內(nèi)科學(xué) 呼吸系統(tǒng) 病案討論

1、1[提示]患者男，32歲建筑工人。主訴外傷1天后出現(xiàn)呼吸困難?，F(xiàn)病史1天前于工作中從10米高交手架上摔下來，出現(xiàn)呼吸困難并進(jìn)行性加重。當(dāng)時由120急救車送來醫(yī)院。當(dāng)時查體見神志清楚面色蒼白痛苦面容，四肢涼脈搏130次分血壓6030mmHg，腹脹滿有壓痛試穿抽出血性液體。診斷腹部外傷內(nèi)臟破裂失血性休克。急診外科手術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾破裂行脾切除術(shù)由于失血較多術(shù)中輸同型血2500ml。術(shù)中經(jīng)過順利術(shù)后血壓逐漸回升。次日清晨患者出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行性加重

2、。體格檢查口唇顏面發(fā)紺呼吸頻率45次分雙肺聞及廣泛濕性啰音。輔助檢查血氣分析pH7.35，PaO241mmHgPaCO228mmHg，HCO327mmolL氧合指數(shù)小于200mmHg急拍胸部X線片（見圖5）顯示以肺門為中心雙肺彌漫斑片狀陰影。問題1該患外傷后合并何種并發(fā)癥根據(jù)是什么問題2在確診ARDS之前如何排除左心功能不全或急性肺水腫問題3對于ARDS治療應(yīng)采取哪些措施其中關(guān)鍵措施是哪一項問題4ARDS行機(jī)械通氣的指征上什么（李振華）

3、問題1解說診斷:失血性休克合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。依據(jù)：外傷失血性休克術(shù)中大量輸血進(jìn)行性呼吸困難呼吸頻率45次分用一般氧療不能糾正低氧血癥氧合指數(shù)40%，但病人因病情關(guān)系未做此項檢查。（3）慢性肺源性心臟病（肺心?。?、右心衰竭①慢性咳嗽、咳痰30余年，氣短伴下肢浮腫10年；②查體：肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，劍突下心臟搏動陽性，三尖瓣聞及26級收縮期雜音；③心電圖肺性P波，電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位；④X線胸片顯示肺動脈段突出，右

4、肺下動脈橫徑增寬（大于15毫米），右室增大；⑤有頸靜脈怒張，肝大，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫等體循環(huán)瘀血的體征。據(jù)此，診斷慢性肺源性心臟病，右心衰竭。（4）Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦?、貱OPD病史，明顯呼吸困難癥狀，神志不清；②血氣分析示PaO246mmHgPaCO271.3mmHg；嚴(yán)重低氧和二氧化碳潴留。（5）呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒患者有明顯二氧化碳潴留，高碳酸血癥，PaCO271.3mmHg，呼吸性酸中毒。HCO342mmol

5、L，明顯高于正常值，由于二氧化碳分壓增高，機(jī)體通過代償機(jī)制可使碳酸氫根增加，其增加的預(yù)計公式ΔHCO3=ΔPaCO20.355.58，故碳酸氫根預(yù)計值為29.38～40.54mmolL，結(jié)合BE值考慮診斷代謝性堿中毒。問題5解說本例COPD患者其主要并發(fā)癥為肺心病、右心衰竭；慢性呼吸衰竭、肺性腦病；呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒。（1）肺心病、右心衰竭經(jīng)積極控制支氣管肺感染，保持呼吸道通暢，糾正缺氧和二氧化碳潴留等綜合處理后，隨著呼吸功能

6、的改善，肺動脈壓的降低，右心功能不全亦隨之緩解。部分患者除上述處理外尚需使用適量的利尿劑和強(qiáng)心劑。利尿劑：小劑量、短療程、間歇給藥，排鉀和保鉀利尿劑同時應(yīng)用。常用藥物有：雙氫克尿塞25～50mg氨苯喋啶50～100mg，一日3次口服。一般用四天停三天。如效果不好可給速尿20～40mg肌肉或靜脈注射。同時注意補(bǔ)充氯化鉀。強(qiáng)心劑：選用作用短，小劑量，排泄快，一般為洋地黃化常規(guī)量12～23。常用制劑為西地蘭0.2～0.4mg次或者毒毛旋花子甙

7、K0.125～0.25mg次加于5%葡萄糖20毫升靜脈緩注。（2）呼吸衰竭、肺性腦病①強(qiáng)調(diào)抗感染，解除支氣管痙攣，保持呼吸道通暢和控制右心衰竭，糾正酸堿失衡及離子紊亂綜合治療；②重點治療危及生命的低氧血癥和造成肺性腦病的二氧化碳潴留。合理的氧療：COPD引起的呼吸衰竭多屬于Π型呼吸衰竭。主張低流量、低濃度和持續(xù)給氧。即給氧濃度25%～35%，流量1～3L分，24小時不間斷吸氧，或至少保持在15小時以上。建立人工氣道和機(jī)械輔助通氣：機(jī)械通