控制抽搐（如安定5-20mg靜脈注射）， 降低顱壓（如20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注）對(duì)癥治療（如吸氧、鎮(zhèn)靜、支持療法）,妊娠高血壓,不宜使用的藥物:ACEIARB利尿劑可使用的降壓藥:拉貝洛爾β-阻滯劑α-1受體阻滯劑血管擴(kuò)張劑,神經(jīng)系統(tǒng)急癥（neurologic emergencies),缺血性中風(fēng)：降壓血壓>185/110, 如溶栓血壓>22

17、0/120, 如不溶栓出血性中風(fēng)根據(jù)血壓的嚴(yán)重程度、顱內(nèi)壓頭腦外傷：降壓治療：腦灌注壓大于120mmHg或顱內(nèi)壓大于20mmHg高血壓腦?。旱谝恍r(shí)，血壓下降10-20%，第一天不超過(guò)25%,腎臟急癥,血尿（75% 高血壓急癥）血肌酐升高病理：小動(dòng)脈（arterioles)纖維素樣壞死；小動(dòng)脈洋蔥皮樣改變腎缺血-激活腎素血管緊張素降壓可能使腎功能暫時(shí)進(jìn)一步下降,高血壓急癥處理流程,高血壓急癥治療流程,降低血壓的顧