武漢大學(xué)口腔醫(yī)院實驗動物福利倫理審查申請表

1、1杭州師范大學(xué)實驗動物福利倫理審查申請表杭州師范大學(xué)實驗動物福利倫理審查申請表受理編號：申請日期：年月日一、申請人基本情況一、申請人基本情況動物實驗課題名稱：經(jīng)費來源：執(zhí)行期限：項目負責(zé)人：電話：Email：聯(lián)系人：電話：Email：二、所需實驗動物二、所需實驗動物品種、品系：周齡或體重：等級：□普通級□清潔級□SPF級□無菌級數(shù)量及性別：只（♀：只；♂：只）注：上述實驗動物信息可附頁實驗動物來源□1.本校實驗動物中心統(tǒng)一采購或提供；□

2、2.國內(nèi)其他正規(guī)飼養(yǎng)繁殖單位：□3.國外引進：□4.其他：動物實驗地點：□本校實驗動物中心□自己實驗室□其他：三、請以實驗動物三、請以實驗動物“3R”原則為考慮重點，說明進行動物實驗的必要性（包括非動物模型原則為考慮重點，說明進行動物實驗的必要性（包括非動物模型的不合適性及選擇該動物品種的理由）的不合適性及選擇該動物品種的理由）。A使用動物的理由使用動物的理由□1.一些生物學(xué)過程和機理不能在體外研究?！?.已進行體外實驗，現(xiàn)須進行體內(nèi)實

3、驗。□3.體外實驗需要動物組織?！?.其它，請具體說明：B使用某品種動物的理由使用某品種動物的理由□1.該品種的生理學(xué)、解剖學(xué)、身體大小等特點最適于本研究?！?.該品種是本實驗公認的理想動物模型?！?.利用該品種已獲得大量的相關(guān)數(shù)據(jù)，本研究進一步擴展該品種相關(guān)數(shù)據(jù)?！?.從其它品種動物擴展相關(guān)數(shù)據(jù)到該品種?！?.其它，請具體說明：3□2.實體瘤的大小超過動物體重的10%。□3.喪失食欲：小型嚙齒類動物完全喪失食欲達24小時或食欲不佳（低

4、于正常量之50％）達3天時。大動物完全喪失食欲達5天或食欲不佳（低于正常量之50％）達7天時。□4.虛弱（無法進食或飲水）：動物在沒有麻醉或鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下，無法進食或飲水，長達24小時無法站立或極度勉強才可站立時?！?.垂死瀕死：動物在沒有麻醉或鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下，表現(xiàn)精神抑郁伴隨體溫過低（低于37℃）時?！?.感染：在抗生素治療無效并伴隨動物全身性不適癥狀出現(xiàn)時?！鮝.器官：出現(xiàn)器官嚴重喪失功能的臨床癥狀且治療無效，或經(jīng)動物中心獸醫(yī)師判斷預(yù)后

5、不佳?！鮞.呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、發(fā)紺大失血。□c.心血管系統(tǒng)：大失血、已給予一次輸液治療后仍貧血（低于20％）?！鮠.消化系統(tǒng)：嚴重嘔吐或下痢，消化道阻塞，套迭，腹膜炎，內(nèi)臟摘除手術(shù)?！鮡.神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)抑制、震顫、癱瘓（其中任一肢或以上）、對止痛劑治療無效之疼痛?！鮢.肌肉骨骼系統(tǒng)：肌肉受損或骨折使肢體喪失功能?！鮣.皮膚：無法治愈之傷口、重復(fù)性自殘或二級以上之保溫墊燙傷。B安樂死安樂死□1.迅速斷頭。□2.頭頸部迅速脫臼（體重＜

6、1kg）?！?.二氧化碳或二氧化碳氧氣混合氣體?！?.在全身麻醉下放血（適合貓、犬和豬等）?！?.腹腔注射安樂死藥劑?！?.靜脈注射安樂死藥劑?！?.過量吸入麻醉劑（氟烷、異氟醚、甲氧氟烷等）。□8.其它，具體說明：C剩余動物的最終處理剩余動物的最終處理□1.對動物實施安樂死?！?.返回生產(chǎn)育種單位?！?.作其它研究。□4.動物飼養(yǎng)在實驗動物中心，直到其自然死亡?！?.其它，具體說明：D動物尸體、組織、或體液的最終處理動物尸體、組織、或