甲狀腺相關性眼病中文稿

1、甲狀腺相關性眼病,Rebecca Ford眼整形外科顧問英國布里斯托爾眼科醫(yī)院所在協會:健康快車世界視覺基金會,學習目標,能夠識別甲狀腺眼病 ?能夠調查甲狀腺眼病 ?了解甲狀腺眼病的有效治療方法以及如何使用它們,什么是甲狀腺眼?。═ED）？,一種自身免疫性疾病 ?與甲狀腺功能障礙相關的眼眶組織炎癥 ?大多數病人患有Graves病(自身免疫性甲狀腺機能亢進)?英國每年每

2、10萬人中有100人罹患此病,Graves 病,在1835年首次被英國的羅伯特·格雷夫斯提出 ?發(fā)現與甲狀腺組織的抗體有關 ?b和T淋巴細胞介導的自身免疫攻擊至少4個不同的抗原?甲狀腺球蛋白?甲狀腺過氧化物酶?促甲狀腺素受體（TSHR）?碘化鈉同向轉運體,Graves病的系統特征,甲狀腺眼病(TED),約有25%Graves病患者發(fā)展為眼疾(每10萬英國人口中約有25人)?經常同時存在甲狀

3、腺機能亢進?眼病的臨床表現可能會比血液異常提前出現 (甲狀腺機能正常的甲狀腺眼病)?可能發(fā)生于甲狀腺問題出現的多年以后,甲狀腺眼病的病理生理學,?激活的T淋巴細胞經循環(huán)入眼眶 ?刺激成纖維細胞增殖和產生粘多糖,并使更多的脂肪細胞成熟 ?眼眶可見炎細胞浸潤 ?擴張的肌肉和脂肪占用眼眶的體積,導致擁擠和眼球突出,眼外肌肥大,成纖維細胞增殖、肌肉細胞之間粘多糖沉積?肌肉纖維化導致僵硬,肌肉活動受

4、限?下直肌和內直肌通常首先受到影響,NEJM 2000,眼眶水腫,甲狀腺眼病的風險因素,遺傳學 ?吸煙 ?性別 ?甲亢的治療,遺傳學 與甲狀腺眼?。═ED）,?一些基因導致Graves病 ?病因學認為可能與遺傳易感性和環(huán)境相關 ?所有人種都可能患病?發(fā)病率最高的人種是歐洲人種和美國黑人然而,一些研究表明非洲發(fā)病罕見,所以環(huán)境可能是一個重要因素此外,韓國研究表明

5、其患病率低于歐洲,但美國研究顯示,亞裔美國人比美國白人更易患病……,吸煙 & TED,甲狀腺眼病是在吸煙者更常見、更嚴重?機制不清楚?眶周組織缺氧?增加自由基?甲狀腺球蛋白的上調il - 1受體拮抗劑下調?吸煙者在放射碘治療甲亢后進更容易發(fā)展為患活躍的TED ?吸煙者對類固醇治療或放射治療治療應答更低,禁止吸煙！,?幫助病人戒煙是一項甲狀腺眼病的重要干預措施?暫時沒有數據顯示電子煙對甲狀腺眼病的影響，

6、但應該比真正的香煙小,年齡和性別,?可以在任何年齡發(fā)病,40歲是發(fā)病高峰?年輕患者的臨床表現更傾向于脂肪突出?老年患者更傾向于表現出眼外肌肥大 ?發(fā)病率 女性>男性 然而,患病男性可能會出現更嚴重的病癥?輕度TED 女性：男性=9:1?中度TED 女性：男性=3.2:1?重度TED 女性：男性=1.4:1,甲亢的治療,?放射性碘治療可能導致甲狀腺眼病的發(fā)展和惡化 ?

7、糖皮質激素治療可以預防其在輕度TED患者中的發(fā)生,但中度到重度的TED最好避免使用放射性碘治療。,Bartalena, NEJM, 1998,甲亢的治療,?甲狀腺功能控制不好會使TED加劇或更難以控制 ?但是過于迅速控制甲功甚至到甲減也會加劇TED 因此“屏蔽和替代”是甲亢相關眼病的優(yōu)化治療方案：?卡比馬唑+左旋甲狀腺素?患者自身的甲狀腺功能被完全屏蔽，然后由口服左旋甲狀腺素以滿足甲狀腺素的生理需求。,甲

8、狀腺眼病的癥狀和體征,?這些癥狀和體征你知道嗎?,發(fā)紅,?結膜和鞏膜充血?出現在兩個以上的象限更典型?可能由于炎癥或暴露,上方角膜緣角結膜炎,?可能與甲狀腺機能亢進有關但并不一定意味著活動性TED,球結膜水腫,?通常作為活動期的標志?可能是由于組織液回流受限,眼瞼腫脹,?水腫和粘多糖沉積?可能由于疾病進入非活動期時水腫和粘多糖沉積沒有被完全吸收,眼瞼腫脹,眼球突出,?眼球被眼眶水腫的內容物推出?眼球突度計測量?通常不對稱,不

9、同人群眼球突出的程度,?黑人>白人>中國人。 ?英國白人通常約為16-20mm, 黑人的正常值上限可達到23mm。 ? Tsai et al (Eye 2006)發(fā)現：臺灣地區(qū)正常人眼突平均值為14mm， 而18mm已經是TED患者的眼突值。*Eye是英國的高影響因子眼科期刊,復視,?當眼外肌被炎性改變或體積增大時，眼球運動可能出現疼痛 ?斜視度通常首先受到影響

10、60;?任何形式的眼球運動異常均可能發(fā)生 ?如果變異,考慮重癥肌無力?另一種自身免疫病,其發(fā)生可能與Graves病相關 ?視軸的評估是有價值的,眼瞼回縮,?眼瞼回縮是甲狀腺眼病的典型表現,其發(fā)生可能有以下幾個原因:?1.交感神經激動?2.上瞼提肌纖維化?3.斜視患者通過眼瞼回縮補償受限的下直肌功能,單側甲狀腺眼病,?大約10%的病例是單側的?診斷單側甲狀腺眼病需要特殊檢查以排除導致其他眼球突出的原

11、因(如腫瘤),兔眼,?無法閉上眼睛?可導致角膜暴露和潰瘍,角膜潰瘍,?可能需要緊急瞼緣縫合術,眼內壓,?可能會升高,特別是眼眶內容物腫脹的情況下,鞏膜靜脈回流受阻 ?斜視患者眼內壓會升高,下直肌緊張進一步限制鞏膜靜脈回流,甲狀腺視神經病變的表現,?RAPD?視力下降?色彩視覺減弱?可能存在視乳頭水腫?視野異常 ?(VEP可以幫助確診) ?DON（甲狀腺視神經病變）是急癥,病人需要緊急治

12、療!TED患者中只有約4%會并發(fā)DON,甲狀腺視神經病變,,甲狀腺眼病的檢查,?血液檢查 ?影像學檢查 ?視覺功能測試,血液檢查,?甲狀腺功能測試?tsh、T4、T3 ?甲狀腺自身抗體簡介?抗-TPO, 抗-TRAb (抗-TSHR), 抗-甲狀腺球蛋白?這些抗體均無法明確預測疾病的嚴重程度,但可以在甲狀腺機能正常的時候幫助診斷。?血液基礎檢查 ?空腹血糖, U&E,

13、血糖,肝功能 ?如果考慮使用咪唑硫嘌呤需行硫嘌呤甲基轉移酶酶試驗 ?低值需鑒別重癥肌無力,TED的CT掃描,?顯示肌肉肥大情況?顯示骨解剖情況——如果計劃行減壓手術，需要了解骨骼解剖情況。,TED 的MRI掃描,?軟組織成像效果好（ Images soft tissues well ）?顯示肌肉增大情況（ Muscle enlargement ） ?幫助記憶小口訣‘I’M SLOW’（下、內、上、

14、外）?脂肪在T1和T2呈高信號強度,在STIR*信號被抑制* STIR=short time inversion recovery，短時間反轉恢復序列，與FLAIR同為MRI（核磁共振）成像技術的序列技術中的反轉恢復序列。STIR應用短反轉時間（time of inversion，TI）的IR，可抑制在T1WI上脂肪的高信號（短T1），系脂肪抑制（fat suppression）技術之一。,TED的病程及轉歸,?活動期通常持

15、續(xù)18 - 24個月 ?病程3 - 6個月時加重 ?然后達到高值，后逐漸好轉直到24個月 ?一些輕度患者可以完全恢復,但另有許多患者會留下后遺癥：機能障礙、不適和/或外觀改變,TED的病程及轉歸,Rundle’s 曲線,“著火的房子”類比,,甲狀腺眼病的分級,?各個系統都在使用: ?臨床活動評分(Mourits)來評估炎癥的活動程度 ?嚴重程度分1 - 4級?(也

16、可用VISA分型) ?1型vs 2型,臨床活動得分(CAS),?評分1 - 7第一次評價:?眼/眼眶疼痛發(fā)生在休息的時候?疼痛發(fā)生在眼球運動時?眼瞼紅腫?眼瞼水腫?發(fā)紅的結膜(面積大于兩個象限)?球結膜水腫的淚阜?球結膜水腫的結膜 ?增補的3點（評1-10分）:?眼突增加> 2毫米?眼球運動受限在任何方向> 5度?針孔視力：在斯內倫視力表上能看到的圖形減少1行以上,甲狀腺眼病的

17、治療,?優(yōu)化甲狀腺功能  ?支持治療(安慰)  ?抗炎治療  ?手術康復   ?任何情況下的視神經壓迫都需要緊急干預,,,,支持治療,?潤滑劑?白天滴眼液,晚上用眼膏 ?如：玻璃酸鈉滴眼液,含石蠟的眼膏 ?硒?200mcg /天 ?幫助戒煙 ?非甾體抗炎藥 ?局部

18、用藥或口服 ?證據較少但有病人癥狀緩解,類固醇治療,?抗炎?靜脈用藥療效不遜于口服,且副作用更少? EUGOGO方案:?甲強龍 500mg 靜注 每周1次 共6周?然后250mg 甲強龍沖擊療法 每周1次 共6周?CAS評分3 +的患者考慮使用,其他免疫抑制治療,?長期使用類固醇有很多副作用?二線藥物可能更合適?哪一種藥物替代治療效果更好目前尚不明確： ?咪唑硫嘌呤 150mg

19、od?霉酚酸酯 1 g bd ?利妥昔單抗: ?單克隆抗體 ?可能只在疾病的早期起作用 ?抗-cd20,淋巴細胞去除術,,需要血液監(jiān)測,如果出現視神經病變緊急干預,?視力減弱且用針孔不能提高?色視減弱?RAPD  ?四甲基強的松龍 1 g 每日 x 3?如果不改善，緊急手術減壓,TED的手術治療,?分期手術: ?1、眼眶減壓?眼球突出,角

20、膜暴露或視神經病變?如果需要先做減壓 ?2。斜視手術?肌肉纖維化所以選擇后退術而不是切除術 ?3。眼瞼手術?眼瞼整容術處理多余的眼瞼組織?眼瞼下移改善兔眼,眼眶減壓:側壁,眼眶減壓:側壁,左側壁減壓術后,兔眼的干預措施,?潤滑——晚上用眼膏 ?眼瞼下降?前乳路或后入路?我使用通常的技術是改進的瞼切開術,即穿過上瞼提肌、Muller’s 、結膜,你在哪里學習呢?,?免費資源: