舉例說明怎樣臨床應用循證醫(yī)學_第1頁
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1、舉例說明怎樣臨床應用循證醫(yī)學舉例說明怎樣臨床應用循證醫(yī)學舉例說明怎樣臨床應用循證醫(yī)學SharonEStraus著stoneboy譯20021120在繁忙的教學醫(yī)院診治病人可不是一件容易的事。真刀真槍地嘗試循證醫(yī)學就是一大挑戰(zhàn),尤其是你和住院醫(yī)師討論疾病的時間有限,收集和綜合各種醫(yī)學證據(jù)用于“循證”的時間也有限。從以下一幕中您可以看到我們怎樣處理這一問題。臨床概況我們一位住院醫(yī)師在門診接到一個65歲的充血性心力衰竭病人。這位病人帶來一則互

2、聯(lián)網(wǎng)新聞,說“有一種廉價藥品可以將心力衰竭的死亡率降低13”。他想知道他是否可以服用那種名為“spironolacton(螺內酯)”的藥物。這位病人曾有心肌梗死病史。六個月前作的一次超聲心動圖顯示心室搏出率為35%。按照紐約心臟協(xié)會(NewYkHeartAssociationNYHA)的標準,他有三度呼吸窘迫癥狀。目前他的血壓為13070mmHg,心律60次分。正在服用阿斯匹林,81mg;阿替洛爾,50mg;速尿,40mg,必要時也用n

3、itrospray。文獻檢索和評價這位住院醫(yī)師想起曾在NoonRounds聽過一個學術報告提倡用螺內酯治療充血性心力衰竭,也提到在近幾期的新英格蘭醫(yī)學雜志(NewEnglJournalofMedicine)上發(fā)表了一個性摘要和螺內酯相關文獻述評。她使用的檢索詞也是“spironolactone“和“heartfailure“,在20秒內得到了3條引文,其中第一條就是那篇文獻。通過復習情報性摘要,她肯定這是一個高質量研究(隨機對照實驗,采

4、用意向性分析,隨訪率≥80%)。在兩年的研究期內,螺內酯降低了各種原因導致的死亡率[(治療需要病例數(shù)(numberneededtotreat,NNT)為9,95%置信區(qū)間為6到15;相對危險度降低(RRR)為25%,95%置信區(qū)間為15%到33%],但同時也增加了男性乳房女性化的危險[傷害需要病例數(shù)(numberneededtoharm,NNH)為11]。從這個摘要中,她很快發(fā)現(xiàn)參與該研究的病人在進入實驗前就已經(jīng)在開始使用血管緊張素轉化

5、酶抑制劑和袢利尿劑。同時,她也注意到述評作者也曾問及是否增加血管緊張素轉化酶抑制劑劑量或添加螺內酯治療會取得最好的療效。由此,她的建議是,或許應該在使用螺內酯前先用血管緊張素轉化酶抑制劑治療。于是,針對充血性心力衰竭治療中螺內酯的使用方面,兩位住院醫(yī)師開始了一場激烈的爭論。為了幫助他們解決這個問題,我們試著在臨床證據(jù)雜志(ClinicalEvidence)尋找關于充血性心力衰竭治療的概述。使用“heartfailure“和“spiron

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