縱隔疾病王旭

1、第十六節(jié) 縱 隔 疾 病,縱隔位于胸廓中央。 前壁由胸骨和相關肋軟骨、 后壁由脊柱及相關肋骨、 兩側由縱隔胸膜所圍繞而成的區(qū)域。 上端直接與頸部相連，下至膈與腹腔相隔。縱隔內(nèi)包含心臟大血管、氣管、神經(jīng)、淋巴、食管 脂肪等結構， 縱隔病變?yōu)槠鹪从诳v隔和(或)累及縱隔內(nèi)結構的病 變，形態(tài)復雜．病理類型

2、多樣。,一 縱隔炎mediastinitis 直接感染:食管破裂引起的縱隔感染: 器械損傷、異物損傷、化學損傷， 腫瘤放療引起穿孔, 食管憩室炎穿孔等 。 刀傷、火器傷使縱隔感染。 繼發(fā)性感染: 多為頸部感染沿氣管

3、前間隙、氣管間 隙和脊柱前間隙累及縱隔而引起。,病理與臨床： 縱隔內(nèi)多為富含脂肪及淋巴的疏松結締組織，受大血管搏動及呼吸動作的影響，故炎癥極易擴散。 縱隔組織具有很好的吸收能力，故發(fā)生炎癥時常有嚴重的全身中毒癥狀并伴有明顯的放射到頸部的胸骨后疼痛。 腔靜脈阻塞產(chǎn)生的腔靜脈系統(tǒng)回流障礙；食管阻塞而引起的吞嘔困難；氣管支氣管阻塞引起的

4、呼吸道癥狀；亦可繼發(fā)氣管食管瘺而產(chǎn)生相應的癥狀及體征。,縱隔炎癥分為四種類型： ①急性縱隔炎：多由細菌感染引起。 ②慢性縱隔炎：又分為肉芽腫性縱隔炎，包括結核、真菌和結節(jié)病等引起慢性縱隔肉芽腫，以前、中縱隔之中、上部為主。硬化性縱隔炎亦稱為特發(fā)性縱隔纖維化，其病因有人認為仍是感染，但部分病例合并腹膜后纖維化，纖維性甲狀腺腫，眼眶內(nèi)假性腫瘤等多系統(tǒng)纖維性硬化，故認為病因不明，病理上主要以形成纖維性腫塊為特征，其他

5、情況與肉芽腫性縱隔炎類似。,③縱隔膿腫：多從急性縱隔炎發(fā)展而來，炎癥局限化后形成膿腔，多局限與某一部位，亦可多發(fā)。 ④縱隔淋巴結炎：可為化膿性或非化膿性，感染主要局限于淋巴系統(tǒng)。,影像表現(xiàn)： 急性縱隔炎x線見縱隔增寬邊界變直。側位胸骨后區(qū)密度增高，氣管及主動脈弓輪廓模糊。由食管破裂引起者碘食管造影可見對比劑通過穿孔處流到食管外甚至進入胸腔，亦可見縱隔積氣積液及氣液平面。 慢性

6、縱隔炎除縱隔增寬外尚可見腫塊形成。 血管造影可有上腔靜脈狹窄或梗阻。食管造影可見食管受壓等。 縱隔淋巴結炎在X線檢查中無特異性。,CT可顯示炎癥的部位、累及范圍及毗鄰關系。 急性縱隔炎表現(xiàn)為縱隔內(nèi)各結構層次不清，脂肪間隙模糊，液體聚集等滲出改變。 慢性縱隔炎時可明確顯示肉芽腫的存在。 膿腫形成以后可觀察到膿腔的位置及毗鄰關系。 縱隔

7、淋巴結炎時可明確顯示腫大的炎性淋巴結。食管碘劑造影可見碘劑的外溢。 MR表現(xiàn)為縱隔增寬，層次不清?？v隔腫塊內(nèi)呈長T1長T2異常信號，壁不規(guī)則增厚。 強化掃描膿腫壁強化而腔內(nèi)膿液不強化，若腔內(nèi)顯示氣泡則更具診斷價值。,三 鑒別診斷： 縱隔炎癥少見，多由其他病變引起，其 中最多見的病因為食管破裂，結合病史一般 診斷不難。 慢性縱隔炎需與縱隔

8、腫瘤鑒別，縱隔腫 瘤有其病理及形態(tài)學特點，而縱隔炎范圍不 局限且缺乏腫瘤特點。縱隔炎有食管病變或 外傷等基礎病變以及其典型的臨床表現(xiàn)。,二、縱隔氣腫pneumomediastinum 縱隔內(nèi)氣體積聚稱為縱隔氣腫,一 病理與臨床： 產(chǎn)生縱隔氣腫的原因有： ①縱隔區(qū)的穿透傷，肋骨骨折，氣食管破裂。 ②相關手術，如氣管切開術、甲狀腺手術等， 氣體可沿頸部某些間

9、隙進入縱隔。 ③空洞、肺大泡及囊腫等破入縱隔。 ④充氣造影或其他縱隔穿刺亦可形成縱隔氣腫。,發(fā)生縱隔氣腫后病人突然感到胸骨后悶脹、疼痛且向頸部放射，嚴重時出現(xiàn)氣急、發(fā)紺、上腔靜脈淤積、煩躁不安、脈搏細頻、血壓下降、吞咽困難、聲音嘶啞。頸部及鎖骨上窩外形變平且飽滿，觸之有捻發(fā)音．此為并發(fā)的皮下氣腫之特征性表現(xiàn)。 皮下氣腫還可以蔓延至顏面、上肢及胸壁。,二 影像表現(xiàn)： x線正位胸片縱隔

10、內(nèi)可見到透亮氣體影， 一般以左側、上縱隔顯示明顯。側位胸片可 見胸骨后透亮區(qū)。縱隔內(nèi)部分結構可因積氣 襯托而清晰顯示。氣體亦可向頸部蔓延形成 皮下氣腫或向下彌散于心臟與膈之間。 CT不僅直接觀察到縱隔內(nèi)氣體的有無， 并清晰分辨其與周圍結構的關系，同時顯示 胸壁及頸部有無皮下與深部組織間的氣腫。,縱隔內(nèi)可透亮的氣體影,CT可直接觀察縱隔內(nèi)氣體影 同時顯示皮下與深部組織間的氣

11、腫,三 鑒別診斷： 縱隔氣腫因X線檢查能夠直接顯 示氣體，結合臨床表現(xiàn)較易診斷。 但少量積氣可能漏診。因此疑有縱 隔氣腫時，應盡可能行CT檢查。,三，縱隔血腫mediastinal hematoma病理與臨床： 引起縱隔血腫的主要原因： ①外傷，如穿刺傷．車禍等。 ②縱隔內(nèi)結構因病變而出血，如動脈瘤等破裂。③其他部位之血液流人

12、縱隔，如頸或咽后壁出血。④凝血機制障礙引起的自發(fā)性縱隔血腫。 縱隔血腫常無癥狀．若出血量多則可有胸痛、氣 急、頸靜脈怒張、肺淤血等表現(xiàn)，嚴重時可休克。,二 影像表現(xiàn)：縱隔小量出血x線無異常表現(xiàn)，大量出血時縱隔影增寬．外緣變直。局限性血腫可表現(xiàn)為突入肺野的結節(jié)影，若出血破人胸膜腔可以出現(xiàn)血胸。x線檢查還可以對血腫引起的繼發(fā)改變作出評價．如肺淤血。 CT可以明確顯示病變部位及毗鄰關系并可結合CT值(60～80HU)

13、作出縱隔血腫的診斷。螺旋CT增強檢查尤其是利用重建技術則可以對部分出血原因如動脈瘤、主動脈夾層等作出診斷。,MR在縱隔血腫檢查中有較大優(yōu)勢。首先MR利用其流空效應可以顯示心臟、大血管 等結構，明確顯示血腫的部位、形態(tài)及大小。MR可以清晰顯示動脈瘤及主動脈夾層，甚至能作出病因診斷。 根據(jù)縱隔血腫MR信號的變化推測血腫存在的時間。,縱隔大量出血時，縱隔增寬，外緣變直局限性血腫可表現(xiàn)為突入肺野的結節(jié)影。X線檢查可 對血腫

14、引起的繼發(fā)改變作出評價，如肺淤血。,后縱隔血腫,鑒別診斷： 縱隔血腫為血液聚集在縱隔組織間隙而形成的，其形態(tài)與部位有一定的特殊性，結合臨床有外傷史或其他易出血疾病，多可作出明確診斷。結合其他檢查尚可作出病因診斷?？v隔內(nèi)血腫有時需與縱隔腫瘤鑒別。,四 縱隔腫瘤mediastinal tumor 縱隔腫瘤分原發(fā)與轉移兩類，除血管瘤、纖維瘤、淋巴瘤、黃色瘤和迷走組織性腫瘤可以發(fā)生在縱隔任何

15、部位外，其它原發(fā)性腫瘤的好發(fā)部位多有一定規(guī)律。比較常見的有神經(jīng)源性腫瘤、淋巴瘤、畸胎瘤、胸腺瘤等。,縱隔原發(fā)腫瘤 primary mediastinal tumor： （一） 概述：原發(fā)性縱隔腫瘤種類繁多， 大多數(shù)有其特定的發(fā)病部位 （請復習縱隔的分區(qū)）。 良性者居多， 但惡性腫瘤也非罕

16、見。 而縱隔內(nèi)最多見的還是轉移性淋巴結腫大。,縱隔原發(fā)腫瘤以發(fā)病率而言： 神經(jīng)原性腫瘤 ﹥惡性淋巴瘤 ﹥胸腺瘤 ﹥畸胎瘤 ﹥胸內(nèi)甲狀腺腫 ﹥支氣管囊腫。,（二） 臨床表現(xiàn)：

17、 早期多無癥狀。隨腫瘤增大出現(xiàn)相應的 壓迫癥狀及內(nèi)分泌癥狀：胸廓入口綜合征， Horner綜合征,迷走神經(jīng)受壓表現(xiàn)，隔神經(jīng)麻 痹，甲狀腺功能亢進……。 （三） 影像學表現(xiàn)： 縱隔內(nèi)占位的診斷以CT及MR為主。 普通X線漏診率甚高,診斷時應注意。,1 腫瘤的部位： 前縱隔從上到下依次易發(fā)： 胸內(nèi)甲狀

18、腺腫（多為增生，少數(shù)為腺瘤，偶為腺癌） 胸腺瘤（良性與侵襲性） 畸胎瘤（良、惡性）。 中縱隔易發(fā)：惡性淋巴瘤，支氣管囊腫。 后縱隔易發(fā)：神經(jīng)原性腫瘤， 可見跨椎間孔存在的啞鈴狀腫塊。 部分腫瘤的發(fā)生并非完全按照上述規(guī)律,2 腫瘤的形態(tài)密度及與周圍結構的關系： 腫塊形態(tài)規(guī)則邊緣光整多為良性，分葉及 邊緣不規(guī)則多為惡性，與周圍結構分界不清為

19、 惡性。瘤內(nèi)可見脂肪、骨骼、牙齒者為畸胎瘤。3 注意區(qū)別肺內(nèi)腫塊與縱隔腫瘤。,縱隔腫瘤的臨床表現(xiàn)依腫瘤大小、部位、良惡性不同而異。病灶較小時多無明顯癥狀； 惡性腫瘤生長迅速，出現(xiàn)癥狀早?？杀憩F(xiàn)為胸骨后隱痛及其他神經(jīng)臟器的壓迫或浸潤癥狀等。部分如淋巴瘤可出現(xiàn)全身癥狀。 不同的癥狀對腫瘤的定位及定性有幫助?，F(xiàn)分述如下： (1)上腔靜脈受壓：最多見。,一般良性腫瘤較難引起上腔靜脈受壓，若出現(xiàn)多為

20、惡性病變引起，以淋巴瘤及轉移瘤多見。腫瘤生長慢則癥狀出現(xiàn)較晚而輕，若病變發(fā)展快則臨床表現(xiàn)明顯。 主要表現(xiàn)為頭、頸、上肢的浮腫和紫紺，并可見頭臂、臍周靜脈怒張，病人出現(xiàn)壓迫感、頭痛、頭暈、側支循環(huán)出血、氣管出血、視網(wǎng)膜靜脈出血．少數(shù)病例可因腦膜靜脈出血而死亡。,(2)肺靜脈受壓：肺靜脈受壓使血液回流不暢， 壓力增高，可出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)，進一部發(fā) 展為肺動脈高壓后出現(xiàn)右

21、心改變。 (3)心臟受壓：可出現(xiàn)心悸，早搏、傳導阻滯。 (4)動脈受壓狹窄：心悸氣急胸悶。 (5)氣管受壓：刺激性咳嗽、喘鳴、窒息。 (6)食管受壓：吞咽困難。,(7) 神經(jīng)受壓：神經(jīng)受壓多提示為惡性病 變，預后不良。侵犯喉返神經(jīng)，出現(xiàn)聲音嘶啞。 迷走神經(jīng)受侵犯則出現(xiàn)心率減慢，井可出現(xiàn)惡 心、嘔吐、胃酸增加，慢性便秘等癥狀。 交感神經(jīng)受壓則出現(xiàn)H

22、omer綜合征。肋間神經(jīng) 受壓則出現(xiàn)放射性疼痛。膈神經(jīng)受壓，則出現(xiàn) 呃逆、膈肌麻痹及矛盾運動等。,(一)胸內(nèi)甲狀腺腫 intrathoracic goiter 胸內(nèi)甲狀腺腫分為 胸骨后甲狀腺腫，較多見； 迷走甲狀腺腫．與頸甲狀腺無關，少見。病理與臨床：病理可為甲狀腺增生腫大，甲狀腺囊腫，甲狀腺瘤，少部分為惡性。 臨床上可無癥狀，較大時可出現(xiàn)鄰近結構

23、 的壓迫癥狀。,One of mediastinal tumor,影像表現(xiàn)： 腫瘤位于氣管前、側方， X 線可見上縱隔增寬并有軟組織影向肺野突出，且突出的軟組織影與頸部相連，可隨吞咽上下移動。氣管可受壓變形、移位。嚴重時食管亦受壓。上縱隔密度增高，側位胸片常顯示胸骨后方透亮度減低。鄰近結構受壓移位。,CT結合冠狀面重建可以直接顯示其與頸部甲狀腺組織的關系。病變含碘量高表現(xiàn)為高密度，多數(shù)尚可見其內(nèi)囊變

24、、出血、鈣化等。 增強檢查見實質(zhì)部分強化明顯，可見對比劑在腫塊中持續(xù)時間較長提示具有攝碘功能。 MR檢查，腫塊呈長T1長T2的不均勻信號，其內(nèi)可見無信號鈣化影，注射Gd—DTPA后明顯增強，囊變與鈣化區(qū)不強化。,胸骨后甲狀腺腫,三 鑒別診斷： 胸內(nèi)甲狀腺瘤多位于氣管的前或側 位，多與頸部甲狀腺相連，CT和 MR增 強檢查其實質(zhì)強化明顯，多數(shù)病灶可隨

25、 吞咽上下移動，一般診斷不難。右上縱 隔的胸骨后甲狀腺腫需與無名動脈擴張 紆曲及無名動脈瘤鑒別，后者有搏動等 可資鑒別。,(二)胸腺瘤 thymoma 前縱隔最常見的腫瘤。 起源于未退化的胸腺組織，多為成年人。 一 病理與臨床： 組織學胸腺瘤有良、惡性之分，而良惡性難以明確分界，故分為侵襲性與非侵襲性

26、。良性特征時包膜光整，呈惡性特征時包膜不完整，侵犯鄰近結構。如侵及胸膜或心包可引起積液。胸腺瘤可以完全呈囊性稱胸腺囊腫。若胸腺組織中有大量脂肪組織則稱為胸腺脂肪瘤。 臨床表現(xiàn)除縱隔腫瘤的一般表現(xiàn)外，部分胸腺瘤出現(xiàn)重癥肌無力為其特征 。,影像表現(xiàn)： X線見縱隔增寬，側位前縱隔內(nèi)腫塊影。透視可見病變形態(tài)隨呼吸有變化。 CT檢查腫瘤多位于前縱隔中部，少數(shù)異位于其他部位者較難診斷

27、。類圓形，可有分葉。大小不同表現(xiàn)各異。多數(shù)腫瘤其內(nèi)有不同程度囊變，部分呈現(xiàn)完全囊變者稱胸腺囊腫。 良性胸腺瘤邊緣清晰銳利。 侵襲性者向周圍浸潤性生長，與周圍結構分界不清。強化檢查實性部分均勻增強，囊變部分無增強。,MR呈等長T1等長T2信號；部分液化或囊 變區(qū)為典型的長T1長T2信號。增強檢查實質(zhì) 部分明顯強化。 放療后的鑒別診斷：增生的纖維結締組織 呈

28、低信號而未壞死的腫瘤組織呈等高信號。三 鑒別診斷：主要與胸腺增生相鑒別：胸腺增生 雖然增大，但形態(tài)正常，密度較高而均勻。,,胸 腺 瘤,胸腺瘤,胸腺囊腫,胸腺瘤,(三)畸胎類腫瘤 畸胎類腫瘤亦為縱隔內(nèi)常見腫瘤，發(fā)病原因不明，一般認為是由于胚胎時期第3、4對鰓弓發(fā)育異常所致，主要為部分多潛能組織、細胞迷走脫落，并隨心血管的發(fā)育進入縱隔所致。,病理與臨床： 病理上分為兩種類型

29、： 一類是囊性畸胎瘤，即皮樣囊腫(dermoid cyst)，含外胚層與中胚層組織，多呈單房囊狀，壁的外層為纖維組織，內(nèi)層為復層鱗狀上皮及脂肪、汗腺、毛發(fā)、毛囊肌肉組織，亦可有鈣化、牙齒及骨骼。另一類是實性畸胎瘤，通常稱為畸胎瘤(teratoma)，組織學上含三個胚層，結構復雜。在人體各部的組織結構幾乎均可出現(xiàn)。,腫瘤較小時可無任何臨床癥狀，多在常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)，較大時可出現(xiàn)前述縱隔腫瘤的相應臨床癥狀，發(fā)生支氣管痿時可出現(xiàn)

30、咳嗽、咯血、典型時可咳出毛發(fā)、鈣化物等。若在頸部等體表形成瘺管，可從瘺口溢出脂類物質(zhì)及毛發(fā)。亦可出現(xiàn)胸腔積液、肺性骨關節(jié)病。根據(jù)其生物學活性分為良性與惡性。后者可發(fā)生轉移。本腫瘤雖在胎兒期即存在，但多在成年后才被發(fā)現(xiàn)。,影像表現(xiàn)： X線胸片可見腫瘤多位于前縱隔，特別是心臟與大血管交界的前、中縱隔處，個別病例可以位于后縱隔，左側多于右側。腫瘤常呈類圓形，可有輕度分葉，大小不等。繼發(fā)感染后周圍粘連而呈鋸齒狀，或形成毛刺。

31、 其內(nèi)若發(fā)現(xiàn)骨骼影則有明確的診斷意義。 C T是診斷畸胎瘤的最佳影像學方法。囊性畸胎瘤多為厚壁囊腫，C T可以明確顯示其壁的厚度。,含有脂肪成分的畸胎瘤CT值為負值， 多為-25 ～ -50HU。瘤灶內(nèi)的鈣化或骨骼成分呈CT值大于100 Hu的高密度影。顯示畸胎瘤的囊實性成分及其瘤灶與周圍結構的關系。 浸潤生長提示惡性。增強掃描呈不均勻強化，瘤灶一過性顯著強化常提示惡性 。 MR對脂肪的顯

32、示極具特征，T1和T2均呈高信號，但對鈣化成分的識別不及CT檢查。,畸胎瘤,皮樣囊腫,鑒別診斷： 畸胎瘤多見于前、中縱隔，密度不均勻，瘤灶內(nèi)有鈣化、骨骼或牙齒及脂肪等多種組織成分，影像學表現(xiàn)典型，多可明確診斷。少數(shù)瘤灶呈均一軟組織密度．表現(xiàn)不典型，尤其是位于中、后縱隔者，診斷較困難，應與縱隔內(nèi)其他腫瘤鑒別。瘤灶呈浸潤性生長，增強掃描又呈一過性顯著強化提示為惡性。,(四)淋巴瘤 Lymphoma 淋巴

33、瘤是全身惡性腫瘤。 起源于淋巴結或結外淋巴組織。病理與臨床： 病理淋巴瘤分霍奇金病hodgkin disease，HD 和非霍奇金淋巴瘤(non HodgkIIl lymphoma NHL。)兩大類。 病理學上的特征性區(qū)別在霍奇金病中可找 到R-S細胞，而非霍奇金淋巴瘤中則沒有。,臨床以霍奇金病多見，并以侵犯淋巴結為主，結外少見。常從頸部淋巴結開始，向鄰近淋巴結擴散。多見于青年，

34、次為老年。而非霍奇金淋巴瘤則常呈跳躍式，就診時病變常已廣泛，結外器官多已受累。多見于青少年，其次為老年。 早期常無癥狀．僅觸及淋巴結增大。中晚期常出現(xiàn)發(fā)熱、疲勞、消瘦等全身癥狀。氣管、食管或上腔靜脈受壓則出現(xiàn)相應癥狀。,影像表現(xiàn)：X 線主要表現(xiàn)為縱隔影增寬，以 上縱隔為主，邊緣清楚，呈鋸齒狀。側位 胸片可見腫塊但邊緣欠清晰。 MR可因流空效應分辨淋巴結與血管，

35、 因此能明確顯示腫大淋巴結的分布。腫大 淋巴結T1呈等信號．在T2呈高信號。,CT顯示縱隔內(nèi)腫大淋巴結影。其分布以前縱隔和支氣管旁組最常見，次為氣管與支氣管組和隆突下組。腫大淋巴結可融合成塊，也可分散存在。較大時中心可發(fā)生壞死，放療后更容易出現(xiàn)，并可以出現(xiàn)鈣化。 增強檢查輕度強化。淋巴瘤亦可侵犯胸膜、心包及肺組織，表現(xiàn)為胸腔積液、胸膜結節(jié)、心包積液、肺內(nèi)浸潤病灶?？v隔內(nèi)結構可受壓移位。腋窩

36、可見結節(jié)影。CT對淋巴瘤的檢查應包括腹部, 以了解腹部淋巴結情況。,Lymphoma,三 鑒別診斷：縱隔淋巴瘤的腫大淋巴結分布以前縱隔和支氣管旁最常見，可融合成塊，多見于青年或青少年，其次為老年，臨床有發(fā)熱等，他處多有淋巴結腫大，一般診斷不難。應注意有下述疾病鑒別：①結節(jié)?。号R床表現(xiàn)輕微，且可以自愈。淋巴結腫大具有對稱性且以肺門為主。②淋巴結核：淋巴結腫大多為一側性，增強檢查呈環(huán)形強化。肺內(nèi)多有結核病變。③轉移性淋巴結腫大：多有原發(fā)病灶

37、，腫大淋巴結亦多為單側性，同時引流情況與原發(fā)病灶對應，多見于老年。,(五)神經(jīng)源性腫瘤neurogenic neoplasms 神經(jīng)源性腫瘤是常見的縱隔腫瘤，約占 全部縱隔腫瘤的 14％～ 25％，其中90％位 于椎旁間隙．少部分腫瘤偏前。,一 病理與臨床： 神經(jīng)源性腫瘤主要分交感神經(jīng)源與周圍神經(jīng)源兩大類。其中節(jié)細胞神經(jīng)瘤是交感系統(tǒng)最常見的腫瘤，節(jié)神經(jīng)母細胞瘤和交感神經(jīng)母細胞瘤屬惡性

38、腫瘤，較少見。周圍神經(jīng)源腫瘤有神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤和惡性神經(jīng)鞘瘤。 臨床上多無明顯癥狀和體征，常偶然發(fā)現(xiàn)，腫瘤較大時可以出現(xiàn)壓迫癥狀。副神經(jīng)節(jié)發(fā)生的副神經(jīng)節(jié)瘤以靠近心臟底部的前上縱隔為多，可以分泌腎上腺素，臨床可出現(xiàn)高血壓及血壓波動。,影像表現(xiàn)：平片腫瘤多位于脊柱旁，呈類圓形 或啞鈴狀。呈啞鈴狀者跨椎管內(nèi)外，椎間孔擴大。鄰近骨質(zhì)有吸收或破壞。 CT更清楚地顯示病變。大多數(shù)位于脊柱旁溝，類圓形，內(nèi)

39、部密度依腫瘤種類而定，神經(jīng)鞘瘤因含較多脂肪，而總體密度比肌肉低。良性者邊緣光滑銳利?？蓧浩揉徑琴|(zhì)造成骨質(zhì)吸收。惡性者呈浸潤性生長．邊界不清楚。 病變侵及椎管內(nèi)外時。CT可清楚顯示病變呈啞鈴狀形態(tài)。,MRI多表現(xiàn)為后縱隔長T1長T2信號腫塊。瘤內(nèi)囊變呈更長T1、更長T2信號。 增強后瘤體明顯強化。對骨質(zhì)破壞及鈣化的顯示MR不如CT敏感和直觀．但MR對瘤體與椎管的關系及脊髓是否受壓的了解則明顯優(yōu)于CT。

40、,neurogenic neoplasms,神經(jīng)纖維瘤,神經(jīng)鞘瘤,鑒別診斷： 本病發(fā)病年齡常較小。瘤灶多見于后 縱隔，可見椎間孔擴大，鄰近椎體破壞等 特點，不難作出診斷。常需與其鑒別的有：①椎旁膿腫：多為梭形，中心為液化區(qū)， 周圍為纖維組織的壁，結合椎體結核的其它特征性表現(xiàn)不難鑒別。 ②腦脊膜膨出：有先天性脊椎畸形。結合病變與脊柱之關系及其內(nèi)部密度不難鑒別。,（六）縱膈其它少

41、見腫瘤及囊腫,①淋巴管瘤Lymphangioma 也稱囊性淋巴管瘤、囊狀水瘤或淋巴囊腫，病因考慮為淋巴系統(tǒng)先天性變異所致。病理上可為單房或多房囊狀，一般以多房多見，亦可為海綿狀。囊壁內(nèi)為內(nèi)皮細胞，外為纖維組織，囊內(nèi)含混濁液體。有些囊腫可與淋巴系統(tǒng)相連，如與胸導管相連。本病一般為良性，惡性者極少。 臨床多無癥狀或僅有壓迫癥狀。,病變以前縱隔上部多見，故多表現(xiàn)為正位縱隔增寬，側位前縱隔上部腫塊影。因屬囊性，呼吸時

42、可見到形態(tài)變化。 CT顯示為邊緣光整的水樣密度病灶．腫塊較大時可見鄰近結構受壓而移位或變形，病變?nèi)粝蝾i部延伸，可于頸部見到類似表現(xiàn)。 MR表現(xiàn)為囊腫的信號特征。,②支氣管囊腫 bronchogenic cyst 胚胎時支氣管胚芽移入縱隔并異常發(fā)育所致。一 病理與臨床： 支氣管囊腫壁的結構與支氣管壁類似。 囊壁可有鈣化。 臨床上

43、多無表現(xiàn)，常在體檢時發(fā)現(xiàn)，如果 與氣道相通，常伴繼發(fā)感染，可以出現(xiàn)咳嗽、 胸痛、略血。囊腫較大可以出現(xiàn)壓迫癥狀，如 氣急、喘鳴，幼兒可以出現(xiàn)阻塞性肺氣腫。,影像表現(xiàn)：支氣管囊腫多發(fā)生于中縱隔的中上 部，與氣管、支氣管及大血管關系密切，也 可以發(fā)生于縱隔其它各部。囊腫呈類圓形均 勻致密影，亦可為分葉狀。支氣管囊腫由于 其內(nèi)的液體質(zhì)

44、地較為柔軟，近氣管或支氣管 壁的一側邊界多較平直，相應氣管或主支氣 管壁也可見輕度受壓征象。囊腫可隨體位、 呼吸變形，與大血管相鄰時可以產(chǎn)生傳導性 搏動。少數(shù)囊腫可有鈣化。,病變多緊鄰氣道，壁薄而光滑整齊，密度低而均勻。密度與其內(nèi)容物性質(zhì)密切相關：漿液性囊腫CT值一般為0～20 HU；粘液性一般為 30～40Hu。合并感染或囊內(nèi)出血，其CT值常在 30HU以上；新鮮出血

45、可達 80HU。偶有其內(nèi)容物為鈣乳或草酸鹽結晶者CT值高達100Hu以上。囊內(nèi)如有凝血塊則密度不均勻。囊腫與支氣管相通時可見氣一液面。變換體位掃描可見其形態(tài)有變化。增強檢查無強化。 MRI檢查可顯示其囊性病灶的信號特征 。,bronchogenic cyst,鑒別診斷： 支氣管囊腫多見于中縱隔，氣管或支氣管管壁可見輕度受壓。囊腫呈類圓形，密度低而均勻，邊緣光整。隨體位、呼吸變形，增強檢查無強化．結合臨床癥狀

46、輕，多可診斷。有時需與食管囊腫或淋巴管囊腫等鑒別。高密度囊腫需與實性腫塊鑒別。,③食管囊腫esophageal cyst 食管囊腫的發(fā)病機制與支氣管囊腫類似，常發(fā)生于縱隔內(nèi)食管中I／3處之左、右側。病理與臨床：病理上囊腫呈圓形或卵圃，粘膜結構與食管、胃和腸粘膜相似；肌層與食管相似。囊內(nèi)含粘液，偶可呈血性。囊壁亦可似消化道而發(fā)生潰瘍甚至穿孔，與氣管相通可以形成瘺管。 本病多見于小兒．由于囊腫具有腺體功能，可逐漸

47、增大，較早出現(xiàn)鄰近結構的壓迫癥狀， 亦可繼發(fā)肺炎及胸膜炎。,影像表現(xiàn)：囊腫位于食管中l(wèi)／3附近的縱隔內(nèi)， 常突向左或兩側。食管造影易誤診為食管良性腫瘤。囊腫可被周圍炎癥掩蓋顯示不清。易引起誤漏診。潰瘍穿孔與食或氣管相通則出現(xiàn)氣液平面。 深呼吸運動中囊腫發(fā)生形態(tài)變化。 CT見囊腫位于后縱隔食管區(qū)，位于食管旁呈圓或橢圓形。密度均勻，CT值多在10～15Hu。邊緣光滑，與周圍結構分界清晰。變換體位掃描

48、可見尖角征。增強檢查僅見菲薄囊壁輕度強化。 MR表現(xiàn)與CT類似．本身信號無特異性。,,三 鑒別診斷： 主要與支氣管囊腫相鑒別。 氣管支氣管的局限性壓跡是支 氣管囊腫的特征性表現(xiàn)。,④間皮囊腫mesotheIial cyst 間皮囊腫即胸膜心包囊腫。一 病理與臨床：間皮囊腫內(nèi)壁為間皮細胞，內(nèi)為 澄清液體。是先天性胚胎發(fā)育過程中所形

49、成 的。發(fā)生在心包者稱心包囊腫，發(fā)生在縱隔 者稱為縱隔囊腫。多無臨床癥狀，常在體檢 時發(fā)現(xiàn)。,影像表現(xiàn)：病變呈圓或橢圓形，輪廓光整清楚 晰。多位于右心膈角處，心包其它部位亦可發(fā)生，側位胸片呈滴水狀，上尖下圓，變換體位囊腫形態(tài)隨之變化。 CT平掃病變與心包不能分離，壁光整多無鈣化。囊內(nèi)為液體密度。增強檢查囊內(nèi)無強化，囊壁強化亦不明顯。