第87章-骨腫瘤郭衛(wèi)《外科學(xué)》8年制第2版配套

1、第87章 骨 腫 瘤 Bone Tumors,郭 衛(wèi)北京大學(xué)人民醫(yī)院,第1節(jié)概 述,骨與軟骨的惡性腫瘤發(fā)病率原發(fā)骨腫瘤發(fā)病率為2～3例/10萬人男性稍多于女性 ( 1.7 : 1 )不同種族的人群的骨腫瘤的發(fā)病率有所不同約占全身惡性腫瘤的0.5％～1%骨肉瘤約占35％軟骨肉瘤約占25％尤文肉瘤約占16％,發(fā)病率 年齡和部位的分布骨肉瘤：好發(fā)于青少年、長骨干骺端軟骨肉瘤：好發(fā)于中年以上、長骨末端、骨盆尤

2、文肉瘤：好發(fā)于兒童及青少年、骨干多見于白種人群,發(fā)病率 年齡和部位的分布 骨腫瘤的手術(shù)治療原則和方法骨腫瘤的外科分期 (Enneking分期) 外科手術(shù)方式 骨與軟組織腫瘤的活檢,骨腫瘤的外科分期,良性骨腫瘤分期,原發(fā)惡性骨腫瘤分期,骨腫瘤外科手術(shù)方式,骨腫瘤外科手術(shù)方式,,骨與軟組織腫瘤的活檢,穿刺活檢切開活檢,第2節(jié)良性腫瘤,常見腫瘤骨瘤（Osteoma）骨樣骨瘤（Osteoid osteoma）內(nèi)生軟骨瘤

3、（Enchondroma）骨軟骨瘤（Osteochondroma）,骨瘤,臨床表現(xiàn)30～50歲多見，70％位于額竇、篩竇，發(fā)展慢影像學(xué)表現(xiàn),,,骨 樣 骨 瘤,好發(fā)年齡——青少年好發(fā)部位——下肢長骨骨干臨床表現(xiàn)進行性劇烈疼痛阿司匹林止痛特點具有圓或卵圓型的瘤巢（Nidus）被反應(yīng)骨包圍腫瘤很少超過1cm治療具有自愈傾向，可口服止痛藥物觀察徹底切除瘤巢及外圍的骨組織,,股骨骨樣骨瘤,內(nèi)生軟骨瘤,好發(fā)部位：手和

4、足的短管狀骨臨床表現(xiàn)：無痛腫脹居多，偶有病理骨折 X-線表現(xiàn)：髓腔內(nèi)溶骨破壞，皮質(zhì)變薄、膨脹，溶骨區(qū)內(nèi)有環(huán)狀或斑點狀密度鈣化治療對靜止病變可進行觀察對病變較大、進展或惡變可能的手術(shù)刮除植骨,多發(fā)內(nèi)生軟骨瘤病,骨骼發(fā)育畸形易惡變Ollier 病伴有血管瘤的稱Maffucci綜合征治療以糾正畸形為目的,,骨 軟 骨 瘤,好發(fā)年齡——青少年好發(fā)部位——長骨的干骺端，遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)方向生長臨床表現(xiàn)可長期無癥狀，偶然拍片時發(fā)現(xiàn)

5、腫瘤壓迫周圍組織可產(chǎn)生疼痛少部分為多發(fā)骨軟骨瘤病X線表現(xiàn)——在干骺端可見骨性突起，其皮質(zhì)和松質(zhì)骨與正常骨相連，軟骨帽可呈不規(guī)則鈣化治療一般不需治療如腫瘤生長快，惡變傾向，影響關(guān)節(jié)活動，壓迫神經(jīng)、血管，應(yīng)作切除術(shù),第3節(jié)骨 巨 細(xì) 胞 瘤 Giant Cell Tumor,潛在惡性，以基質(zhì)細(xì)胞和多核巨細(xì)胞為主占骨原發(fā)性腫瘤的4-5%中國、日本等國發(fā)病率較高好發(fā)于20～40歲，侵犯長骨骨端臨床表現(xiàn)：疼痛和腫脹、關(guān)節(jié)活

6、動受限X-線表現(xiàn)：骨端、偏心位、溶骨性破壞、無骨膜反應(yīng)、病灶骨皮質(zhì)膨脹變薄、呈肥皂泡樣改變,脛骨上端GCT,GCT的病理表現(xiàn),,骨巨細(xì)胞瘤分級和治療,病理分級不能反應(yīng)腫瘤生物學(xué)特性多采用影像學(xué)Campanacci分級（I-III級）以手術(shù)治療為主，采用切刮術(shù)加滅活處理，植入自體骨、異體松質(zhì)骨或骨水泥，但易復(fù)發(fā)，對于復(fù)發(fā)者，應(yīng)作廣泛切除或節(jié)段性截除術(shù)化療無效、放療后易肉瘤變局部刮除不徹底容易復(fù)發(fā)，并可發(fā)生轉(zhuǎn)移，3-5%的

7、病例發(fā)生肉瘤變,男，20歲，GCT繼發(fā)ABC，Campanacci II級，刮除植骨,男性，47歲，股骨下端GCT，Campanacci II級，刮除植骨內(nèi)固定,男性，26歲，脛骨上端GCT， Campanacci III級，瘤段切除假體置換,第4節(jié)骨的惡性腫瘤,常見腫瘤骨肉瘤（Osteosarcoma）軟骨肉瘤（Chondrosarcoma）尤文肉瘤/原始神經(jīng)外胚層腫瘤 （Ewing sarcoma/PNET）漿細(xì)胞性骨

8、髓瘤骨髓瘤（Myeloma）骨的淋巴瘤（Lymphoma）骨纖維肉瘤（Fibrosarcoma）,高度惡性梭形細(xì)胞肉瘤，以腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生骨樣基質(zhì)為特征占原發(fā)惡性骨腫瘤的20％青少年好發(fā)加拿大 50～75/年，美國 1000/年中國 6000～7000/年,骨肉瘤,發(fā)病部位,,長骨干骺端,疼痛 腫塊 靜脈怒張 關(guān)節(jié)功能障礙 病理骨折,臨床表現(xiàn),成骨或溶骨性破壞 骨膜反應(yīng)可見Codman三角或呈“日光射線” 可見軟組

9、織腫塊影,X線表現(xiàn),CT及MRI表現(xiàn),MRI,CT,Bone scan,血管造影及骨掃描表現(xiàn),Angiography,,,,骨肉瘤病理特點,,骨肉瘤的治療,新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)治療截肢聯(lián)合輔助化療化療是骨肉瘤治療的關(guān)鍵多藥聯(lián)合新輔助化療（neoadjuvant cheomtherapy）劑量強度,骨肉瘤化療的意義,,早期全身治療，消滅微小病灶 評估術(shù)前化療，指導(dǎo)術(shù)后化療 縮小腫瘤的反應(yīng)帶，提高保肢率 減少術(shù)中播散 早

10、期識別高危病例,,新輔助化療,化療前,化療后,45cm,37cm,化療前,化療后,III-IV 級壞死率,K-M生存曲線分析,,化療對骨肉瘤生存率的影響,骨肉瘤的保肢治療,異體骨關(guān)節(jié)移植 (allograft) 自體骨移植 (autograft) 滅活再植 (recycled bone implantation) 金屬假體 (prosthesis),,女 11歲 骨肉瘤,,瘤段切除滅活再植,女, 15歲, 骨肉瘤，瘤段切除

11、異體骨移植,瘤段切除人工關(guān)節(jié)假體置換,軟 骨 肉 瘤,發(fā)生于軟骨細(xì)胞的惡性骨腫瘤分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類好發(fā)30歲以上的成年人好發(fā)部位為股骨，其次為骨盆多數(shù)發(fā)展緩慢，以腫塊壓迫癥狀為主X線片顯示低密度陰影，病灶內(nèi)散在鈣化手術(shù)是主要治療方法，放化療不敏感低度惡性生存率高，少量高度惡性預(yù)后極差,,病理表現(xiàn),骨盆巨大軟骨肉瘤,,髂骨軟骨肉瘤,腫瘤切除植骨內(nèi)固定,髖臼軟骨肉瘤，行腫瘤切除組配式半骨盆假體置換,尤文肉瘤/PNET,第二位

12、好發(fā)的原發(fā)惡性骨腫瘤好發(fā)年齡10～20歲，20%～30%>10歲好發(fā)人群：白種人>亞洲人>非洲人小細(xì)胞惡性腫瘤，CD99(+)，多存在 t (11, 22)，形成EWS-Fli1融合基因?qū)Ψ呕熋舾?，手術(shù)切除有助于提高生存率,CD99(+),髂骨尤文肉瘤，行腫瘤切除植骨內(nèi)固定,,術(shù)后2周術(shù)后6個月,漿細(xì)胞性骨髓瘤,定義：起源于骨髓造血組織，以漿細(xì)胞為主的惡性腫瘤臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為多個溶骨性破壞和廣泛

13、的骨質(zhì)疏松化驗：血清蛋白增高，A/G比例倒置40%以上的病人尿本周蛋白陽性骨髓穿刺找到大量異常漿細(xì)胞治療以化療和放療為主對病理性骨折或出現(xiàn)脊髓壓迫的行手術(shù)治療,骨髓瘤侵犯髂骨及顱骨,,,淋巴瘤,40～60歲好發(fā)臨床表現(xiàn)以疼痛和腫塊為主要表現(xiàn)可有發(fā)熱等全身癥狀常發(fā)生病理骨折X線表現(xiàn)廣泛的不規(guī)則溶骨，呈“ 溶冰”樣骨膜反應(yīng)少見治療放療與化療為首選有病理骨折危險的可手術(shù)治療,骨纖維肉瘤,多位于四肢長骨干骺

14、端或骨干，股骨多見臨床表現(xiàn)：疼痛和腫脹X線表現(xiàn)骨髓腔內(nèi)溶骨性骨破壞很少有骨膜反應(yīng)治療廣泛手術(shù)切除化療和放療不敏感,第5節(jié)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤,40歲以上好發(fā)，多處受累多累及軀干骨和股骨、肱骨乳腺癌、前列腺癌、肺癌、腎癌轉(zhuǎn)移多見主要表現(xiàn)為疼痛、病理性骨折和脊髓壓迫X線片上多為溶骨性破壞治療目的為緩解癥狀、提高生存質(zhì)量,肱骨中段轉(zhuǎn)移癌，溶骨性破壞,第6節(jié)其他腫瘤和瘤樣病變,色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmented

15、 villonodular synovitis，PVS）滑膜骨軟骨瘤病 (synovial osteochondromatosis)滑膜肉瘤（synovial sarcoma）骨囊腫(simple bone cyst)動脈瘤樣骨囊腫（aneurysmal bone cyst）骨嗜酸性肉芽腫骨纖維異樣增殖癥（fibrous dysplasia）,踝關(guān)節(jié)滑膜骨軟骨瘤病,盆腔內(nèi)滑膜肉瘤行整塊手術(shù)切除,肱骨上段的骨囊腫和動脈瘤樣骨

16、囊腫,纖維結(jié)構(gòu)不良,肩胛骨嗜酸性肉芽腫呈孤立而界限分明的溶骨性病灶,,,,纖維異樣增殖癥累及左股骨上段呈牧羊拐畸形,,END結(jié)束,醫(yī)學(xué)資源庫,更多有關(guān)資料：1、個人網(wǎng)址：http://www.baidu.com/p/醫(yī)學(xué)資源庫 （呵呵，請關(guān)注我哦！百度“醫(yī)學(xué)資源庫”）2、 “醫(yī)學(xué)資源庫”著眼于醫(yī)學(xué)資源共享（臨床醫(yī)學(xué)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，考試，考研，西醫(yī)綜合，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，英語……），大部分資源來源于各大網(wǎng)站、出版社，特此感謝