動(dòng)物實(shí)驗(yàn)倫理審查申請(qǐng)書

1、重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)倫理審查申請(qǐng)書申請(qǐng)日期：年月日課題名稱：申請(qǐng)人姓名：技術(shù)職稱：崗位證書編號(hào)：課題負(fù)責(zé)人：技術(shù)職稱：聯(lián)系電話：申請(qǐng)人郵箱：課題負(fù)責(zé)人郵箱：申請(qǐng)者科室：負(fù)責(zé)人：合作研究單位：負(fù)責(zé)人：合作單位聯(lián)系電話：傳真：動(dòng)物來(lái)源：重慶醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心品種品系：等級(jí)：規(guī)格：數(shù)量：只(♀只；♂只)申購(gòu)日期：年月日擬進(jìn)動(dòng)物情況進(jìn)駐日期：年月日結(jié)束日期：年月日研究課題來(lái)源：研究課題來(lái)源：□政府□基金會(huì)□公司□國(guó)際組織□研

2、究生課題□其他：擬研究時(shí)間：擬研究時(shí)間：年月日至年月日請(qǐng)求審查類型：請(qǐng)求審查類型：□新申請(qǐng)項(xiàng)目□修訂后項(xiàng)目□延續(xù)審查課題遞交審查資料：遞交審查資料：□實(shí)驗(yàn)方案□實(shí)驗(yàn)動(dòng)物設(shè)施使用證明□其他資料實(shí)驗(yàn)動(dòng)物設(shè)施使用證明TheCertificationofUsingthehousingfacilityofLabatyAnimal使用單位(Nameofganization)：實(shí)驗(yàn)名稱(Nameofexperiment)：使用者簽名(Signatur

3、eofuser)：來(lái)源(Source)：重慶醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心質(zhì)量合格證編號(hào)(Numberofqualitativequalification)：品種品系(Speciesstrain)：等級(jí)(Grade)：數(shù)量(Quantity)：只(♀只；♂只)規(guī)格(Specifications)：使用動(dòng)物情況(Situationofusinglabatyanimal)進(jìn)駐日期(Enteringdate)：年月日結(jié)束日期(Endingdate)：年

4、月日屏障設(shè)施(barrierhousingfacility)□本設(shè)施的環(huán)境條件符合中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《實(shí)驗(yàn)動(dòng)物環(huán)境及設(shè)施》（GB149252010）對(duì)屏障動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)施的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)物飼養(yǎng)管理和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)操作符合《重慶市實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理辦法》（渝府令195號(hào)）等法規(guī)的要求(Thishousingfacilityisabarrierhousingfacilityithasinkeepingwithnationalstard《LabatyAnimal—R

5、equirementsofEnvironmentHousingFacilities》(GB14925—2010).Thecareoflabatyanimaltheanimalexperimentaloperationhaveconfmingto《ChongqingManagementApproachofLabatyAnimal》(chongqinggovernmentderNO.195)etal)。普通設(shè)施(dinaryhousingf

6、acility)□本設(shè)施的環(huán)境條件符合中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《實(shí)驗(yàn)動(dòng)物環(huán)境及設(shè)施》（GB149252010）對(duì)普通動(dòng)物實(shí)驗(yàn)設(shè)施的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)物飼養(yǎng)管理和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)操作符合《重慶市實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理辦法》（渝府令195號(hào)）等法規(guī)的要求(Thishousingfacilityisandinaryhousingfacilityithasinkeepingwithnationalstard《LabatyAnimal—RequirementsofEnvironme

7、ntHousingFacilities》(GB14925—2010).Thecareoflabatyanimaltheanimalexperimentaloperationhaveconfmingto《ChongqingManagementApproachofLabatyAnimal》(chongqinggovernmentderNO.195)etal)。許可證編號(hào)(Numberofpermit)：SYXK(渝)20170023有效期(

8、Termofvalidity)：自2017年09月01日至2022年08月31日飼養(yǎng)設(shè)施條件(Conditionofthehousingfacilities)設(shè)施使用許可(Permitofthefacility)許可證發(fā)放機(jī)構(gòu)(Permittingganization)□重慶市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)□其他(ChongqingMunicipalCommittee(Other)ofScienceTechnology)實(shí)驗(yàn)設(shè)施負(fù)責(zé)人意見(jiàn)(Headof