肝膽疾病生物化學(xué)診斷

1、1,肝膽疾病生物化學(xué)診斷,2,掌握內(nèi)容： 黃疸的發(fā)生機(jī)理和各型黃疸的代謝特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷要點(diǎn)；肝膽疾病實(shí)驗(yàn)室生化檢查指標(biāo)的種類；血清蛋白質(zhì)、膽紅素、膽汁酸和常用酶類測定在肝膽胰疾病診斷和鑒別診斷中的臨床應(yīng)用價值及其方法學(xué)評價。熟悉內(nèi)容： 蛋白質(zhì)、糖和脂類物質(zhì)在肝細(xì)胞損傷時的代謝變化；膽汁淤積、腸道病變和高脂血癥時的膽汁酸代謝異常；肝功能實(shí)驗(yàn)的目的、項(xiàng)目選擇與組合原則及其結(jié)果評價。了解內(nèi)容： 胰

2、腺炎和胰腺腫瘤的形成機(jī)制。,教學(xué)目標(biāo)和要求,3,主要內(nèi)容,（1）肝臟的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及生物化學(xué)功能（2）肝臟的生物轉(zhuǎn)化功能（3）膽汁酸代謝（4）膽紅素代謝與黃疸（5）某些肝病的生化機(jī)制（6）肝膽疾病的肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查 （7）肝功能檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇原則與評價,4,蛋白質(zhì)代謝變化 糖代謝變化 脂類代謝變化,肝細(xì)胞損傷時的代謝變化,5,膽紅素代謝通路,6,膽紅素的類型,未結(jié)合膽紅素 又稱“間接反應(yīng)膽紅素”

3、 或“間接膽紅素” 。結(jié)合膽紅素 又稱“直接反應(yīng)膽紅素” 或“直接膽紅素”。δ－膽紅素,7,黃疸的定義,凡能引起膽紅素生成過多、或肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄過程發(fā)生障礙等因素均可使血中膽紅素增高，而出現(xiàn)高膽紅素血癥(hyperbilirubinemia)。膽紅素是金黃色色素，當(dāng)血清中濃度高時，則可擴(kuò)散入組織，組織被染黃，稱為

4、黃疸（jaundice） 。,8,黃疸的類型,根據(jù)肉眼可否見到黃染現(xiàn)象分為：顯性黃疸和隱性黃疸。根據(jù)發(fā)病原因可分為：溶血性、肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸。根據(jù)病變部位可分為：肝前性、肝性和肝后性黃疸。根據(jù)血中升高的膽紅素的類型分為：高未結(jié)合膽紅素性黃疸及高結(jié)合膽紅素性黃疸。,9,黃疸的發(fā)生機(jī)制,膽紅素形成過多肝細(xì)胞處理膽紅素的能力下降 膽紅素在肝外的排泄障礙,10,溶血性黃疸膽紅素代謝特點(diǎn),血中未結(jié)合膽紅素含量增高；總膽紅素升高，結(jié)合

5、膽紅素僅為總膽紅素的20%。 未結(jié)合膽紅素不能由腎小球?yàn)V過，故尿中無膽紅素排出。 肝最大限度地處理和排泄膽紅素，因而腸道中形成的膽素原增多，糞便排出的膽素原也增多，糞便顏色加深。 尿中排出的膽素原也相應(yīng)增加，膽紅素陰性。,11,肝細(xì)胞性黃疸膽紅素代謝特點(diǎn),血中兩種膽紅素含量都增高?？偰懠t素升高，結(jié)合膽紅素占總膽紅素的35%以上。 結(jié)合膽紅素可由腎小球?yàn)V過，尿中出現(xiàn)膽紅素。 結(jié)合膽紅素在肝內(nèi)生成減少，糞便顏色變淺。 尿中膽素原

6、含量變化不定。一方面是從腸吸收的膽素原不能有效地隨膽汁排出，使血中膽素原增加，尿中膽素原增加；另一方面是肝實(shí)質(zhì)性損傷及炎癥、腫脹等造成肝、膽管阻塞，結(jié)合膽紅素不能排入腸道，尿中膽素原減少。,12,梗阻性黃疸膽紅素代謝特點(diǎn),血中結(jié)合膽紅素含量增高，總膽紅素升高，結(jié)合膽紅素占總膽紅素的50%以上。 結(jié)合膽紅素能被腎小球?yàn)V過，尿中出現(xiàn)膽紅素。 膽紅素不易或不能隨膽汁排入腸道，因而腸腔膽素原很少或缺失，糞便顏色變淺或呈灰白色。 尿中排出的

7、膽素原也相應(yīng)變少，膽紅素陽性。,13,黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷,膽紅素代謝實(shí)驗(yàn) （見表）血清酶學(xué)檢查 血脂分析 血液學(xué)檢查 （見表）,14,三種類型黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷,類 型 血 液 尿 液 未結(jié)合膽紅素 結(jié)合膽紅素 膽紅素 膽素原正

8、常 有 無或極微 陰性 陽性 棕黃色溶血性黃疸 高度增加 正?；蛭⒃?陰性 顯著增加 加深肝細(xì)胞性黃疸 增加 增加 陽性 不定 變淺梗阻性黃疸 不變或

9、微增 高度增加 強(qiáng)陽性 減少或消失 變淺或 陶土色,糞便顏色,,,,,,15,項(xiàng) 目 肝細(xì)胞性黃疸

10、 梗阻性黃疸血清蛋白電泳圖譜 Alb減少，γ—球蛋白↑ 球蛋白明顯↑脂蛋白—X 多為陰性 明顯↑血清酶學(xué) ALT 肝炎急性期↑

11、 正?；蛟龈?ALP 正常或輕度增高 明顯升高 LAP 可增高 明顯升高 γ-GT 可增高

12、 明顯升高其他方面 凝血酶原時間 延長，VitK不能糾正 延長，VitK可以糾正 膽固醇 降低，尤其CHE明顯降低 增高 CA/CDCA

13、 ﹤1 ﹥1,肝細(xì)胞性黃疸和梗阻性黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷,,,16,膽汁酸代謝通路,17,肝膽疾病時的代謝異常,膽汁酸代謝遺傳性缺陷 肝實(shí)質(zhì)性病變時的膽汁酸代謝 膽汁淤積時的膽汁酸代謝,18,腸道疾病時的代謝異常,在小腸疾病時，可引起膽汁酸代謝異常，如回腸切除、炎癥或分流（如造漏）等，因膽汁酸的腸肝循環(huán)受阻，膽汁酸回到肝臟

14、的量減少，血清膽汁酸水平降低；同時，由于膽汁酸返回肝臟減少，反饋抑制減弱，致肝臟膽汁酸的合成加速，血清膽固醇濃度減低。可見血清膽汁酸水平降低是回腸功能紊亂的一個反映。,19,高脂蛋白血癥時的代謝異常,膽汁酸的生成是內(nèi)源性膽固醇的主要代謝去路，而膽汁酸的生物合成又依賴自身的負(fù)反饋調(diào)控。 肝細(xì)胞依靠膽汁酸的乳化及其形成的混合微團(tuán)作用而隨膽汁分泌排泄膽固醇，因此膽汁酸的合成和分泌必然影響膽固醇的排泄。 膽汁酸協(xié)助食物膽固醇的吸收，而吸收的

15、膽固醇可直接調(diào)控腸壁細(xì)胞及肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇的合成。 因此，高脂蛋白血癥時的代謝紊亂必然涉及膽汁酸的代謝異常。,20,胰腺炎發(fā)生機(jī)制,梗阻-分泌、反流學(xué)說 胰管通透性改變 胰酶細(xì)胞內(nèi)過早激活 胰腺缺血 其他,21,胰腺炎的實(shí)驗(yàn)室檢查,酶學(xué)檢查 主要有血、尿淀粉酶（AMS）及其同工酶、淀粉酶肌酐清除率；脂肪酶 ，胰蛋白酶 ，胰彈性蛋白酶 ，磷脂酶A 等。急性相反應(yīng)蛋白檢查 主要有C反應(yīng)蛋白 ，胰腺炎

16、相關(guān)蛋白 等。正鐵血紅白蛋白檢查 胰蛋白酶原激活肽檢查 其他檢查,22,胰內(nèi)分泌腫瘤所致的內(nèi)分泌紊亂的特點(diǎn),1.某一種內(nèi)分泌腫瘤，常以某一種激素分泌增高為主并伴有一種以上其他激素分泌。2.癥狀與該腫瘤分泌激素的生物作用相關(guān)，并且可能先于臨床占位表現(xiàn)。3.臨床實(shí)驗(yàn)室常直接測定該腫瘤分泌的激素，或?qū)に匾鸬奶禺惿锘瘜W(xué)改變進(jìn)行檢測。4.這些腫瘤中既有良性，亦有惡性。5.多為單個腫瘤，也可為多發(fā)性腫瘤。,23,胰腺癌的實(shí)驗(yàn)室檢

17、查,血液、尿、糞相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查 腫瘤標(biāo)志物檢測,24,肝臟功能檢查的目的,尋找肝臟疾病的病因和病原，從而做出篩選。 檢測損傷的類型和定位，了解肝臟損傷程度，評估預(yù)后和觀察病情。 了解和監(jiān)測肝臟功能狀態(tài)。 判斷療效和對手術(shù)的耐受性。 健康咨詢，幫助了解各種理化和環(huán)境因素對肝臟的損害。 其他系統(tǒng)疾病對肝臟功能的影響和損傷。,25,肝臟功能檢查應(yīng)用,應(yīng)用類型 內(nèi)

18、 容I．診斷方面： ①識別肝病存在與否 ②鑒別診斷 1. 肝腫大 2. 黃疸

19、 3. 腹水 4. 胃腸道出血 ③檢測藥物或工業(yè)物質(zhì)對肝臟的毒性 ④識別非肝臟疾病II．檢測肝病

20、的嚴(yán)重程度 ① 監(jiān)測康復(fù)（肝炎、肝硬化） ② 術(shù)前評估,,,26,肝功能實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目選擇原則,根據(jù)實(shí)驗(yàn)本身的功效選擇 根據(jù)臨床實(shí)際應(yīng)用需要選擇 根據(jù)具體病情需要選擇根據(jù)各醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室條件選擇,27,肝功能實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的合理組合與篩選原則,

21、一般選用3～5個項(xiàng)目。 實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)能指示肝臟的主要功能和損傷情況。 方法簡便，易于標(biāo)化，便于檢查結(jié)果在不同醫(yī)院流通 。病人痛苦小，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕。,28,肝功能實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ),類 型 內(nèi) 容以肝臟產(chǎn)生或合成的物質(zhì)為基礎(chǔ) 白蛋白、膽堿酯酶、凝血因子以肝臟代謝物質(zhì)為基礎(chǔ)

22、 藥物、異源性物質(zhì)、膽紅素、 膽固醇、 甘油三酯等以受損組織釋放或合成增多 AST、ALT、ALP、γ—GT、的物質(zhì)為基礎(chǔ) 5ˊ-NT等以肝臟清除排泄物質(zhì)為基礎(chǔ)

23、 內(nèi)源性：如膽汁酸、膽紅素、氨等 外源性：如吲哚綠、半乳糖、BSP等,,,29,肝臟功能實(shí)驗(yàn)的評價,肝臟有其特殊的代謝特點(diǎn) 。肝臟生理、生化功能復(fù)雜，實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目繁多 ，表現(xiàn)的結(jié)果存在差異。肝臟具有強(qiáng)大的儲備、代償和再生能力。 肝功能試驗(yàn)的結(jié)果亦受實(shí)驗(yàn)技術(shù)、實(shí)驗(yàn)設(shè)備、試劑質(zhì)量及操作人員的技術(shù)熟練程度等多種因素的影響。,30,肝臟疾病的

24、生化鑒別診斷,肝臟分泌與排泄功能實(shí)驗(yàn) 代謝性肝功能實(shí)驗(yàn) 肝膽疾病的臨床酶學(xué) 肝臟疾病的特殊檢查,31,,急性肝炎 肝硬化 慢活肝 膽汁性肝硬化 阻黃 原發(fā)或繼發(fā)肝Ca白蛋白 正?；颉?↓↓ ↓↓ ↓ N或↓ ↓球蛋白 N或↑

25、 ↑ ↑ ↑ N Nα1—

26、↑α2— N N ↑ ↑ ↑↑β— ↑ ↑ ↑ ↑↑↑ ↑↑

27、 Nγ— ↑(IgG/ IgM) ↑↑(IgA/ IgM) ↑↑↑(IgG) ↑(IgM) N N,,肝病時的血清蛋白質(zhì)異常,,32,蛋白質(zhì)測定的方法學(xué),凱氏定氮法雙縮脲法 酚試劑法紫外分光光度法 染料結(jié)合法 比濁法,33,膽紅素測定,臨床應(yīng)用 方法學(xué)評價 目前我國推薦的臨床實(shí)驗(yàn)室測定血

28、清膽紅素的主要方法是改良Jendrassile和Grof方法（改良J—G法）和膽紅素氧化酶法。,34,膽汁酸測定,臨床應(yīng)用 方法學(xué)評價 血清膽汁酸檢測方法主要有氣相色譜法、高效液相色譜法、免疫分析法（RIA或ELISA）和酶學(xué)方法等。,35,酶類測定,臨床應(yīng)用 方法學(xué)評價,36,ALP ALT γ—GT 5ˊ—NT AST β—PH MAO

29、 急性肝炎 ↑ ↑↑ ↑ ↑ ↑↑↑酒精性肝炎 N，↑ ↑ ↑↑↑ ↑ ↑慢性肝細(xì)胞疾病 N，↑ ↑ N，↑ N，↑ ↑ N，↑

30、 N，↑肝硬化 N，↑ N，↑ N，↑ N，↑ N，↑ ↑ 肝腫瘤 ↑ ↑ ↑膽汁郁積

31、 ↑ ↑ ↑,肝病的臨床酶學(xué)檢查,,,37,梗阻性黃疸和肝炎時血清酶的變異特點(diǎn),特 點(diǎn) 主 要 次 要 I．梗阻性黃疸較急性肝炎高 ALP

32、 LAP，5ˊ-NT，γ-GT II．急性肝炎較梗阻性黃疸高 AST，ALT OCT，ICD，ALD，IdDIII．急性肝炎和梗阻性黃疸時正常或稍高 LD，CK 卵磷酯酶、AMSIV．急性肝炎時低而在梗阻性黃疸時正常 ChE