甲狀腺疾病王

1、甲狀腺疾病,甲狀腺的解剖生理概要,掌握甲狀腺解剖的重要性,甲狀腺疾病是臨床常見病很多甲狀腺疾病需要手術治療甲狀腺具有重要的生理功能甲狀腺手術具有一定的手術風險和較高的并發(fā)癥發(fā)生率,需引起足夠重視.,,Theodor Kocher (1841---1917)瑞士伯爾尼大學外科教授,開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學生理學獎,甲狀腺形態(tài),呈H形 左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）,甲狀腺位置,甲狀軟骨下方，氣管

2、兩側。上極平甲狀軟骨中點。下極平第六氣管軟骨。正常甲狀腺重量約30g 。 甲狀腺腫大指其體積超過正常1倍。,甲狀腺位置異常,舌骨甲狀腺腫易被誤切，造成嚴重后果胸骨后甲狀腺腫因較早出現壓迫癥狀，易惡變主張早期手術切除,意義,甲狀腺的被膜,外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜。內層被膜：甲狀腺固有被膜，緊貼腺體。,甲狀腺的手術層次,兩層被膜之間具有疏松的結締組織，其內有血管、神經、淋巴、甲狀旁腺。手術應在此間隙內進行。

3、,意義,甲狀腺的固定,借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上。借左、右兩葉上極內側的甲狀腺懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。病人吞咽時甲狀腺隨咽部運動而上、下移動，臨床上可鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關。,甲狀腺的血管,甲狀腺的動脈：甲狀腺上動脈—發(fā)自頸外動脈。甲狀腺下動脈—發(fā)自鎖骨下動脈。甲狀腺動脈與氣管、食管動脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中靜脈—匯入頸內靜脈。甲狀腺下靜脈—匯入無名靜脈。,解剖（anatomy）,甲狀腺上、下動

4、脈的分支之間，甲狀腺上、下動脈分支與咽喉部、氣管、食管的動脈分支之間，都有廣泛的吻合、溝通。,解剖（anatomy）,意義,甲亢時甲狀腺血流明顯增加，上下極處可摸及震顫，聞及血管雜音——甲亢的重要體征。甲狀腺血流豐富，手術時應確切止血。甲狀腺中靜脈管壁薄、管徑粗，手術時易損傷。,解剖（anatomy）,甲狀腺上動脈與喉上神經,喉上神經來自迷走神經，分內支、外支內支（感覺支）分布在喉粘膜上，手術損傷會出現飲水嗆咳。外支（運動支）

5、與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，音調降低。,,預防喉上神經損傷,,緊貼甲狀腺上極結扎、切斷甲狀腺上動、靜脈。,甲狀腺下動脈與喉返神經,喉返神經來自迷走神經，左側鉤繞主動脈弓，右側鉤繞鎖骨下動脈，上行于甲狀腺背面的氣管食管溝內。喉返神經與甲狀腺下動脈在甲狀腺側葉下極的后方有復雜的交叉關系。喉返神經支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側損傷引起聲音嘶啞，雙側損傷可引起失音或嚴重的呼吸困難。,預防喉返神經損

6、傷,如要結扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結扎其主干。預先解剖出喉返神經。,甲狀旁腺,緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內側。上下兩對，共四個。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形、質軟。分泌甲狀旁腺素（PTH），調節(jié)體內鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐,預防甲狀旁腺損傷,切除甲狀腺時，注意保留腺體背面部分的完整。切下甲狀腺標本時要立即檢查其背面甲狀旁腺有無誤切，發(fā)現時設法移植到胸鎖乳突

7、肌中。,解剖（anatomy）,甲狀腺的生理功能,合成、貯存、分泌甲狀腺素,其結構單位是濾泡,甲狀腺素的合成,甲狀腺腺泡聚碘甲狀腺素是一類含碘酪氨酸的有機結合碘，有四碘和三碘酪氨酸兩種（T4和T3）碘的活化（過氧化酶的作用）酪氨酸碘化與甲狀腺素的合成,意義,臨床用攝取碘的能力來檢查與判斷甲狀腺的功能狀態(tài)；甲狀腺過氧化酶在甲狀腺激素的合成中起關鍵作用,抑制此酶活性的藥物用于治療甲亢。如：硫氧嘧啶,甲狀腺素的主要作用,甲狀腺素的

8、主要作用是：1.加快全身細胞利用氧的效能，增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產生。2.加速蛋白質、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人體的代謝，增加熱量的產生；3.促進人體的生長發(fā)育，在出生后影響腦與長骨的生長、發(fā)育。,控制和調節(jié),大腦皮層---下丘腦---垂體前葉系統(tǒng)的控制和調節(jié)寒冷、妊娠期婦女、生長發(fā)育期的青少年或甲狀腺素的合成發(fā)生障礙時---血中甲狀腺素濃度下降----刺激垂體前葉引起促甲狀腺素的分泌增加，使甲狀腺合成和分泌甲狀

9、腺素的速度加快當血中甲狀腺素濃度增加至一定程度后，抑制促甲狀腺素的分泌，使甲狀腺合成和分泌甲狀腺素的速度減慢,甲狀腺檢查法,（一）甲狀腺功能檢查法 （二）形態(tài)學檢查法 1 頸部物理檢查 2 超聲波檢查 3 甲狀腺同位素掃描 4 頸部X線 5 CT,甲狀腺疾病,（一）甲狀腺功能亢進癥（二）結節(jié)性甲狀腺腫（

10、三）甲狀腺腫瘤（四）甲狀腺炎癥,甲狀腺功能亢進癥,甲狀腺功能亢進癥,（1）原發(fā)性甲亢：Graves’ 病，突眼性甲狀腺腫 or 毒性甲狀腺腫 （2） 繼發(fā)性甲亢：Plummer’s 病 （3） 高功能腺瘤,臨床表現,（1）腺體本身（2）植物神經系統(tǒng)（3）循環(huán)系統(tǒng)（4）眼征（5）基礎代謝,甲狀腺呈彌漫性腫大，情緒急噪，容易激動，失眠，怕熱，多汗，食欲亢進反而消瘦、心悸、脈快有力，脈壓加大，兩手顫抖，其中脈率增快

11、及脈壓增大尤為重要，可作為判斷病情程度和治療效果的重要標志。,診斷,（1） 基礎代謝率測定。診斷：1根據臨床表現2基礎代謝率測定：一般在清晨患者完全安靜、空腹時測量血壓、脈搏基礎代謝率＝（脈率＋脈壓）－111正常：±10%輕度甲亢：＋20-30%中度甲亢：＋30-60%重度甲亢：＋60%以上,,（2）甲狀腺吸碘率測定。甲狀腺攝碘131率正常甲狀腺：人體總量的30-40%2小時：超過總量25%提示甲亢24

12、小時：超過總量50%提示甲亢,（3）血清T3、T4含量測定。,血清T3和T4： 甲亢：T3 >正常4倍 T4 >正常2.5倍,外科手術適應癥,A 經藥物系統(tǒng)治療半年以上無效者。 B 藥物治療控制后復發(fā)。 C 腺體較大出現壓迫癥狀者。 D 中度以上原發(fā)甲亢。 E 繼發(fā)甲亢 F

13、 合并早、中期妊娠（4-6個月）者。 G 懷疑合并甲狀腺癌者。,甲亢的外科治療甲狀腺大部切除術： 切除腺體80~90%，切除峽部，保留背面避免損傷喉返神經和甲狀旁腺手術指征： 中度以上原發(fā)性甲亢 繼發(fā)性甲亢 有壓迫癥狀腺體較大，胸骨后甲狀腺腫 藥物或放射碘治療后復發(fā)者 妊娠早期甲亢禁忌征： 青少年患者，癥狀輕，老年病人或有嚴重器質性

14、疾病,術前準備,復方碘劑（lugol氏液）：抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，減少甲狀腺素的釋放。 碘酊5g+碘化鉀10g+蒸餾水100ml，每滴含碘6.5 mg，人體每日需碘0.1-0.2mg。 服法： ? 增量法：3滴Tid始，每日增加1滴，至16滴。 ? 恒量法：10滴Tid。4-5滴Tid。,一般準備：心理，飲食，突眼藥物準備：①硫氧嘧啶類藥物+

15、碘劑 ②開始即用碘劑 ③碘劑+心得安 要求達到的標準：P <90次/分，BMR <+20%術前檢查：①頸部透視，氣管軟化試驗 ②ECG ③喉鏡檢查聲帶

16、 ④BMR、T3、T4 ⑤血清鈣磷含量,手術時機： 癥狀緩解、心率小于90次、基礎代 謝率在＋20％以下 。手術切除范圍： （a） 雙葉甲狀腺大部切除術。 （b）一葉甲狀腺全切+對側大部切除。 切除要求：切除甲狀腺組織的79%--90%。,,甲狀腺手術,The neck is extended and a symm

17、etrical, gently curved incision is made 1 to 2 cm above the clavicle.,Subtotal Thyroidectomy,Upper and lower subplatysmal flaps are developed. The deep cervical fascia is divided in the midline and the strap muscles are

18、retracted laterally, exposing the anterior surface of the thyroid lobe. Occasionally, in cases of large goiters, better exposure can be obtained by dividing the strap muscles transversely.,Subtotal Thyroidectomy,The thyr

19、oid lobe is retracted medially and is bluntly dissected from the surrounding fascia. The middle thyroid vein is encountered and is ligated close to the thyroid.,Subtotal Thyroidectomy,The superior thyroid vessels are the

20、n individually ligated and divided at the level of the superior pole, rather than cephalad to it, in order to protect the external branch of the superior laryngeal nerve from damage. This nerve can be seen in many patien

21、ts.,Subtotal Thyroidectomy,The thyroid lobe is retracted medially again and, by careful blunt dissection, the recurrent laryngeal nerve, the inferior thyroid artery, and the parathyroid glands are identified. The inferio

22、r thyroid artery is not ligated laterally as a single trunk. Rather, each small branch is ligated and divided at a point distal to the parathyroid glands (see arrows in insert) in order to preserve their blood supply. Th

23、e thyroid lobe can then be removed from its tracheal attachments if a lobectomy is to be performed. Another representation of removing the thyroid lobe without devascularizing the parathyroid glands.,Subtotal Thyroi

24、dectomy,Closure of the wound is accomplished by loosely approximating the strap muscles in the midline. A small suction catheter is usually inserted through a stab wound. The dermis of the flaps is approximated with inte

25、rrupted 5-0 sutures, and the epithelium is apposed by sterile skin tapes.,Subtotal Thyroidectomy,,——Haslted,甲狀腺切除術治療甲狀腺腫可能較任何其他手術更能代表外科醫(yī)師技藝的優(yōu)異成就。,甲狀腺手術并發(fā)癥,術后呼吸困難和窒息（出血及血腫壓迫、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側喉返神經損傷）喉返神經損傷喉上神經損傷,,手足抽搐原因：甲狀旁腺

26、誤傷、誤切，與甲亢本身病情有關。血鈣<2.0mmol/L。癥狀: 多在手術后1～2日出現。面部或手足的強直感或麻木感；重者發(fā)生面肌和手足的搐搦，爪形手。嚴重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。chrostek征神經肌肉的應激性明顯增高，耳前叩擊面神經、顏面肌肉即發(fā)生短促的痙攣 Trousseau征：用力壓迫患者的上臂神經，即引起手的搐搦。,,手足抽搐治療限制含磷高的食品10%葡萄糖酸鈣10~20ml 靜推口服葡萄

27、糖酸鈣 2~4克 tid 加服VitD3 5萬~10萬U/ 日甲狀旁腺移植,,甲亢危象發(fā)病原因迄今尚未肯定（危象的發(fā)生與術前準備不充分、甲亢癥狀未能很好控制及手術應急有關）臨床表現術后12～36小時內發(fā)生高熱，脈快而弱（每分鐘120次以上），病人煩燥、譫妄，甚至昏迷，并常有嘔吐和水瀉。如不積極治療，患者往往迅速死亡。故危象一旦發(fā)生，應及時予以搶救治療。,治 療10％葡萄糖液中靜脈滴注，以減少甲狀腺素的釋放。用β受體阻滯劑

28、或抗交感神經。氫化考地松，每日200～400毫克，分次靜脈滴注。鎮(zhèn)靜劑：常用魯米那鈉100毫克或冬眠合劑Ⅱ號半量，肌肉注射，6～8小時一次復方碘溶液3～5毫升，口服，緊急時可用10％碘化鈉5～10毫升加入500毫升。降溫：一般配合冬眠藥物物理降溫，使病人體溫盡量保持在37℃左右。靜脈輸入大量葡萄糖液并保持水、電解質及酸鹼平衡。吸氧，以減輕組織的缺氧。如有心衰者可給與毛地黃制劑，如有肺水腫可給與速尿。,,術后復發(fā)未切除甲狀腺峽

29、部或錐體葉；或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過多；其他因素。對復發(fā)的甲亢，一般以非手術治療為主。甲狀腺功能減退由于腺體切除過多所引起。表現輕重不等的粘液性水腫，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動作緩慢。脈率慢、體溫低、基礎代謝率降低。治療：長期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素，一般有較好療效。,手術護理常規(guī)術前護理： 護理常規(guī) 環(huán)境 基礎代謝率 服藥 飲食 準備,術后護理

30、 術后護理常規(guī)、全麻術后護理常規(guī) 床旁準備急救物品 注意脈搏 局部冰袋 觀察，注意并發(fā)癥 防止甲亢危象 活動 健康指導,結節(jié)性甲狀腺腫,病因,攝入碘缺乏。高原、山區(qū)飲水和食物中含碘量不足。地方性甲狀腺腫（endemic goiter）甲狀腺激素需要量增加。青春發(fā)育期妊娠期或絕經期。甲狀腺激素生物合成和分泌障礙.久食含有硫脲的蘿卜、白菜，阻礙甲狀腺素的合成.,上述原因引起血中甲狀

31、腺素濃度降低，通過神經—體液調節(jié)途徑，使垂體前葉分泌多量的促甲狀腺素，促使腫大。初期擴張的濾泡較為均勻地分布在腺體各部，形成彌漫性甲狀腺腫。病變繼續(xù)發(fā)展，擴張的濾泡聚集成大小不等的結節(jié)，形成結節(jié)性甲狀腺腫（nodular goiter）。,病理： 彌漫性甲狀腺腫→結節(jié)性甲狀腺腫→囊腫、纖維化、鈣化,臨床表現,甲狀腺增大并有結節(jié)樣改變。通常無全身癥狀,早期 彌漫性增大,逐漸，結節(jié)性增大，多個結節(jié)或單個結節(jié),甲狀腺可有不同程度的腫大，

32、能隨吞咽上、下移動。壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經。合并（繼發(fā)）甲亢。惡變：發(fā)生率4-17%,女性多見，甲狀腺功能和BMR正常（除外繼發(fā)甲亢），早期彌漫性腫大，以后一側葉或兩側葉多個結節(jié)，囊內出血.產生壓迫癥狀（氣管、食管、喉返神經）壓迫氣管—呼吸困難壓迫食管—吞咽困難喉返神經—聲音嘶啞胸骨后甲狀腺壓迫頸深部靜脈,結節(jié)性甲狀腺腫，可繼發(fā)甲狀腺功能亢進，也可發(fā)生癌變。,診斷： 高原山區(qū)缺碘地帶 放射性核素

33、（131I或99mTc)顯像檢查 B超 頸部X線檢查 細針穿刺細胞學檢查預防： 每10~20kg食鹽加碘化鉀或碘化鈉1.0g，肌肉注射碘油。,治療青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫，可以不給藥物治療，多食含碘豐富的海帶、紫菜。20歲以前的年輕人的彌漫性單純性甲狀腺腫—小量甲狀腺素治療,手術適應癥,巨大甲狀腺腫影響外觀及生活出現壓迫癥狀：氣管、食管、血管、神經胸骨后甲狀腺腫繼發(fā)甲亢：可疑或肯定

34、惡變,手術方式 （1）單純結節(jié)摘除（2）甲狀腺大部切除（3）甲狀腺全切除術后治療 甲狀腺素：防止復發(fā)或支持療法。,甲狀腺腺瘤,甲狀腺腺瘤,分乳頭狀和濾泡狀。 A 青年女性好發(fā)：40歲以下。 B 單發(fā)結節(jié)，生長緩慢，囊內出血者生長快。 C 癌變率10%。 D 20

35、%為高功能腺瘤，可并發(fā)甲亢癥狀。 E 治療以手術為主。,甲狀腺腺瘤（thyroid adenoma）,1最常見的甲狀腺良性腫瘤2多見于40歲以下婦女3多為單發(fā)，呈原形或橢圓形，局限在一側腺體內4質地稍硬，表面光滑，無壓痛，能隨吞咽上下移動5有引起甲亢和惡變的可能6應早期手術,甲狀腺癌,概述位于惡性腫瘤第 14位。高發(fā)年齡女40歲男60歲。男女發(fā)病4：1。病因：放射損傷是確定的致癌原因

36、；碘因素高碘低碘與甲狀腺癌有關。,甲狀腺癌,占全身惡性腫瘤的1%，女性好發(fā)。下列情況應懷疑癌的可能： A 非流行地區(qū)14歲以下兒童甲狀腺結節(jié)。 B 成年男性甲狀腺單發(fā)結節(jié)。 C 既往有頸部X-Ray 接觸史，甲狀腺出現結節(jié)者。 D 同位素掃描為冷結節(jié)：10%為惡性。,甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)生頻度,甲狀腺惡

37、性腫瘤的病理學特征,病理類型乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma PTC) 80%濾泡狀癌(follicular thyroid carcinoma FTC) 15%未分化癌 (anaplastic thyroid cancer) 2% 髓樣癌(medullary thyroid carcinoma MTC) 4%前2種稱為分化性甲狀腺癌，其預后良好。臨床表現無痛性腫塊、增長迅速、結節(jié)堅硬

38、。 與周圍組織固定。頸部淋巴結腫大。 侵犯頸部結構的癥狀：聲帶麻痹、呼吸困難、吞咽困難、Horner綜合征。髓樣癌產生5-羥色胺致腹瀉心悸、臉紅等。,診斷有以上特征的甲狀腺腫塊高度懷疑。細針抽吸活檢FNAB(fine needle aspiration biopsy)可以幫助診斷。鑒別診斷：慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（Hashimoto甲狀腺炎，橋本氏甲狀腺炎）。,甲狀腺癌治療,以手術治療為主

39、 （1）患側全切+峽部切除+對側大部切除 （2）有淋巴結轉移者行頸淋巴清掃 （3）未分化癌預后差，以非手術治療為主： 放、化療 （4）放射性131碘治療 A 對晚期不能切除者 B 高齡不宜手術者 C 遠處轉移：需行甲狀腺全切,（5）藥物治療：以甲狀腺素為主

40、A 術后反饋性抑制TSH分泌以防止復發(fā) B 放射性碘治療無效者 同位素治療：131I 包括甲狀腺清掃和轉移癌治療TSH抑制治療（內分泌治療）：甲狀腺片120~160mg/日或LT4 150~200ug/日， 劑量控制TSH正常低限以下。,預防早期治療甲狀腺腺瘤和結節(jié)性甲狀腺腫分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer) 治療甲狀腺手術：手術范圍有爭議 同側腺體切除+峽

41、部切除+對側次全切除或甲狀腺全切除術 <1cm 微小癌行甲狀腺葉次全切除淋巴結清掃：如有頸淋巴結腫大，清除患側頸淋巴結（改良性頸清掃術）,預 后10年生存率乳頭狀癌93%濾泡狀癌85%未分化癌 所有致死性預后因素：年齡是重要因素，女40歲、男60歲以上預后差預后評分系統(tǒng)AGES（age, grade，extent, size）AMES (age, metastasis, extent, size )TN

42、M (tumor, node, metastasis ),甲狀腺炎癥,亞急性甲狀腺炎 慢性淋巴性甲狀腺炎（橋本氏?。?亞急性甲狀腺炎：1 常繼發(fā)于上呼吸道感染（1---2周前有呼吸道感染史2 30---40歲女性多見3 表現為甲狀腺腫脹、較硬，有壓痛4 體溫多升高5 血沉增快,6 基礎代謝率略增高，但甲狀腺攝取碘量顯著降低對診斷有參考價值7 激素治療 強地松有明顯療效。（每次5毫克，每日4次，連