第十四章 機(jī)械循環(huán)輔助

1、第十四章機(jī)械循環(huán)輔助要點(diǎn)：要點(diǎn)：?機(jī)械輔助的目的是，維持循環(huán)并減少心臟在心肌缺血再灌注損傷后的做功，直到心臟恢復(fù)代謝功能。?主動(dòng)脈球囊反搏技術(shù)是我們平時(shí)最常用到的輔助循環(huán)技術(shù)，并且成功率很高，相關(guān)并發(fā)癥較少。?急診情況下的短期循環(huán)輔助，病人有30%的存活率但也會(huì)有比較多的出血相關(guān)并發(fā)癥。?長(zhǎng)期使用的植入性循環(huán)輔助設(shè)備有較高的感染率和其他并發(fā)癥，同時(shí)設(shè)備也不夠輕便，電源更換也存在問(wèn)題。?第二代的可植入設(shè)備已經(jīng)顯示了它可以克服許多上一代產(chǎn)品

2、的問(wèn)題。?人工心臟的研究與發(fā)展依然面臨巨大考驗(yàn)。一、歷史背景一、歷史背景1953年，Gibbon首次在臨床上使用體外循環(huán)的方法對(duì)心內(nèi)直視手術(shù)進(jìn)行了循環(huán)呼吸支持。同時(shí)由于條件所限，體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)，心肌保護(hù)效果不佳，許多病人出現(xiàn)了出血和多器官功能不全等并發(fā)癥。在1965年Spencer首先報(bào)道了股動(dòng)靜脈循環(huán)支持療法。4例心臟手術(shù)后嚴(yán)重心功能不全的病人應(yīng)用此技術(shù)，1例患者存活并脫離體外循環(huán)出院。Hall和他的同事們研究了一種植入性胸內(nèi)左心室

3、輔助泵。將它置入左胸并連接左心房和主動(dòng)脈。這種設(shè)備含有中心血液腔和外周氣囊，在血液腔的進(jìn)出口有單向球囊瓣，外周氣囊由觸發(fā)器來(lái)控制氣囊充氣和放氣。由于氣囊的充氣擠壓和放氣，血液腔形成壓力差，血液在瓣膜的控制下形成單向流動(dòng)。在1963年，在此原理下設(shè)計(jì)了這樣的設(shè)備，并準(zhǔn)備將其應(yīng)用到一例換瓣術(shù)后嚴(yán)重心功能不全的病人身上。不幸的是在使用此設(shè)備之前病人死于嚴(yán)重的腦損傷。DeBakey(圖14.1)在1966年實(shí)現(xiàn)了第1例左室輔助裝置的成功。此裝置

4、被放于體外，用管道連接腋動(dòng)脈和左心房。在這個(gè)治療過(guò)程中，女性病人在1200mlmin的循環(huán)支持下使用了10天。雖然病人在雙瓣置換后有嚴(yán)重的心功能不全，但病人還是恢復(fù)并出氧耗(圖14.3)。這種擠壓可使舒張期冠狀動(dòng)脈血流速度增加117%。冠狀動(dòng)脈血流量增加87%。在收縮期主動(dòng)脈瓣開(kāi)放，球囊吸癟，主動(dòng)脈內(nèi)壓極具下降，有利于左室的血液流入其內(nèi)?？傊?，IABP可以增加心肌血液供應(yīng)，減少氧耗，增加心臟射血功能。但是IABP功能最終取決于心臟自身有

5、一定的射血功能，對(duì)嚴(yán)重的心功能不全的循環(huán)輔助能力有限。雖然在舒張期IABP可以增加頸動(dòng)脈的前向血流但現(xiàn)在還沒(méi)有證明它在收縮期也有此作用。1.11.1IABPIABP使用指南使用指南約有510%的急性心肌梗死患者可發(fā)生心源性休克。這些患者使用IABP降低了心臟后負(fù)荷，可以減少心臟做功和心肌氧耗，增加舒張期血流量，同樣IABP也可以應(yīng)用于不穩(wěn)定心絞痛的病人。心臟病專家通過(guò)導(dǎo)管將IABP植入。約有1015%的手術(shù)病人需要IABP過(guò)渡，包括術(shù)前

6、使用減少病人危險(xiǎn)的和術(shù)后使用支持輔助循環(huán)的。對(duì)于那些急性冠脈綜合癥的病人可以使用IABP。對(duì)于那些EF值小于25%的病人，如果在術(shù)前使用IABP進(jìn)行循環(huán)支持，死亡率只有2.7%，而沒(méi)有使用IABP的病人死亡率有11.9%。Christenson報(bào)道在心臟術(shù)后心臟衰竭以后使用IABP病人有48%的死亡率。并且他也指出了術(shù)前心肌缺血和手術(shù)打擊都是死亡的高危因素。在Massachusetts醫(yī)院，有許多使用了IABP的病人，包括在手術(shù)室，IC

7、U安置了IABP的內(nèi)外科病人，不包括CABG和PTCA的病人。他們的死亡高危因素有年齡偏大、二尖瓣置換的病人、過(guò)長(zhǎng)的體外循環(huán)時(shí)間、急診手術(shù)、術(shù)前腎衰、惡性心律失常、右心衰和急診二次手術(shù)的病人。1.2IABP使用的技術(shù)使用的技術(shù)現(xiàn)在內(nèi)科和外科醫(yī)生可以通過(guò)經(jīng)皮進(jìn)入再通過(guò)導(dǎo)絲安置IABP。但是如果病人有動(dòng)脈粥樣硬化和嚴(yán)重的動(dòng)脈瘤就不能通過(guò)股動(dòng)脈進(jìn)行IABP的置入。必須開(kāi)胸手術(shù)進(jìn)行直接在降主動(dòng)脈置入。在術(shù)前使用IABP的病人必須使用肝素。對(duì)于那