眼的解剖生理眼科學(xué)

1、第二章 眼的解剖生理,上海市第一人民醫(yī)院眼科 吳星偉,視覺系統(tǒng),,,右側(cè)眼球及眶腔矢狀斷,第一節(jié) 眼 球 (eye ball),眼球,眼球 = 照相機 ?,眼球的位置,位于眼眶前部借眶筋膜、韌帶與眶壁聯(lián)系周圍有眶脂肪墊襯前面有眼瞼后部有眶骨壁眼球平視正常突出于外側(cè)眶緣 12-14mm突出度與人種、屈光、顱骨發(fā)育有關(guān)正常情況下雙眼差不超過 2mm,第一節(jié) 眼球 (eye ball),兩個不同彎曲半徑的

2、球面對合而成前面:透明的角膜（彎曲半徑較?。┖竺?白色的鞏膜（彎曲半徑較大）眼球前后徑： 24mm眼球垂直徑： 23mm眼球水平徑： 23.5mm,一、眼 球 壁,外層（纖維膜）角膜 (cornea) 前 1/6 透明鞏膜（sclera)后 5/6 瓷白中層（血管膜）虹膜 (iris)睫狀體 (ciliary body)脈絡(luò)膜 (choroid)內(nèi)層 視網(wǎng)膜 (retina),（一）角膜 (cornea),角

3、膜橫徑： 11.5-12 mm角膜垂直徑： 10.5-11 mm角膜直徑 13mm 異常角膜前表面曲率半徑： 7.8mm角膜后表面曲率半徑： 6.8mm角膜中央部厚度： 0.5-0.55mm角膜周邊部厚度： 1.0mm角膜相當(dāng)于 43 屈光度的凸透鏡,角膜組織學(xué),①上皮細胞層：厚約35μm 5-6層鱗狀上皮，細胞再生能 力強，損傷后不留瘢痕②前彈力層(Bowman膜）： 厚約15μm，一

4、層均質(zhì)無細胞 成分的透明薄膜 無再生力③基質(zhì)層：厚約500μm 200 層 排列整齊的膠原纖維束薄板④后彈力層 (Descemet 膜) 10-20μm 可再生⑤內(nèi)皮細胞層：厚約 5μm 一層六角形扁平細胞，無再生,角膜組織生理學(xué),表面淚液膜防角膜干燥保持平滑及光學(xué)特性角膜無血管，上皮無角化，組織結(jié)構(gòu)排列規(guī) 則有序，可維持其透明性重要的屈光間質(zhì)：相當(dāng) 43 屈光度的凸透鏡內(nèi)皮細胞具房水屏障功能

5、使角膜處脫水狀態(tài)角膜營養(yǎng)代謝主要來自角膜緣血管網(wǎng)和房水代謝需氧 80% 來自空氣，5% 來自房水 15% 來自角膜緣血管網(wǎng)富含三叉神經(jīng)的眼支末梢，感覺十分敏銳,（二）鞏膜（sclera）,質(zhì)地堅韌，瓷白色致密相互交錯的膠原纖維組成表面被眼球筋膜包裹，前面覆蓋球結(jié)膜后部與視神經(jīng)交接處分為兩層 內(nèi) 1/3 成網(wǎng)眼狀稱鞏膜篩板 外 2/3 移行于視神經(jīng)鞘膜鞏膜厚度：眼外肌附著處最薄 0.3mm

6、 視神經(jīng)周圍處最厚 1.0mm,鞏膜組織生理學(xué),①表層鞏膜②鞏膜實質(zhì)層③棕黑板層鞏膜血管神經(jīng)主要在表層表層易發(fā)生炎癥疼痛明顯鞏膜深層炎癥病情較為遷延,（三）角鞏膜緣（limbus),角膜與鞏膜的移行區(qū)寬約 1mm前界起于角膜前彈力層的止端后緣為后彈力層的止端眼內(nèi)手術(shù)的常用切口標志部位含有小梁網(wǎng)與 Schlemm 管等結(jié)構(gòu),（四）前房角 (anterior chamber angl

7、e),位于周邊角膜與虹膜根部的連接處，房水排出的通道角鞏膜緣內(nèi)面凹陷稱鞏膜內(nèi)溝，內(nèi)有： ①小梁網(wǎng):多層束狀或板片狀 交叉網(wǎng)孔樣結(jié)構(gòu) ② Schlemm 管: 由若干小腔隙相互吻合而成 圍繞前房角一周的房水輸出通道 內(nèi)壁一層內(nèi)皮細胞與小梁網(wǎng)相隔 外壁 25-35 條集液管與房水靜 脈溝通,（五）葡萄膜（uvea）,血管膜或色素膜虹膜(iris) 睫狀體 (ci

8、liary body)脈絡(luò)膜 (choroid),虹 膜 (iris),圓盤狀膜自睫狀體伸展到晶狀體前面將眼球前部腔隙隔成前后房懸在房水中中央為瞳孔 (pupil) ： 2.5-4 mm收縮與放大可調(diào)節(jié)進入眼內(nèi)的光線大小與生理與病理狀態(tài)有關(guān)虹膜根部薄弱：挫傷時易從睫狀體離斷,虹膜組織學(xué),① 基質(zhì)層:疏松結(jié)締組織和色素細胞組成框架 血管與神經(jīng)走行其間 瞳孔括約肌 (平滑肌) 環(huán)形分布

9、瞳孔緣 副交感 基質(zhì)內(nèi)色素多少決定虹膜的顏色 ② 色素上皮層:分兩層含致密黑色素 瞳孔開大肌 (平滑肌)：在前層受交感神經(jīng)支配 瞳孔領(lǐng):后層RPE在瞳孔緣向前翻轉(zhuǎn)呈黑色花邊,虹膜的生理,含有副交感神經(jīng)支配的括約肌及交感神經(jīng)支配的散瞳肌二種肌肉相互協(xié)調(diào)可根據(jù)外界光線強弱調(diào)節(jié)瞳孔的大小 從而調(diào)節(jié)進入眼內(nèi)光線保證成像清晰虹膜還含有豐富的神經(jīng)纖維網(wǎng) 如發(fā)生炎癥將會產(chǎn)生明顯的眼痛,睫 狀 體 (c

10、iliary body),虹膜根部與脈絡(luò)膜之間環(huán)狀組織寬約 6-7mm前 1/3 肥厚，稱睫狀冠（pars plicata) 寬約 2mm ，富含血管 睫狀突：表面 70-80 個縱行放射狀皺褶后 2/3 薄而平坦稱睫狀體扁平部(pars plicata) 其與脈絡(luò)膜連接處稱鋸齒緣 (ora serrata) 為睫狀體之后界,虹膜、睫狀體及晶狀體（后面觀）,脈 絡(luò) 膜 (choroid),前起鋸齒緣后止于視盤周

11、圍厚 0.25mm具豐富的血管與色素細胞外側(cè)為大血管層中間為中血管層內(nèi)側(cè)為毛細血管層借玻璃膜與視網(wǎng)膜 色素上皮連接,脈 絡(luò) 膜,與鞏膜牢固附著三處： ①鞏膜突 ②渦靜脈出口 ③視神經(jīng)其他部位為潛在腔隙 稱脈絡(luò)膜上腔睫狀后長后短動脈 與睫狀神經(jīng)經(jīng)脈絡(luò)膜上腔,脈絡(luò)膜生理功能,血液供應(yīng)極為豐富：稱眼球的血庫①營養(yǎng)視網(wǎng)膜外層、晶狀體和玻璃體作用②還具有排泄代謝廢物和毒性物

12、質(zhì)的功能③含淋巴細胞與吞噬細胞可產(chǎn)生免疫功能④豐富的色素良好的遮光保證了清晰成象,（六）視網(wǎng)膜 (retina),是一層象紙一樣菲薄組織位于脈絡(luò)膜內(nèi)側(cè)正常人眼底外觀上呈橘紅色明亮而具有光澤系由于其下面為含有豐富血 管的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜內(nèi)面正對視軸處為顏 色稍深的黃斑部(macula)直徑 1-3mm，富含葉黃素其中心反光點為一小凹 稱中心凹(fovea),眼底的外觀,視盤 (optic disc),視神

13、 經(jīng)乳頭 (optic papilla)黃斑鼻側(cè) 3mm 處直徑1.5mm × 1.75mm 橙紅色的圓形盤狀結(jié)構(gòu)是視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維和血管 出入眼球的部位其中央漏斗狀為生理凹陷視盤中央為四支視網(wǎng)膜動 脈與靜脈伴行走向周邊部維持視網(wǎng)膜營養(yǎng)的保證,視網(wǎng)膜的組成,視網(wǎng)膜由胚胎期神經(jīng)外胚葉形成的視杯發(fā)育而來，分內(nèi)外二層視杯外層形成單一的視網(wǎng)膜色素上皮層 (RPE)外層為排列整齊單層六角形細胞 含大

14、量色素，有吸收光能、吞噬和屏障的功能視杯內(nèi)層分化為神經(jīng)感覺層 (neurosensory) 起視覺的感受和傳導(dǎo)作用內(nèi)外層之間連接疏松，病理情況下易分離,視網(wǎng)膜組織學(xué),視網(wǎng)膜是大腦組織的外延部分一層薄而透明結(jié)構(gòu)極復(fù)雜的 神經(jīng)性組織緊緊地貼在眼 球內(nèi)表面由外向內(nèi)可分 十層，分別為：,視網(wǎng)膜外層,視錐視桿細胞層（光感受器細胞層）為第一級神經(jīng)元,由光感受器細胞內(nèi)、外節(jié)組成錐細胞司明視覺與色覺 雞桿細胞

15、司暗視覺 鷹外界膜：為一薄網(wǎng)狀膜，光感受器細胞與Muller細胞的結(jié)合處外核層：由光感受器細胞核組成外叢網(wǎng)狀層：為疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 系光感受器細胞與雙極細胞與水平細胞形成突觸的部位,視網(wǎng)膜內(nèi)層,內(nèi)核層：由雙極細胞、水平細胞、無長突細胞及 Muller細胞的細胞核組成內(nèi)叢狀層：雙極細胞、無長突細胞和神經(jīng)節(jié)細胞相互接觸形成突觸的部位神經(jīng)節(jié)細胞層：神經(jīng)節(jié)細胞核神經(jīng)纖維層：神經(jīng)節(jié)細胞軸突內(nèi)界膜：介于視網(wǎng)膜與玻璃

16、體間的一層薄膜，屬于Muller細胞的基底膜,視網(wǎng)膜色素上皮生理功能,①攝取、儲存和代謝維生素A，進行光化學(xué)作用 ②吞噬視網(wǎng)膜細胞外節(jié)脫落的盤膜與代謝廢物，經(jīng)過水解溶酶的消化排出視網(wǎng)膜組織 ③合成粘多糖等細胞外間質(zhì)，以保證與視網(wǎng)膜，神經(jīng)上皮間的粘合，起到支持感光細胞的作 ④ 吸收、轉(zhuǎn)運脈絡(luò)膜血液中的液體、鹽及多種營養(yǎng)與代謝物質(zhì) 輸送到視網(wǎng)膜感光細胞以供養(yǎng) ⑤細胞中含有較多的色素，可以遮擋透過鞏膜來的光線，以保證感

17、光細胞對影象的分辨力,Retinal Epithelial Cells :,黃斑組織學(xué),當(dāng)人死后不久組織即變?yōu)辄S色,故名黃斑黃斑直徑僅 1-3mm 90% 以上錐細胞集此視網(wǎng)膜營養(yǎng)依靠脈絡(luò)膜毛細血管層供應(yīng)黃斑神經(jīng)纖維大約占視神經(jīng)全部纖維一半這種精細的結(jié)構(gòu)保證了視覺信息以最快而直接方式傳遞大腦中樞故黃斑是中心視力最敏銳處,一旦損壞喪失視功能,黃斑中心凹,黃斑區(qū)中央的淺漏斗狀小凹，相當(dāng)于眼底檢查時所見到的發(fā)光小點，直徑僅有

18、0.2mm 該區(qū)視網(wǎng)膜最薄，感光細胞只有高度密集的又細又長視錐細胞，密度每平方 mm 14.73 萬視網(wǎng)膜的其它各層均向旁側(cè)散開呈斜坡狀每個錐細胞與一個雙極細胞接 又與一個神經(jīng)節(jié)細胞相連接中心凹以外錐細胞逐漸減少桿細胞逐漸增多,視網(wǎng)膜信息的處理過程,主要是依靠三級神經(jīng)元來完成最外層為第一級神經(jīng)元 是接受轉(zhuǎn)變光化學(xué)刺激的神 經(jīng)上皮細胞居于內(nèi)層的為第三級神經(jīng)元 是傳導(dǎo)神經(jīng)沖動的神經(jīng)節(jié) 細胞，其軸突匯

19、集形成視神經(jīng)第二級神經(jīng)元由雙極細胞、水平細胞及無長突細胞、網(wǎng)間細胞及苗勒氏細胞組成位于第一、第三級神經(jīng)元之間起聯(lián)絡(luò)作用,視網(wǎng)膜信息的處理過程,光感受器細胞接受光線照射刺激后，其中的視色素發(fā)生光化學(xué)變化 繼而產(chǎn)生生物膜電位改變,并形成神經(jīng)沖動通過第二級神經(jīng)元雙極細胞等傳到神經(jīng)節(jié)細胞 最后通過視神經(jīng)沿視路到達大腦枕葉視覺中樞而產(chǎn)生視覺,（七）眼底的血眼屏障,外屏障：脈絡(luò)膜-視網(wǎng)膜屏障 色素上皮細胞-玻璃體膜-脈絡(luò)膜復(fù)

20、合體 脈絡(luò)膜毛細血管 管壁微孔內(nèi)屏障：血-視網(wǎng)膜屏障 視網(wǎng)膜毛細血管內(nèi)皮細胞 封閉小帶、緊密連接、周細胞若眼底屏障出現(xiàn)病變會發(fā)生： 滲出、水腫甚至出血 明顯影響視網(wǎng)膜功能,二、眼球內(nèi)容,（一）房水(aqueous humor)（二）房水循環(huán)途徑（三）晶狀體 (lens)（四）玻璃體（vitreous body),,眼內(nèi)透明液體充滿前后房總量占眼內(nèi)容積的4%前房（anterior chamber) 容

21、積：0.2ml 中央部深 2.5-3mm 周邊部漸淺后房（posterior chamber) 容積： 0.06ml維持眼內(nèi)組織代謝 調(diào)節(jié)眼壓,（一）房水 (aqueous humor),（二）房水循環(huán)途徑,睫狀突分泌進入后房越過瞳孔進入前房80% 從前房角小梁網(wǎng)進入 Schlemm 管通過外壁集液管與房水靜脈溝通匯入鞏膜表面的睫狀前靜脈回流血循環(huán)15% 從房角睫狀帶經(jīng)由葡萄膜引流5% 通過虹膜表面隱

22、窩吸收,,,,,（三）晶狀體 (lens),雙凸透鏡狀，晶狀體懸 韌帶與睫狀體聯(lián)系固定前表面曲率半徑：10mm后表面曲率半徑：6mm前后交界處稱赤道部兩頂點稱前后極 直徑： 10mm中央部厚度：4mm,晶狀體生理,晶狀體無血管營養(yǎng)來自房水與玻璃體晶狀體囊代謝轉(zhuǎn)運十分重要晶狀體囊受損或房水代謝發(fā)生變化時晶狀體發(fā)生混濁形成白內(nèi)障晶狀體重要屈光間質(zhì)相當(dāng) 19D凸透鏡具又獨特的屈光通透和折射功能可濾過部分紫

23、外線對視網(wǎng)膜有保護晶狀體懸韌帶通過睫狀肌收縮完成眼調(diào)節(jié),（四）玻璃體（vitreous body),為透明的膠質(zhì)體充滿于玻璃體腔主要成分：水 99%正常呈凝膠狀態(tài)代謝緩慢不能再生隨年齡膠原纖維支 架結(jié)構(gòu)塌陷或收縮 而液化,玻璃體的生理意義,① 無血管 營養(yǎng)來自脈絡(luò)膜與房水② 支持視網(wǎng)膜屏障與眼球壁 ③ 屈光作用④ 屈光間質(zhì)混濁的臨床意義⑤ 外傷與手術(shù)玻璃體丟失后 空間將由房水填充,第二節(jié) 視路與瞳

24、孔反射路,一、視路(visual pathway),視路(visual pathway) 視覺信息從光感受器開始到大腦枕葉皮層視覺中樞的通路臨床上從視神經(jīng)出發(fā)，經(jīng)視交叉、視束、外膝狀體、視放射到視覺中樞的神經(jīng)傳導(dǎo)通路,（一）視神經(jīng) (optic nerve),視神經(jīng)從視盤起至視交叉前腳全長40mm 根據(jù)穿 行部位，可分為： ①眼內(nèi)段:長約1mm，神經(jīng)節(jié)細胞軸突束 ②眶內(nèi)段:長約25-30mm，位肌錐內(nèi)S彎曲 ③管內(nèi)

25、段:長約6-10mm通過顱骨視神經(jīng)管 ④顱內(nèi)段:長約10mm，至視交叉前腳前一段視神經(jīng)雖不長，但穿行部位多且較為狹小 一旦損傷往往較難恢復(fù),視神經(jīng)組織學(xué)特點,①篩板前視神經(jīng)纖維無髓鞘較透明 篩板后有髓鞘較球內(nèi)段粗②視神經(jīng)纖維有髓鞘，無雪 旺氏神經(jīng)膜，無再生功能③軟腦膜分隔視神經(jīng)纖維形成纖維束血管④以黃斑纖維為主，約25％視神經(jīng)纖維擔(dān)負5?視野,視神經(jīng)特點,視神經(jīng)的外面有神經(jīng)鞘膜包裹是由三層腦膜即顱內(nèi)的硬腦膜蛛網(wǎng)膜

26、 與軟腦膜延續(xù)而來硬腦膜下與蛛網(wǎng)膜下間隙前端是盲端 止于眼球后面鞘膜間隙與大腦同名間隙相同充有腦脊液 臨床上顱內(nèi)壓增高時?？梢鹨暠P水腫眶深部感染可累及視神經(jīng)周圍間隙 擴散到顱內(nèi),（二）視交叉 (optic chiasm),兩側(cè)視神經(jīng)交匯處呈長方形來自兩眼視網(wǎng)膜鼻側(cè)纖維交叉到對側(cè)來自兩眼視網(wǎng)膜顳側(cè)的纖維不交叉,視交叉與周圍組織的解剖關(guān)系,①前上方為： 大腦動脈及 前交通動脈 ②兩側(cè)為： 頸內(nèi)

27、動脈 ③下方為腦垂體 ④后上方為： 第三腦 室,（三）視束（optic tract),視神經(jīng)纖維頸經(jīng)交叉后重新排列自視交叉開始繞大腦角至外側(cè)膝狀體同側(cè)顳下象限及對側(cè)鼻下象限的神經(jīng)纖維居視束的腹外側(cè)同側(cè)顳上象限及對側(cè)鼻上象限的神經(jīng)纖維居視束的腹內(nèi)側(cè)黃斑部纖維居視束背部,（四）外側(cè)膝狀體 (lateral geniculate body),位于大腦角外側(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)出的神經(jīng)纖維與外側(cè)膝狀體的神經(jīng)節(jié)細胞形成突

28、觸換神經(jīng)元后再進入視放射視網(wǎng)膜上部神經(jīng)纖維居腹內(nèi)側(cè)視網(wǎng)膜下部神經(jīng)纖維居腹外側(cè)黃斑部纖維居背側(cè),（五）視放射(optic radiation),神經(jīng)纖維向后通過內(nèi)囊和豆狀核后下方呈扇形散開同時分成背側(cè)、外側(cè)及腹側(cè)三束最終止于視覺中樞來自視網(wǎng)膜上部的神經(jīng)纖維居背部來自視網(wǎng)膜下部神經(jīng)纖維居腹部來自黃斑部的纖維居中部,（六）視皮質(zhì)(visual cortex),位于大腦枕葉皮質(zhì)Brodmann分區(qū)的17、18、19區(qū)每側(cè)與雙眼

29、同側(cè)一半的視網(wǎng)膜相關(guān)連如左側(cè)視皮質(zhì)與左眼顳側(cè)和右眼鼻側(cè)視網(wǎng)膜相關(guān)連交叉纖維在深顆粒層不交叉纖維在淺顆粒層,二、瞳孔反射路,基本概念： 光反射（light reflex)： 當(dāng)光線照射一側(cè)眼時 引起兩側(cè)瞳孔縮小的反射光線照射側(cè)眼的瞳孔縮小 直接光反射光線照射對側(cè)眼的瞳孔縮小 間接光反射,,,,（一）瞳孔反射傳入路,傳入路纖維開始與視覺纖維伴行至視交叉分交叉與不交叉纖維進入視束光反射纖維在外側(cè)膝狀體

30、前離開視束經(jīng)四疊體上丘臂入中腦頂蓋前區(qū)，至頂蓋前核在核內(nèi)交換神經(jīng)元后一部分纖維繞中腦導(dǎo)水管到同側(cè)E-W核另一部分經(jīng)后聯(lián)合交叉到對側(cè) E-W核,（二）瞳孔反射傳出路,瞳孔反射傳出路由兩側(cè)E-W核發(fā)出的纖維隨動眼神經(jīng)入眶至睫狀神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后由節(jié)后纖維隨睫狀短神經(jīng)到眼球內(nèi)瞳孔括約肌,第三節(jié) 眼眶與眼附屬器,一、眼眶(orbit)二、眼瞼(eye lids)三、結(jié)膜(conjuncti)四、淚器 (lacri

31、mal apparatus)五、眼外肌 (extraocular muscles),一、眼眶 (orbit ),眼眶為四邊錐形的骨窩成人眶深：40-50mm 容積：25-28ml眼眶由7塊骨構(gòu)成： 額骨、碟骨、篩骨、 淚骨、腭骨、上頜骨、顴骨,(orbit ),眶外側(cè)壁較厚，邊緣稍偏后另外三壁骨質(zhì)較薄，易骨折與額竇、上頜竇、篩竇毗鄰 副鼻竇病變時眶內(nèi)而受累,(一) 視神經(jīng)孔和視神經(jīng)管,視神經(jīng)孔:位于眶尖

32、部的圓孔 直徑4-6 mm視神經(jīng)管:由視神經(jīng)孔向后內(nèi)側(cè)通入顱腔 長 4-9 mm管中有視神經(jīng)、眼動脈及交感神經(jīng)通過,(二) 眶上裂 (superior orbital fissure),位視神經(jīng)孔外下方眶上壁和眶外壁分界處與顱中窩相通,長約22mm 通過的結(jié)構(gòu)： ①第III、IV、VI腦神經(jīng) ②第V腦神經(jīng)的第一支 ③眼上靜脈 ④腦膜中動脈的眶支 ⑤睫狀神經(jīng)交感根與感覺

33、 根纖維,(三) 眶上裂綜合征,癥狀包括：眼球固定、瞳孔散大第V腦神經(jīng)第一支分布區(qū)的感覺障礙有時可發(fā)生：麻痹性角膜炎、眶內(nèi)靜 脈回流障礙與眼球突出,(四) 眶下裂 (inferior orbital fissure),位于眶外壁和眶下壁之間 通過的結(jié)構(gòu)： ①第V腦神經(jīng)的上額支 ②眶下動脈、靜脈 ③顴神經(jīng) ④蝶腭神經(jīng)節(jié)分支 ⑤至翼腭叢的眼下靜脈分支,二、眼瞼 (eye lid

34、s),眼瞼(eye lids),呈簾狀結(jié)構(gòu)，上臉較下臉寬大；眼臉能遮蓋眼眶出口，覆蓋眼球前部，保護眼球功能反射性閉合動作，可使眼球避免強光的刺激和異物的侵害經(jīng)常性瞬目運動：可及時地去除眼表面的塵?；蛭⑸铮瑢I液均勻散布角膜表面形成淚膜防止角膜干燥： 瞼緣長有睫毛，可以除卻灰塵及減弱強烈光線的刺激,,①皮膚層：柔薄易形成皺褶②皮下組織層：疏松結(jié)締組織和少量脂肪③肌層： 眼輪匝?。M紋?。┟嫔窠?jīng)支配 司眼瞼閉合 提上瞼

35、?。簞友凵窠?jīng)支配，提起上瞼開啟瞼裂 ④瞼板層 致密結(jié)締組織形成的半月板結(jié)構(gòu)兩端借內(nèi)外呲韌帶固定眼眶內(nèi)外側(cè)眶緣上⑤結(jié)膜層,,眼瞼的組織結(jié)構(gòu),三、結(jié)膜 (conjunctiva),①瞼結(jié)膜(palpebral conjunctiva) 與瞼板牢固黏附，不能被推動②球結(jié)膜(bulbar conjunctiva) 最薄和最透明的部分，可被推動③穹隆結(jié)膜(fornical conjunctiva) 組織疏松多皺褶，便于眼球活

36、動,四、淚器 (lacrimal apparatus),淚腺(lacrimal gland)位于眼眶外上方的淚腺窩里長20mm，寬12mm 排出管10-12根開口于外側(cè)上穹隆結(jié)膜，分泌淚液淚道(lacrimal passages)淚小點、淚小管、淚囊、鼻淚管,五、眼外肌 (extraocular muscles),4條直?。壕鹱钥艏饪傠飙h(huán)上、下直?。号c視軸23° 收縮時上或下轉(zhuǎn)外內(nèi)轉(zhuǎn)內(nèi)旋或外旋內(nèi)外直?。?/p>

37、內(nèi)轉(zhuǎn)或外轉(zhuǎn)上下斜?。号c視軸51° 收縮時主要作用是內(nèi)旋和外旋次要作用是上斜肌下轉(zhuǎn)外轉(zhuǎn)下斜肌作用是上轉(zhuǎn)和外轉(zhuǎn),眼球外?。ㄉ厦嬗^）,,眼球外?。ㄍ鈧?cè)觀）,,第四節(jié) 眼部的血管與神經(jīng),一、 眼球的血管,（一）眼球的動脈（二）視網(wǎng)膜中央動脈（三）睫狀血管（四）視網(wǎng)膜的毛細血管（五）眼球的靜脈（六） 血眼屏障,（一）眼部的動脈,眼球的血供來自于眼動脈眼動脈自頸內(nèi)動脈分出后經(jīng)視神經(jīng)管入眶后分成兩個獨立的系統(tǒng)一是

38、視網(wǎng)膜中央血管系統(tǒng)二是睫狀血管系統(tǒng)視網(wǎng)膜的血液供應(yīng)即來自于以上不同的二套循環(huán),（二）視網(wǎng)膜中央動脈 (central retinal artery,CRA),系眼動脈眶內(nèi)段的分支于眼球后9-12mm處從內(nèi)下或下方進入視神經(jīng)中央穿出視盤后分為視網(wǎng)膜顳上、顳下、鼻上、鼻下4支走行于視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層內(nèi)，逐漸分支到周邊 CRA系終末動脈，供給視網(wǎng)膜內(nèi)五層營養(yǎng),（三）睫 狀 血 管,①睫狀后短動脈 (short pos

39、terior ciliary artery)②睫狀后長動脈 (long posterior ciliary artery)③睫狀前動脈(anterior ciliary artery),視網(wǎng)膜外五層的血供特點,視網(wǎng)膜外五層的營養(yǎng)來自睫狀血管系統(tǒng)供應(yīng)的脈絡(luò)膜循環(huán)脈絡(luò)膜毛細血管有許多窗孔 因此許多物質(zhì)可以自由通過視網(wǎng)膜色素上皮細胞之間存在緊密連接 因此可以阻止大分子物質(zhì)進入視網(wǎng)膜小分子營養(yǎng)物質(zhì)、氧份可以從脈絡(luò)膜毛

40、細血管經(jīng)玻璃膜和 RPE 層向視網(wǎng)膜彌散,視網(wǎng)膜內(nèi)五層的血供特點,視網(wǎng)膜內(nèi)五層的營養(yǎng)來自CRA的直接供應(yīng)系眼動脈的分支由視盤中央穿入眼內(nèi)后 不斷分支逐漸變細，最后形成廣泛 分布于視網(wǎng)膜內(nèi)五層的毛細血管網(wǎng)在黃斑部吻合成環(huán)狀，而不到中心區(qū) 中心凹約0.5mm 直徑范圍為無血管區(qū) 此處營養(yǎng)依靠脈絡(luò)膜血管少數(shù)人睫狀視網(wǎng)膜動脈（睫狀后短動脈）,（四）視網(wǎng)膜的毛細血管,毛細血管網(wǎng)是視網(wǎng)膜內(nèi)五層物質(zhì)交換場所分深淺兩層： ①

41、 深層分布于內(nèi)核層②淺層分布神經(jīng)纖維層內(nèi)與視神經(jīng)節(jié)細胞層視網(wǎng)膜毛細血管的內(nèi)皮細胞間有緊密連接因此血管內(nèi)的大分子物質(zhì)不能通過小分子物質(zhì)及氧份可通過被視網(wǎng)膜組織利用毛細血管逐漸匯合形成視網(wǎng)膜中央靜脈 也經(jīng)視盤中央穿出眼球,（五）眼球的靜脈,①視網(wǎng)膜中央靜脈 (central retinal artery,CRV) 與CRA伴行經(jīng)眼上靜脈或直接 回流到海綿竇②渦靜脈(vortex vein)眼球赤 道部后方4-6條

42、 匯集脈絡(luò)膜和部分虹膜睫狀 體的血液，在直肌之間距角 膜緣20mm處斜穿出鞏膜 經(jīng)眼上下靜脈回流到海綿竇,（六）血眼屏障,血液與眼球屈光介質(zhì)間非直接接觸 而是被一些特殊的細胞及連接分隔使血液中的大分子物質(zhì)及血細胞 不能進入屈光間質(zhì)但一些小的營養(yǎng)分子可自由進入從而既能保證眼球透光清晰給眼球的屈光介質(zhì)提供必要的營養(yǎng),眼底的血眼屏障,系由玻璃體膜、視網(wǎng)膜色素上皮細胞 視網(wǎng)膜感光層、視網(wǎng)膜毛細血管內(nèi)皮

43、 細胞及其相互間的連接組成是人眼維持正常功能的必要條件若屏障出現(xiàn)病變，眼底會滲出、水腫 甚至出血，明顯影響到視網(wǎng)膜的功能視力會明顯受損,二、眼部的神經(jīng),（一）與眼有關(guān)的 6對腦神經(jīng)（二）睫狀神經(jīng)節(jié)（ciliary ganglion)（三）鼻睫狀神經(jīng)（nasociliary nerve),（一）與眼有關(guān)的6對腦神經(jīng),第II —— 視神經(jīng)第III —— 動眼神經(jīng) 支

44、配眼內(nèi)肌、提上瞼肌、四條眼外肌第IV —— 滑車V神經(jīng) 支配上斜肌第V —— 三叉神經(jīng) 司眼部感覺第VI ——外展神經(jīng) 支配外直肌第VII眼——面神經(jīng) 支配眼輪匝肌,（二）睫狀神經(jīng)節(jié)（ciliary ganglion),視神經(jīng)外側(cè)，總腱環(huán)前10mm處節(jié)前纖維由三個根組成： ①長根為感覺根：鼻睫狀神經(jīng)發(fā)出 ②短根為運動根：由動眼神經(jīng)發(fā)出 含副交感神經(jīng)纖維 ③交感根：由頸內(nèi)動

45、脈叢發(fā)出 支配眼血管的舒縮節(jié)后纖維即睫狀短神經(jīng)：球后麻醉阻斷,（三）鼻睫狀神經(jīng)（nasociliary nerve),第V對腦神經(jīng) 眼支的分支司眼部感覺眶內(nèi)又分出： 睫狀節(jié)長根 睫狀長神經(jīng) 篩后神經(jīng) 滑車下神經(jīng),睫狀長神經(jīng)（ long ciliary nerve),球后分兩支分別在視神經(jīng)兩側(cè)穿過鞏膜入眼內(nèi)有交感神經(jīng)纖維加入行走于脈絡(luò)膜上腔司角膜感覺交感神經(jīng)纖維分布于睫狀肌和瞳

46、孔開大肌,睫狀短神經(jīng)（short ciliary nerve),為混合纖維，共6-10支視神經(jīng)周圍穿入鞏膜，行走于脈絡(luò)膜上腔 前行到睫狀體組成神經(jīng)叢由此發(fā)出分支司虹膜睫狀體和鞏膜的感覺副交感神經(jīng)纖維分布瞳孔括約肌及睫狀肌交感神經(jīng)纖維分布于眼球內(nèi)血管 功能：司眼血管的舒縮,小 結(jié),第三章 眼科檢查法,概 述,眼科檢查法包括病史采集、眼部檢查及體征的發(fā)現(xiàn)與認識許多眼部檢查都要依靠被檢查者有意識的合作來提供信息，所以又稱主

47、觀檢查對于體征的發(fā)現(xiàn)與認識則稱為客觀檢查通科或非眼科的?？漆t(yī)師應(yīng)當(dāng)掌握病史采集和一些比較簡單的檢查方法對一些特殊的專科檢查應(yīng)當(dāng)知道其意義與用途,第一節(jié) 眼科病史采集,一般眼病患者的主覺癥狀可分為以下三方面： 1.視力障礙：例如看遠或看近不清楚，視物變 形、變小、變色、夜盲、復(fù)視、視野縮小及 眼前出現(xiàn)黑影等 2.感覺異常：如疼痛、畏光、癢與異物感等 3.外觀異常：如充血、出血、分泌物、流淚、

48、 腫脹與新生物等,第二節(jié) 眼的一般檢查,一般不以被檢查者主動合作提供的信息為依據(jù)屬于客觀的檢查通常在良好的照明條件下，自然光或人工照明下按系統(tǒng)順序地進行由外向內(nèi)、先右眼后左眼如病人有嚴重的眼痛及刺激癥狀，可先滴0.5%地卡因后再進行檢查,檢查中注意事項,患兒哭鬧不合作時，可囑家長將手足及頭部固定如眼瞼緊閉不睜開，寧可用開瞼鉤拉開眼瞼，也不可用手強行扳開而使眼球受壓以免已受傷的眼球發(fā)生破裂，以致眼內(nèi)容物脫出，造成不可彌補的

49、嚴重后果遇到化學(xué)性燒傷時，應(yīng)立即用大量生理鹽水或清潔的自來水沖洗，并除去結(jié)膜囊內(nèi)存留的物質(zhì)然后再詳細詢問病史，進行系統(tǒng)檢查,一、眼附屬器與眼眶檢查 （一）眼 瞼 檢 查,觀察有無紅腫瘀血、瘢痕、硬結(jié)、瞼緣有無內(nèi)翻或外翻睫毛根部是否有鱗屑或潰瘍眼瞼功能是否正常,病毒性瞼皮炎,帶狀皰疹性瞼皮炎,（二）淚器檢查,檢查淚點位置是否正常？淚囊區(qū)有無紅腫？壓迫淚囊時有無分泌物自淚點溢出？淚腺區(qū)有無壓痛及腫塊？,淚 器 檢

50、 查,淚道檢查可用淚道沖洗法用淚道沖洗器或5ml的注射器，套上6號鈍頭針頭，內(nèi)裝生理鹽水自下淚小點徐徐插入淚小管內(nèi)，慢慢注入生理鹽水如病人感咽部或鼻腔有水，則為淚道通暢如水由上淚點或原淚點回流出來，則淚道有阻塞,（三）結(jié)膜檢查,檢查有無充血、水腫、乳頭肥大、濾泡增生、瘢痕形成有無潰瘍、瞼球粘連、新生血管及異物等,（四）眼球位置及運動檢查,眼球位置檢查兩眼直視時角膜位置是否位于瞼裂中央兩眼低位置是否相同有無眼球震顫、斜視

51、眼球大小有無異常、有無突出或內(nèi)陷可用Hertel氏眼球突出計測量眼球突出度 眼球運動檢查囑患者向左右上下及右上、右下、左上、左下 八個方向注視了解眼球向各方向轉(zhuǎn)動有無障礙，運動方向是否一致,（五）眼眶檢查,觀察：兩側(cè)眼眶是否對稱？眶緣有無缺損？眶緣有無壓痛 及腫物？,二、眼球前段檢查,檢查眼球前段常用的簡單方法是斜照法即一手持帶有聚光燈泡的手電筒 從眼的側(cè)方距眼約2cm處聚焦照明檢查部位另一手持13

52、D的放大鏡置于眼前 檢查角膜、前房、虹膜及晶狀體,（一）角 膜,注意大小、透明度 光滑度、彎曲度 有無新生血管及混濁（瘢痕或炎癥）？ 角膜后有無沉著物？（keratic precipitate，KP） 角膜知覺是否正常等？,角膜檢查,角膜感覺檢查法： 從消毒棉簽擰出一條纖維，用其尖端從被檢者側(cè)面 移近并觸及角膜，如不引起瞬目反射，或兩眼所需 觸力有明顯差別，則表明角膜感覺減退，多見于皰

53、疹病毒所致的角膜炎或三叉神經(jīng)受損者角膜染色法： 為查明角膜上皮有無缺損及角膜混濁是否伴有潰瘍 可用消毒玻棒沾無菌的1％～2％熒光素鈉液涂于下 穹窿部結(jié)膜上，過1～2分鐘后觀察，黃綠色的染色 可顯示上皮缺損的部位及范圍,眼球前段檢查,（二）鞏膜： 注意鞏膜顏色，有無黃染、結(jié)節(jié)、充血及壓痛（三）前房： 注意前房深淺，房水有無混濁？有無積血、 積膿或異物等？（四）虹膜： 觀察其顏色、紋理，有無新生血管、色

54、素脫落、結(jié)節(jié)以及前后粘連？有無根部離斷及缺損？有無震顫？,眼球前段檢查,（五）瞳孔：兩側(cè)瞳孔是否等大、等圓？位置是否居中？邊緣是否整齊？正常成人瞳孔在彌散自然光線下直徑約為 2.5～4mm，幼兒及老年人者稍小瞳孔對光反射檢查時應(yīng)分別記錄各眼的直接和間接光反射是否靈敏、遲鈍或消失,瞳孔反射檢查,對于視器及全身病的診斷都有重要意義： 1．直接光反射： 在暗光照明環(huán)境中用手電筒直接照射左眼（或右眼）瞳孔，該眼瞳孔迅速

55、縮小，這需要該眼瞳孔反射的傳入和傳出神經(jīng)通路共同參與 2．間接光反射： 在暗光照明環(huán)境中，用手半遮蓋右眼（或左眼）使該眼不受手電筒照射，但能被檢查者窺視，用手電筒照射左眼（或右眼）時，右眼（或左眼）瞳孔縮小，這需要同側(cè)眼瞳孔反射的傳入途徑和對側(cè)眼瞳孔反射的傳出途徑參與,瞳孔反射檢查,3．輻輳反射 先囑被檢者注視一遠方目標 然后囑其立即改為注視15cm處自己的食指 這時兩眼瞳孔縮小4．Argyll－Rober

56、tson瞳孔 直接光反射消失而輻輳反射存在 這種體征可見于神經(jīng)梅毒,眼球前段檢查,（六）晶體檢查晶體最好充分散瞳可用斜照法和裂隙燈檢查法 1．觀察晶體是否透明？有無混濁？混濁是晶體本身還是晶體前或后面附著的其他混濁物或為晶體內(nèi)之異物？ 2．觀察晶體位置是否正常？有無脫位或半脫位？以及晶體是否存在？,三、 裂隙燈顯微鏡檢查,裂隙燈顯微鏡不僅能使表淺的病變觀察得 十分清楚，而且可以調(diào)節(jié)焦點和光源寬窄作為“光學(xué)

57、切面”，從而使深部組織的病變 也能清楚地顯示出來它同時還可附加前置鏡、接觸鏡和三面鏡 等配合檢查視網(wǎng)膜、前房角及后部玻璃體裂隙燈顯微鏡檢查在暗室內(nèi)進行,裂隙燈常用檢查法,彌散照明法角膜緣散射照明法直接焦點照明法后部照明法鏡面反射照明法間接照明法,四、 眼壓測定,正常眼壓為： 1.333至2.793kPa (10至21mmHg)常用眼壓測定包括指測及眼壓計測量法眼壓計測量法：一般常用兩種眼壓計一為

58、壓陷式，如Schiotz氏眼壓計一為壓平式，如Goldmann氏壓平眼壓計另外還有非接觸性的氣動眼壓計,指 測 法,囑病人兩眼盡量向下注視，檢查者用兩手 食指尖置上瞼板的上緣的皮膚面兩指交替輕壓眼球，利用檢查波動的方式 借指尖感覺眼球的張力確定其軟硬度 指測記錄方法： Tn”表示眼壓正?！癟+1”表示眼壓輕度增高“T+2”表示眼壓中等度增高“T+3”表示眼壓極高，眼球堅硬如石反之，如眼球稍軟于正常，

59、記錄為“T-1” 中等度軟“T-2”，“T-3”為極軟,五、眼底檢查法,是眼科臨床基本而且重要的檢查內(nèi)容自1851年Helmholtz發(fā)明檢眼鏡以來 檢查工具及檢查方法有很大改進其中最基本和常用的檢查方法為： 直接檢眼鏡檢查法 間接檢眼鏡檢查法,檢眼鏡檢查原理,間接檢查法：是借檢眼鏡把光線經(jīng)瞳孔照射到被檢者眼內(nèi)，從被檢者眼底反射出來的光線，經(jīng)過集光鏡成像在檢查者眼前方者直接檢查法 被檢者眼底反射出來的光線

60、，不經(jīng)過集光鏡，直接成像在檢查者眼內(nèi)者,眼底檢查的意義,是檢查玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視神經(jīng) 疾病的重要方法由于視神經(jīng)、視網(wǎng)膜是腦的延續(xù)部分，視 網(wǎng)膜血管通過檢眼鏡可以直接觀察所以中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、血液、內(nèi)分 泌等全身性疾病也要進行眼底檢查因此眼科或非眼科專科醫(yī)師應(yīng)該熟悉直接 檢眼鏡的用法，對診治工作會有很大幫助,眼底檢查注意事項,眼底檢查最好在暗室進行因為在黑暗中瞳孔可自然放大使檢查更為方便

61、，觀察更準確如有必要欲詳查眼底各部需用藥物放大瞳孔詳查眼底應(yīng)當(dāng)先了解前房深淺、房角的寬窄因窄房角眼放瞳有激發(fā)閉角性青光 眼發(fā)作的潛在危險,眼 底 檢 查,在暗室中觀察以下內(nèi)容： （1）視盤： 檢查應(yīng)注意：色澤、大小、邊界是否清楚？視盤生理凹陷有無擴大加深？有無出血、滲出、充血及水腫？視盤上的動靜脈有無搏動？視盤血管行徑如何？,眼 底 檢 查,（2）視網(wǎng)膜中央動、靜脈：動脈呈鮮紅色，靜脈呈暗紅色動脈與靜

62、脈管徑之比為2：3注意血管的粗細、行徑、管壁反光、分支角度？動、靜脈交叉處有無壓迫或拱橋現(xiàn)象改變？注意觀察血管有無阻塞？有無新生血管？血管壁有無白鞘？,眼 底 檢 查,（3）黃斑部：位于眼球后極視乳頭顳側(cè)緣2～2.5PD 略偏下方處大小約一個視盤或稍大組織結(jié)構(gòu)無血管其中心有一針尖大的反光點 稱中心凹光反射應(yīng)注意有無水腫、出血、滲出、色素紊亂及黃斑裂孔？,眼 底 檢 查,（4）視網(wǎng)膜： 檢查視網(wǎng)膜時應(yīng)注意有無水腫、

63、滲出、出血、脫離及色素斑？同時還要注意有無新生血管及腫瘤？,六、眼底熒光血管造影法 （fluorescence fundus angiography，F(xiàn)FA）,眼底熒光血管造影是將能產(chǎn)生熒光效應(yīng)的染料快速注入血管同時應(yīng)用加有濾色片的眼底鏡或眼底照相機進行觀察或照像的一種檢查法,視網(wǎng)膜血循環(huán)分期,熒光形態(tài)熒光素鈉經(jīng)眼動脈流入睫狀動脈及視網(wǎng)膜中央動脈系統(tǒng)，后者又由視網(wǎng)膜中央動脈主干→小動脈→毛細血管網(wǎng)→小靜脈→視網(wǎng)膜中央靜脈→眼靜脈,

64、臨床意義,FFA可檢查到許多眼底鏡發(fā)現(xiàn)不了的情況利用熒光眼底照相機連續(xù)拍照，使眼底檢 查結(jié)果更客觀、準確和動態(tài)為臨床診斷、預(yù)后評價、治療、療效觀察 以及探討發(fā)病機理等提供有價值的依據(jù),七 、眼底吲哚菁綠血管造影 ( indocyanine green angiography,ICGA),1972年Flower等人首先應(yīng)用吲哚菁綠染料在眼科開展了吲哚菁綠脈絡(luò)膜血管造影的工作，在活體上動態(tài)觀察脈絡(luò)膜血循環(huán)情況用近紅外光作為激

65、發(fā)光源，通過高速實時攝影的方法獲得眼底特別是脈絡(luò)膜血循環(huán)動態(tài)圖像隨著技術(shù)的改進，ICG血管造影已成為了解脈絡(luò)膜疾病的重要的診斷工具,ICGA與FFA應(yīng)用評述與展望,ICGA可較清楚地觀察了解脈絡(luò)膜循環(huán)并可顯示視網(wǎng)膜循環(huán)，擴大了對眼底病診斷范圍因此ICGA與FFA如能與聯(lián)合同步使用，取長補短，可以較大限度地提高對眼底病的診斷與預(yù)后水平,第三節(jié) 視功能檢查,即對視覺基本功能如形覺、光覺、色覺、 立體視、視野及視神經(jīng)傳導(dǎo)功能進行檢查

66、可分為兩大類方法：① 視覺心理物理學(xué)（包括視力、對比敏感度、暗適應(yīng)、色覺、立體視覺、視野等）② 視覺電生理,一、視 力,中心視力簡稱視力（vision） 即視敏度（visual acuity）是指黃斑部中心凹的視力功能就是眼分辨得出小目標物的能力視力的好壞是衡量眼機能是否正 常的尺度也是分析病情的重要依據(jù),（一）遠視力檢查,視 力 表,我國現(xiàn)通用的為國際標準視力表對數(shù)視力表則多用于低視力檢查。視力表需放在光線充足

67、或用人工照明處被檢查者距視力表距離5m使1.0這一行與被檢眼在同一高度。兩眼分別檢查，從上至下指出字形視標開口方向，把說對的最小視標一行的字號記錄下來例如右眼1.2、左眼1.5；正常遠視力標準為1.0,遠視力檢查,視力不能辨認0.1者，讓被檢查者逐步走近視力表，直至認出 根據(jù)走近后的距離，按公式V=d/D×0.1計算視力 V為視力，D為正常眼看清該行的距離 d為被檢者看清該行的距離

68、 例如3m處才能看清0.1，則視力為 3/5×0.1=0.06,遠視力檢查,指數(shù)：走近1m不能辨認0.1者，則改用數(shù)手指 被檢者背光而立，指間距離略同指粗如能在50cm處能說出指數(shù)，則 視力=指數(shù)/50cm,遠視力檢查,（4）手動手指近到眼前5cm分不清者，則改用手在被 檢者眼前左右擺動，記錄能看到的距離 如手動/2