個案護理

1、糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎的個案護理【摘要】：對一例糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎的患者，通過早診斷、早治療，配合積極科學的護理措施，包括:急性期給予補充血容量、密切觀察病情、禁食及胃腸減壓、監(jiān)測血糖和心理支持，防治休克，預防并發(fā)癥的發(fā)生；恢復期給予飲食指導及健康教育和心理干預。能夠有效控制病情，減少并發(fā)癥，提高治療效果?！娟P(guān)鍵詞】：糖尿病酮癥酸中毒；急性胰腺；護理DKA是糖尿病常見的急性并發(fā)癥之一，是由于胰島素缺乏及升糖激素不適當

2、升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，出現(xiàn)高血糖、酮癥、代謝性酸中毒和脫水為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。DKA患者因胰島素缺乏，脂肪分解增加，導致血脂異常，以甘油三酯升高多見。高甘油三酯血癥的DKA患者，特別是l13mmol／L以上的，極易誘導胰腺炎的發(fā)生。有研究顯示，二者共存的情況占10%15%(1)，兩者之間相互影響，形成惡性循環(huán)，使機體處于應(yīng)激狀態(tài)。國內(nèi)相關(guān)報道，二者合并死亡率高達40%以上，若救治不及時，死

3、亡率可高達50%(2)以上。因此，準確及時的病情觀察和嚴密的護理對于改善病人的預后有重要意義。一、病例資料患者秦某，男性，33歲，因左中腹疼痛6小時，于2013年10月25日收住入院?；颊咦允鲆蚪袢者M食較少，約6小時前開始無明顯誘因出現(xiàn)左中腹疼痛不適，不伴黃疸發(fā)熱及其他部位放射，急診來我院查血常規(guī)：白細胞：28.35109L，中性粒細胞87.8%，腹部CT示：膽囊結(jié)石；胰腺尾部略增粗。病程以來，患者無頭暈頭痛與心悸心慌，無胸悶氣急與咳嗽

4、咯痰，無腹瀉腹脹，無尿頻尿痛，無消瘦乏力。為進一步治療而由急診擬“腹痛待查；急性胰腺炎？膽囊結(jié)石？”收住入院?？滔拢荷裰厩逍?，精神萎軟，食納少，夜寐欠安，二便調(diào)。既往有二型糖尿病史，口服降糖藥及注射胰島素控制血糖，血糖控制不佳。查體：體溫37.1℃，脈搏153次min，呼吸24次min，血壓11576mmHg。神志清，精神萎軟，痛苦面容，體型適中，扶入病房，自主體位，對答切題，查體合作。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心界不大，心率15

5、3次min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，左中上腹壓痛明顯，伴肌緊張，無反跳痛，腹部未觸及包塊，腸鳴音存在，不亢進。入院后查隨機血糖20mmol／L，尿常規(guī)提示酮體4，尿糖4，尿隱血，尿白細胞26.0個ul尿紅細胞44.0個ul；尿淀粉酶正常血白細胞：30.28109L，中性粒細胞87.4%，血紅蛋白176gL；血淀粉酶示：328U／L(正常值15l15U／L)。電解質(zhì)：Na143.4mmoL，K4.46mmol／L，Cl11

6、1.6mmol／L。腹部彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見異常。初步診斷：(1)2型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒；(2)急性胰腺炎；（3）膽囊結(jié)石二、治療經(jīng)過入院后入院后給予禁食水，胃腸減壓，多功能監(jiān)護，吸氧，血糖Q1小時監(jiān)測。補液擴容，維持電解質(zhì)平衡，小劑量胰島素泵入降糖，靜滴碳酸氫鈉堿化、抗感染、抑酸護胃、抑制胰腺分泌等治療，完善檢查。經(jīng)過12天治療，患者病情平穩(wěn)，無發(fā)熱、腹痛，可進食，正常排氣、排便，血常規(guī)、電解質(zhì)正常，酮體陰性，血糖平穩(wěn)

7、(7mmol／L左右)，酸中毒糾正。遂予口服二甲雙胍和門冬胰島素配合甘精胰島素強化治療。于2013年11月16日好轉(zhuǎn)出院，院外繼續(xù)控制血糖。三、護理1、急性期護理（1）飲食護理胃管拔出后，開始可以不含脂肪和蛋白質(zhì)的流質(zhì)為主，進食少量開水，小米蕎麥粥，蔬菜汁（番茄汁、黃瓜汁），水果汁根據(jù)血糖情況適量進食，總熱量根據(jù)患者身高體重計算，禁食濃雞湯、濃魚湯、肉湯、牛奶、豆?jié){、蛋黃等食物。每次50100ml，少量多餐，循序漸進（8）；如無胃腸道反

8、應(yīng)及腹部體征后改為無脂半流質(zhì)，如少量雞蛋清、蔬菜汁等，每次100200ml；如無主訴不適后進入低脂半流飲食，如豆?jié){、脫脂奶粉、燉蛋等，每日4餐或5餐，每餐400ml。此外，還應(yīng)注意新鮮蔬菜及水果，易滿足身體的需要。護士在患者進餐后需嚴密觀察患者的腹部癥狀及體征。如有腹部不適、腹脹、腹痛、惡心嘔吐，應(yīng)停止進食，立即報告醫(yī)生及時處理。病情加重需重新禁食；最后可低脂糖尿病普食(低脂、低糖、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素，粗纖維食物)，可多食新鮮蔬菜，水果

9、，瘦肉和魚等。要定時定量進餐，絕對禁止飲酒和進食辣椒、濃茶、咖啡等刺激性和易腹脹的牛奶等飲食，禁食高脂肪食物，防止暴飲暴食。飲食多選用蒸、煮、燴、燉等用油少的烹調(diào)方法，以清淡易消化較軟食物為主。食鹽不宜多吃，多則促進胰腺充血水腫，故以淡食為好；不宜吃易產(chǎn)氣的食物，如洋蔥、粗糧、黃豆、蠶豆、豌豆、紅薯等。根據(jù)血糖調(diào)整病人的食量，并反復向病人及家屬強調(diào)控制飲食的重要性。同時可與家屬討論，根據(jù)患者的喜好，制定適合患者口味的食。（2）健康教育健

10、康教育對護理糖尿病合并胰腺炎患者具有特別重要的作用，目的是幫助患者及其家屬建立健康行為，獲得最佳身心狀態(tài)?；颊咭缽男暂^差，飲食習慣不良，那么首先要使患者及家屬知道酗酒及暴飲暴食是糖尿病合并胰腺炎的主要誘因。從而使患者能夠自我控制飲食。向病人及家屬介紹疾病病因，發(fā)病機制、主要誘因和臨床表現(xiàn)，預后、治療、休息、功能鍛煉、飲食、藥物治療及自我監(jiān)測血糖和尿糖的重要性。指導患者正確注射胰島素，了解低血糖和高血糖的癥狀及低血糖的防治措施。平時注意適

11、當運動，防感冒、防感染，不可自行增減藥物劑量，定期門診隨訪，提高患者的自護能力。健康教育要延續(xù)到出院后，以免患者出院后不能自控，放松對胰島素及飲食的治療，使病情復發(fā)而再次住院。3體會DKA合并急性胰腺炎具有起病急、病情復雜、發(fā)展迅速且并發(fā)癥多的特點，在診療和護理方面較為棘手，嚴重威脅著病人的生命健康，給護理工作造成極大困難。早期診斷、及時的搶救和精心、細致的護理，例如：護理過程中要及時防治休克，糾正電解質(zhì)紊亂，同時使用胰島素泵聯(lián)合胰島素

12、進行降血糖，隨時監(jiān)測血糖，防止出現(xiàn)血糖過高或過低，禁飲禁食，持續(xù)胃腸減壓并保持通暢，遵醫(yī)囑應(yīng)用抑制消化液分泌的藥物，以減少胰液分泌，促進胰腺組織修復。這些對挽救病人的生命，防止器官損害十分重要。因此，在護理工作中需要護理人員有高度的責任心，具備扎實的專業(yè)知識、精湛的技術(shù)及病情變化的觀察能力。在恢復期，嚴格控制低脂低糖尿病飲食，并配合降糖藥及胰島素的應(yīng)用的同時，我們更要加強心理干預及健康指導。此病人已患糖尿病多年，依從性極差，而糖尿病患者

13、對疾病的有效控制恰恰依賴于患者對疾病的認知程度及防治手段，更注重的是行為改變和生活方式的干預。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者依從性差（9），而依從性差可導致其治療的失敗，病情得不到很好的控制，出現(xiàn)并發(fā)癥或惡化。所以我們在臨床工作中，要根據(jù)患者的年齡、性格、知識層次和所處的社會環(huán)境等制訂相應(yīng)的心理護理對策，有計劃地進行糖尿病知識的宣傳教育，幫助他們了解疾病的過程和自身調(diào)節(jié)在治療過程中的作用，建立良好的護患關(guān)系，充分利用有效的社會支持系統(tǒng)（101