第5章-圍手術(shù)期處理李宗芳《外科學(xué)》8年制第2版配套

1、第5章圍術(shù)期處理Management of Perioperative Period,李 宗 芳西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,講授提綱,,,,前 言,,,,,,,第1節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備,,,,,,,第2節(jié) 術(shù)后處理,第3節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的處理,,,,,,,2,前 言,圍術(shù)期（perioperative period） 指從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間。包括手術(shù)前、手術(shù)中、手

2、術(shù)后三個(gè)階段。圍術(shù)期處理（management of perioperative period）是指以手術(shù)為中心而進(jìn)行的各項(xiàng)處理措施。高度重視圍術(shù)期的處理，對(duì)保證患者安全、提高治療效果有重要意義。,3,圍術(shù)期處理包括以下內(nèi)容：,4,第1節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前準(zhǔn)備（preoperative preparation）指針對(duì)患者的術(shù)前全面檢查結(jié)果及預(yù)期施行的手術(shù)方式，采取相應(yīng)的措施，盡可能使患者具有良好的心理準(zhǔn)備和機(jī)體條件，以便更安全

3、地耐受手術(shù)。手術(shù)種類（按照其期限性，可分為三類）急癥手術(shù)（emergency operation）限期手術(shù)（confine operation）擇期手術(shù)（selective operation）,6,（一）一般準(zhǔn)備 心理準(zhǔn)備 外科手術(shù)都會(huì)引起患者和家屬的焦慮、恐懼等不良 心 理，尤其是年老和年幼患者，需進(jìn)行心理疏導(dǎo)。 生理準(zhǔn)備適應(yīng)性鍛煉：床上大小便，正確的咳嗽、咳痰方法，特殊手術(shù)體位等輸血和補(bǔ)液：手術(shù)前配血

4、、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)及糾正貧血（一般應(yīng)達(dá)到血色素100g／L）,7,預(yù)防感染： 采取措施、提高患者的體質(zhì)； 及時(shí)處理已發(fā)現(xiàn)的感染灶； 禁止罹患感染者與患者接觸； 手術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則； 符合以下條件時(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素：涉及感染病灶或接近感染區(qū)域的手術(shù)胃腸道手術(shù)操作時(shí)間長、創(chuàng)面大的手術(shù)開放性創(chuàng)傷難以徹底清創(chuàng)癌腫手術(shù)涉及大血管的手術(shù)需要植入人工制品的手術(shù)器官移植術(shù),8,胃腸道準(zhǔn)備：成人術(shù)前

5、12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲；以下情況，術(shù)前應(yīng)放置胃管：胃腸道手術(shù)對(duì)胃腸道干擾較大的腹部手術(shù)特殊疾病（急性彌漫性腹膜炎、急性胰腺炎等）幽門梗阻患者術(shù)前應(yīng)洗胃并胃腸減壓數(shù)天結(jié)腸或直腸手術(shù)患者應(yīng)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天進(jìn)流食、口服腸道制菌藥物，術(shù)前1天服用瀉藥，術(shù)前晚清潔灌腸。,9,其他：手術(shù)前一天下午或晚上備皮（清洗、剃毛）；手術(shù)前夜，認(rèn)真檢查手術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)定劑保證患者睡眠；發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)與疾病無關(guān)的體溫升高或婦

6、女月經(jīng)來潮－延期手術(shù)；估計(jì)手術(shù)時(shí)間長（超過3h）、或直腸盆腔手術(shù)－需置導(dǎo)尿管；如患者有活動(dòng)性義齒、首飾，應(yīng)予取下。,10,（二）特殊準(zhǔn)備 營養(yǎng)不良常伴低蛋白血癥，常與貧血、血容量減少并存。術(shù)前應(yīng)糾正低蛋白血癥、貧血、負(fù)氮平衡，以提高機(jī)體與組織的抗感染能力。擇期手術(shù) 者，最好能在術(shù)前一周補(bǔ)充營養(yǎng)。 術(shù)前貧血的適度糾正Hb 100g/L可不輸血,11,高血壓注意有無重要器官損害及合并冠心病，排除繼發(fā)性高血壓。血壓在1

7、60/100mmHg以下，可不作特殊準(zhǔn)備。血壓過高者，術(shù)前選用合適的降壓藥物（如鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑等）控制血壓，但并不要求血壓降至正常水平。原有高血壓患者，進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高，應(yīng)與麻醉師共同抉擇，必要時(shí)手術(shù)延期。,12,心臟病大多數(shù)手術(shù)耐受力良好。以下情況成為非心臟手術(shù)的禁忌證：6月內(nèi)的心梗、不穩(wěn)定或進(jìn)展型心絞痛、心衰失代償；嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄及嚴(yán)重的高血壓心臟病。不同心臟病類型，患者手術(shù)耐受力不同：

8、耐受力良好：非發(fā)紺型先天性心臟病、風(fēng)濕性和高血壓心臟病耐受力較差：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯耐受力很差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭注意糾正水、電解質(zhì)失調(diào)。心率失常區(qū)別對(duì)待。急性心梗發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)不作擇期手術(shù)，持續(xù)穩(wěn)定6個(gè)月以上，良好的監(jiān)護(hù)下手術(shù)。心力衰竭控制3～4周后，再施行手術(shù)。,13,呼吸功能障礙有肺功能不全的患者，術(shù)前應(yīng)作血?dú)夥治?、肺功能檢查、胸部X線片、心電圖等。吸煙者，需停止吸煙2周，練習(xí)深呼吸

9、和咳嗽。針對(duì)肺部原發(fā)病的不同情況，采取相應(yīng)措施，改善肺功能。麻醉前給藥量要適量，以免抑制呼吸。合并感染者，控制感染后才施行手術(shù)。急性呼吸道感染，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1～2周；急癥手術(shù)，應(yīng)用抗生素、避免吸入麻醉。,14,肝疾病常規(guī)肝功能檢查，初步評(píng)價(jià)肝臟功能。吲哚菁綠15分鐘血漿滯留率（ICGR15）評(píng)估肝儲(chǔ)備功能（ICGR15>40%，手術(shù)耐受力顯著削弱）肝功能損害嚴(yán)重者，除急癥搶救外多不宜手術(shù)；經(jīng)過較長時(shí)間準(zhǔn)備，

10、肝功好轉(zhuǎn)后方可手術(shù)。積極保肝、支持治療。,15,腎疾病常規(guī)化驗(yàn)了解患者的術(shù)前腎功能狀況。據(jù)24小時(shí)肌酐廓清率和血尿素氮測定值將腎功能損害分為輕、中、重三類。輕、中度損害者，經(jīng)過內(nèi)科適當(dāng)處理，一般能較好地耐受手術(shù)；重度損害者只要有效的透析療法保護(hù)，可相當(dāng)安全地耐受手術(shù)，但手術(shù)前應(yīng)最大限度地改善腎功能。,16,糖尿病控制血糖,糾正水.電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),改善營養(yǎng)狀況。有污染的手術(shù)，術(shù)前使用抗生素。大手術(shù)患者，血糖最好控制在

11、輕度升高狀態(tài)(5.6～11.2mmol/L) ,此時(shí)尿糖+～++。手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免發(fā)生酮癥酸中毒。 胰島素的用法與用量應(yīng)用長效或口服降糖藥者，術(shù)前均改為普通胰島素，每4～6小時(shí)1次。術(shù)前先測空腹血糖，后開始靜滴5%葡萄糖，并取平時(shí)清晨胰島素用量的1/3～2/3作皮下注射。術(shù)中按5:1比例(葡萄糖5g加胰島素1U)在葡萄糖溶液中加入胰島素。術(shù)后據(jù)尿糖（4～6小時(shí)一次）調(diào)整胰島素用量，如尿糖為+

12、+++，用12U；+++，8U；++，4U；+，不用胰島素。如尿液酮體陽性，胰島素劑量應(yīng)增加4U。,17,腎上腺皮質(zhì)功能不全除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全者外，正用激素治療或近期內(nèi)曾用激素治療1～2周者，腎上腺皮質(zhì)功能可能會(huì)有不同程度的抑制。術(shù)前2日開始用氫化考的松，每日100mg。第3日即手術(shù)當(dāng)天，給300mg。術(shù)中、術(shù)后根據(jù)應(yīng)激反應(yīng)(低血壓)情況，決定激素用量及停藥時(shí)間。,18,免疫功能缺陷許多情況會(huì)引起免疫功能缺陷：各種感染.

13、營養(yǎng)不良.惡性腫瘤.結(jié)締組織病.衰老.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病.長期使用腎上腺皮質(zhì)激素.某些抗生素.抗腫瘤藥物.放療以及外科手術(shù)等術(shù)前應(yīng)進(jìn)行必要的治療：加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，免疫補(bǔ)償治療。 艾滋?。ˋIDS）是一種以T淋巴細(xì)胞免疫功能受損為特征的病毒性傳染病。免疫補(bǔ)償應(yīng)以增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能為主。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)患者的隔離和消毒措施，防止傳染。可根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)決定是否手術(shù):大于500/μl, 積極地給予手術(shù)治療

14、200-500/μl之間,可行中等手術(shù),術(shù)后抗菌治療小于200/μl的患者, 以保守治療為主,19,艾滋病患者：老年患者由于臟器衰老、伴隨病增多，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)更加廣泛、充分、全面、細(xì)致，尤其是心、肺、肝、腎等主要臟器功能。合理應(yīng)用抗生素預(yù)治感染；圍術(shù)期用藥要考慮到老年特點(diǎn)。營養(yǎng)不良及水和電解質(zhì)平衡失常的補(bǔ)充量盡可能計(jì)算精確，注意靜脈輸液不要過量。,20,妊娠患者應(yīng)該有外科、產(chǎn)科、新生兒科醫(yī)生共同參與。應(yīng)密切注意并采取積極措

15、施防治可能會(huì)出現(xiàn)的流產(chǎn)或早產(chǎn)。如允許手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，妊娠中期相對(duì)安穩(wěn)。如情況允許，術(shù)前查體盡可能全面（特別是心.腎.肺和肝等）。需要禁食者從靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，尤其是糖類和氨基酸，以保證胎兒的正常發(fā)育。確有必要時(shí)允許作放射診斷，輻射量盡可能小.加強(qiáng)保護(hù)。必須用藥時(shí)，盡量避免使用對(duì)孕婦.胎兒影響較大的藥物?？倓t：母體為主，兼顧胎兒，爭取母胎均平安。 如不能兼顧，對(duì)胎兒的考慮居次要地位。,21,（三）

16、會(huì)診和術(shù)前小結(jié) 會(huì)診會(huì)診是術(shù)前準(zhǔn)備的一個(gè)重要環(huán)節(jié)存在以下情況下時(shí)有必要進(jìn)行術(shù)前會(huì)診：有醫(yī)學(xué)法律的重要性時(shí)治療意見有分歧手術(shù)危險(xiǎn)性極大患者存在其他專科疾病或異常術(shù)前的常規(guī)麻醉科會(huì)診患者及其家屬的要求,22,術(shù)前小結(jié)(應(yīng)包括以下內(nèi)容)術(shù)前診斷,診斷依據(jù)(包括鑒別診斷)手術(shù)指征擬行手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中注意事項(xiàng)(手術(shù)步驟.解剖關(guān)系.手術(shù)難點(diǎn)等)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預(yù)防處理麻醉選擇手術(shù)日期手術(shù)者,23,第2

17、節(jié) 術(shù)后處理,術(shù)后處理（postoperative management） 針對(duì)麻醉殘余作用及手術(shù)創(chuàng)傷的影響，采取綜合措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生，盡快恢復(fù)生理功能，促使患者早日恢復(fù)手術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，患者應(yīng)由專門訓(xùn)練人員在有特殊設(shè)備的蘇醒室內(nèi)，按特定程序進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)護(hù).嚴(yán)密觀察；麻醉.外科和護(hù)理人員密切協(xié)作，各司其職。心血管、肺、神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)正常時(shí)(一般需1～3小時(shí))，患者可離開蘇醒室。需要繼續(xù)心肺支持、持續(xù)介入性監(jiān)護(hù)，或

18、其他情況需要持續(xù)監(jiān)護(hù)的患者，均須轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)治療病房(ICU)。,25,（一）體位患者體位應(yīng)根據(jù)麻醉.患者的全身狀況.術(shù)式及疾病性質(zhì)等選擇，使患者感到舒適和便于活動(dòng)。（二）監(jiān)護(hù)（基本監(jiān)護(hù)項(xiàng)目有以下幾個(gè)方面）生命體征 血壓.脈搏.呼吸頻率及持續(xù)心電監(jiān)測等。 中心靜脈壓 術(shù)中如有大量失血或失液,術(shù)后早期應(yīng)監(jiān)測。體液平衡 中等及較大手術(shù)，術(shù)后詳細(xì)記錄液體出入量。 以評(píng)估體液平衡和指導(dǎo)補(bǔ)液。止血和凝血

19、 加強(qiáng)監(jiān)測.及時(shí)發(fā)現(xiàn)。必要時(shí),進(jìn)行血常規(guī).凝 血系列以及纖溶項(xiàng)目檢查，明確出血的原因。其他項(xiàng)目 根據(jù)不同原發(fā)病以及不同手術(shù)情況決定。,26,（三）活動(dòng)和起床患者術(shù)后，原則上應(yīng)該早期活動(dòng)(特殊情況例外)。活動(dòng)量據(jù)患者的耐受程度，逐步增加?；颊咔逍?麻醉消失,盡早鼓勵(lì)和協(xié)助患者在床上活動(dòng)。術(shù)后早期，患者活動(dòng)需要醫(yī)護(hù)人員給予指導(dǎo)和幫助。深呼吸.四肢主動(dòng)活動(dòng)及間歇翻身,有利于促進(jìn)靜脈回流。鼓勵(lì)患者咳嗽.

20、排痰。手術(shù)后第1～3天，可酌情離床活動(dòng)。,27,（四）飲食和輸液1非腹部手術(shù) (視手術(shù)大小、麻醉方法和患者反應(yīng)決定)局麻、體表或肢體手術(shù),全身反應(yīng)輕,術(shù)后即可進(jìn)食； 蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,術(shù)后3～6小時(shí)可進(jìn)食；全麻醉者，待麻醉清醒，惡心.嘔吐反應(yīng)消失后,方可進(jìn)食。手術(shù)范圍較大，全身反應(yīng)明顯者,2～4天后方可進(jìn)食。,28,（四）飲食和輸液 2 腹部手術(shù)尤其是胃腸道術(shù)后，一般需禁食24～48小時(shí)。待腸道蠕動(dòng)恢

21、復(fù)、肛門排氣后，可從試飲水開始、流質(zhì)飲食逐步過渡到普通飲食。攝食量不足期間，需經(jīng)靜脈輸液補(bǔ)充水、葡萄糖、電解質(zhì)、維生素等持續(xù)禁食超過7天者，需給予腸外營養(yǎng)支持,29,（五）引流物的處理 常用的引流物包括：煙卷引流、乳膠片引流、乳膠管引流、雙套管引流及T管引流、胃腸減壓管引流、導(dǎo)尿管引流等具體選擇根據(jù)手術(shù)部位、病情及目的而定。經(jīng)常檢查引流管有無阻塞、扭曲和脫出等情況。若引流液粘稠，可采取負(fù)壓吸引。及時(shí)換藥并應(yīng)觀察記錄引流量和顏色

22、的變化。引流物的拔除：根據(jù)具體情況決定,30,（六）縫線拆除和切口的愈合記錄縫線的拆除時(shí)間 根據(jù)切口部位、局部血供及患者年齡、營養(yǎng)狀況決定：頭、面、頸部——術(shù)后4～5天拆線，下腹部、會(huì)陰部——6～7天，胸部、上腹部、背部、臀部——7～9天四肢——10～12天(近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長)，減張縫線——14天，青少年患者時(shí)間可適當(dāng)縮短，年老、營養(yǎng)不良患者時(shí)間可延遲，可先間隔拆線，1～2天后再將剩余縫線拆除。,31,切口分三類

23、（初期完全縫合）清潔切口，用“Ⅰ”表示可能污染切口，“Ⅱ”表示污染切口，用“Ⅲ”表示。,愈合分三級(jí)甲級(jí)愈合，愈合優(yōu)良，用 “甲”表示乙級(jí)愈合，有炎癥反應(yīng)，“乙” 表示丙級(jí)愈合，切口化膿，用“丙”表示,切口愈合記錄如甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，則記為“Ⅰ／甲” 胃大部切除術(shù)后切口有血腫，則記為“Ⅱ／乙”闌尾穿孔切除術(shù)后切口愈合優(yōu)良，則記為“Ⅲ／甲,32,疼痛與切口部位、損傷程度、切口類型、患者對(duì)疼痛的耐受度等因素有關(guān)。

24、24h內(nèi)最劇烈，2～3d后明顯減輕。3d后持續(xù)疼痛,或減輕后再度加重，提示切口可能存在問題（血腫、炎癥乃至膿腫形成），應(yīng)仔細(xì)檢查,及時(shí)處理。處理原則:教患者學(xué)會(huì)咳嗽.翻身.活動(dòng)肢體的正確方法（減少切口張力）。必要時(shí)口服鎮(zhèn)靜、止痛類藥物。大手術(shù)后l～2天內(nèi)，可用哌替啶肌肉或皮下注射(嬰兒禁用)。必要時(shí)4～6小時(shí)可重復(fù)使用。大中手術(shù)后早期也可采用鎮(zhèn)痛泵。,（七）各種不適的處理 1,33,發(fā)熱術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)升高幅度在1.0℃

25、左右，稱為吸收熱術(shù)后3～6天的發(fā)熱，警惕感染的可能（切口、尿路、肺部）發(fā)熱持續(xù)不退，應(yīng)注意排除術(shù)后體腔內(nèi)殘余膿腫等更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。處理原則：一般行對(duì)癥處理：應(yīng)用退熱藥物或物理降溫。針對(duì)性檢查（胸片、B超、CT、分泌液涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液檢查等），明確診斷并作相應(yīng)治療。,（七）各種不適的處理 2,34,惡心、嘔吐 常為麻醉反應(yīng)所致，反應(yīng)消失后即可停止。也可見于顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等。腹部手術(shù)后

26、如出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，有可能是胃癱或腸梗阻。處理原則：對(duì)癥治療 可用阿托品、奮乃靜或氯丙嗪等鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物。應(yīng)盡早查明原因，進(jìn)行針對(duì)性處理。有胃潴留時(shí)應(yīng)予胃腸減壓。,（七）各種不適的處理 3,35,腹脹早期腹脹常為胃腸蠕動(dòng)受抑制所致，一般可自行緩解。術(shù)后數(shù)日仍未排氣兼有腹脹，可能是腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹（如早期腸粘連或腹內(nèi)疝等所引起的機(jī)械性腸梗阻），應(yīng)作進(jìn)一步檢查和處理。嚴(yán)重腹脹對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)、胃腸吻合口和腹壁切口愈合影響

27、較大，故需及時(shí)處理。處理原則：持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，高滲溶液低壓灌腸等。非胃腸道手術(shù)，可應(yīng)用新斯的明等肌肉注射促進(jìn)腸蠕動(dòng)。腹腔內(nèi)感染，或機(jī)械性腸梗阻，非手術(shù)治療無效，常需再次手術(shù)。,（七）各種不適的處理 4,36,呃逆多為暫時(shí)性，但有時(shí)可為頑固性。可能是神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。處理原則：一般措施：壓迫眶上緣，短時(shí)間吸入二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，鎮(zhèn)靜或解痙藥物應(yīng)用等。上腹部術(shù)后頑固性呃逆。應(yīng)作X線攝片或超聲檢

28、查，特別警惕吻合口或十二指腸殘端漏、膈下感染等，明確診斷及時(shí)處理。未查明原因一般治療又無效，可行頸部膈神經(jīng)封閉。,（七）各種不適的處理 5,37,尿潴留常見原因：麻醉抑制、切口疼痛引起反射性痙攣，不習(xí)慣在床上排尿等。術(shù)后6～8小時(shí)未排尿,或尿量甚少.次數(shù)頻繁，提示尿潴留。處理原則：安定患者情緒，消除患者顧慮。如無禁忌，可協(xié)助患者坐起或立起排尿。下腹部熱敷，輕柔按摩，止痛藥解除切口疼痛，氨甲酰甲膽堿等刺激膀胱收縮—促使患者自

29、行排尿。如無效，應(yīng)行導(dǎo)尿術(shù)。 一次導(dǎo)尿量超過500ml，應(yīng)留置導(dǎo)尿管l～2天。 腹會(huì)陰手術(shù)導(dǎo)尿管應(yīng)至少放置4～5天。,（七）各種不適的處理 6,38,第3節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的處理,術(shù)后并發(fā)癥（postoperative complications）指術(shù)后由于原有疾病本身、手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的擾亂或原有疾病復(fù)發(fā)等因素引起的所有病癥的總稱。絕大多數(shù)發(fā)生在手術(shù)后近期。術(shù)前對(duì)患者病情、全身情況、危險(xiǎn)因素的確切了解及相應(yīng)準(zhǔn)備有助于預(yù)防

30、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥可分為二類：各種手術(shù)后都可能發(fā)生的并發(fā)癥，有其共性.與手術(shù)方式相關(guān)的特殊并發(fā)癥 (相應(yīng)章節(jié)介紹)。,40,出血原因：術(shù)中止血不完善、原痙攣的小 動(dòng)脈斷端舒張.結(jié)扎線脫落等.診斷 ：可以發(fā)生在手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)。只有通過密切的臨床觀察，必要時(shí)進(jìn)行穿刺。處理原則：預(yù)防為主(術(shù)中嚴(yán)密止血，結(jié)扎血管規(guī)范牢靠，關(guān)閉切口前仔細(xì)檢查，保證沒有出血點(diǎn))。一旦確診，保守治療無效應(yīng)緊急手術(shù)止血。,

31、41,切口感染 原因: 細(xì)菌侵入，血腫.異物.局部缺血.全身抵抗力削弱等。臨床表現(xiàn) ：術(shù)后3～4天，切口疼痛加重，伴體溫升高、脈率加速和白細(xì)胞升高。切口局部紅、腫、熱和壓痛甚至波動(dòng)感。必要時(shí)局部穿刺.或拆除部分縫線撐開傷口可確診。分泌液作細(xì)菌學(xué)檢查。預(yù)防：術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)、操作輕柔精細(xì)、嚴(yán)密止血；加強(qiáng)手術(shù)前、后處理，增強(qiáng)患者抗感染能力。治療：早期炎癥者，應(yīng)用抗生素和局部理療等，使其不發(fā)展為膿腫。膿腫形成者，應(yīng)切開引流

32、，創(chuàng)面清潔時(shí)，可考慮行二期縫合。,42,切口裂開影響因素：很多，但不外乎兩大類－全身因素和局部因素常發(fā)生于術(shù)后l周左右，在一次突然用力時(shí)?？煞譃槿珜恿验_和部分裂開。預(yù)防：① 發(fā)生可能性很大的患者，縫合腹壁切口時(shí)，加作全層腹壁減張縫線；② 應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口；③ 及時(shí)處理腹脹；④ 患者咳嗽時(shí)最好平臥，減輕咳嗽時(shí)驟然增加的腹內(nèi)壓力；⑤適當(dāng)?shù)母共考訅喊?。處理原則：立刻無菌敷料覆蓋，送手術(shù)室重新縫合，同時(shí)加

33、用減張縫線。術(shù)后常有腸麻痹，應(yīng)予胃腸減壓。部分裂開的處理，視具體情況而定。,43,肺不張預(yù)防：①術(shù)前鍛煉深呼吸，②術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎；③減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌物，術(shù)前2周停止吸煙；④鼓勵(lì)咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物；⑤防止分泌物誤吸肺部。治療：鼓勵(lì)患者深吸氣、多翻身。幫助及教會(huì)患者咳痰。痰液粘稠，可蒸氣吸入、超聲霧化器或口服氯化銨等.痰量過多而不易咳出者，可經(jīng)支氣管鏡吸痰，必要時(shí)氣管切開。

34、給予抗生素治療。,44,尿路感染原因：尿潴留和經(jīng)尿道的器械操作或檢查最常見。預(yù)防：主要是預(yù)防和及時(shí)處理尿潴留。 尿潴留的處理原則是在膀胱過度膨脹前設(shè)法排尿。如尿潴留量>500ml，應(yīng)放置導(dǎo)尿管作持續(xù)引流。安置導(dǎo)尿管和沖洗膀胱時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握無菌技術(shù)。治療： 主要是應(yīng)用有效抗生素，維持充分的尿量，保持排尿通暢。,45,下肢深靜脈血栓形成1后果嚴(yán)重，應(yīng)予重視：早期可引起急性肺栓塞， 后期可并發(fā)下肢深靜脈功能

35、不全。發(fā)病原因：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液凝固性增高。高危人群：高齡、長期臥床、肥胖、口服避孕藥、髖關(guān)節(jié)或盆腔手術(shù)、惡性腫瘤及靜脈曲張等。臨床表現(xiàn)：起初多為小腿深V 血栓形成，表現(xiàn)為腓腸肌部位疼痛及壓痛，隨后部分患者可向上蔓延累及髂股V，表現(xiàn)為下肢腫脹、皮膚發(fā)白，伴有淺V 曲張、胭窩或股管部位有壓痛。嚴(yán)重者下肢深、淺V廣泛受累，表現(xiàn)為股青腫。如并發(fā)感染，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、心率加快和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。,46,下肢深靜脈血栓形成

36、2預(yù)防術(shù)中用電流刺激腓腸肌收縮、用充氣袖帶或氣靴外部擠壓腓腸??；術(shù)后補(bǔ)充足夠的水分減輕血液濃縮、降低血液粘度，抬高下肢、積極的下肢運(yùn)動(dòng)、穿彈力襪促進(jìn)下肢靜脈回流等，必要時(shí)對(duì)高危人群可作預(yù)防性抗凝治療。治療確診后應(yīng)臥床休息，避免用力排便、咳嗽等，以防血栓脫落。主要是應(yīng)用溶栓劑（首選尿激酶，僅限于病史不超過3天者）及抗凝劑（肝素、華法林）。也可以采用中藥治療。原發(fā)性髂股V血栓形成及股青腫、病程在72小時(shí)以內(nèi)者，可通過手術(shù)

37、或Fogarty導(dǎo)管行血栓摘除術(shù)，48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療者效果最好。,47,肝功能異常病因：雖然很多,但不外乎為肝前性、肝細(xì)胞性和肝后性三類。肝活檢、超聲波、CT和PTC或ERCP對(duì)其診斷有一定的價(jià)值。這類患者可能隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)腎功能衰竭，因此對(duì)腎功能也必須密切監(jiān)測重在預(yù)防圍術(shù)期避免肝前性、肝細(xì)胞性和肝后性影響肝臟功能的危險(xiǎn)因素一旦發(fā)生可針對(duì)不同的情況進(jìn)行相應(yīng)的病因、護(hù)肝及支持等治療,48,49,END結(jié)束,醫(yī)學(xué)資源庫,更多有關(guān)

38、資料：1、個(gè)人網(wǎng)址：http://www.baidu.com/p/醫(yī)學(xué)資源庫 （呵呵，請(qǐng)關(guān)注我哦！百度“醫(yī)學(xué)資源庫”）2、 “醫(yī)學(xué)資源庫”著眼于醫(yī)學(xué)資源共享（臨床醫(yī)學(xué)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，考試，考研，西醫(yī)綜合，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，英語……），大部分資源來源于各大網(wǎng)站、出版社，特此感謝！請(qǐng)使用者勿作商業(yè)用途使用！3、更多咨詢、建議請(qǐng)聯(lián)系 medicalresourse@sina.com http://weibo.com/