icu個(gè)案護(hù)理ppt課件

1、ICU 鐘鳴 2018年7月,個(gè)案護(hù)理,,,,,回顧急腹癥相關(guān)知識(shí)提高對(duì)急腹癥病人的觀察能力完善對(duì)臨床護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě),本次討論參考書(shū)籍,,,,患者 李XX ，女，74歲， 因上腹疼痛2天加重5h于11月20日 門(mén)診以“腹痛待查”收住內(nèi)科，以劍突下痛明顯，評(píng)分：9分，呈突發(fā)性，無(wú)放射痛，感惡心，未嘔吐，伴納差、乏力。既往史：因胃穿孔行胃修補(bǔ)術(shù)后5年。入院體檢：T 35.0℃ P 100次/分 R 22

2、次/分 BP 85/62mmHg，HR100次/分，貧血貌。腹平軟，劍突下疼痛，無(wú)反跳痛。初步診斷：1、腹痛疾患：膽道疾患？ 2、休克待查：感染性休克？診療計(jì)劃: 護(hù)胃護(hù)肝抗感染,完善檢查.,病 歷 簡(jiǎn) 介,輔 助 檢 查,,,治 療 經(jīng) 過(guò),,,,03：20,,11.21 03:25 患者轉(zhuǎn)入ICU。T不升 HR36次/分 BP66/46 昏迷，雙瞳孔2mm，

3、反射消失，氧飽和度低，立即行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。多巴胺去甲腎維持血壓。予阿托品1mg靜推后心率上升到正常，留置尿管。03:30 患者心率再次下降，立即行胸外心臟按壓等搶救措施。04:11 患者瞳孔已經(jīng)散大固定，無(wú)尿。 經(jīng)與家屬溝通病情后，家屬要求放棄治療，出院。,治 療 經(jīng) 過(guò),,,1、腹痛常見(jiàn)于哪些疾??？2、對(duì)于腹痛待查的病人，在處理過(guò)程中應(yīng)注意些什么？,討 論,腹痛的常見(jiàn)病因,腹痛的病因主要為腹腔

4、臟器的病變所致 1.炎癥：急性胃炎、急性腸炎、膽囊炎、胰腺炎、腹膜炎等. 2.穿孔：胃穿孔、腸穿孔、膽囊穿孔等。 　3.阻塞和扭轉(zhuǎn)：腸梗阻、膽道結(jié)石梗阻、膽道蛔蟲(chóng)癥、輸尿管結(jié)石梗阻、急性胃扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。 　4.破裂：異位妊娠破裂、卵巢囊腫破裂、脾破裂、肝癌結(jié)節(jié)破裂等　 5.血管病變：腸系膜動(dòng)脈血栓形成、腹主動(dòng)脈瘤、脾梗塞、腎梗塞等?！?6.其他：腸痙攣、急性胃擴(kuò)張、經(jīng)前緊

5、張癥等。,腹痛的常見(jiàn)病因,腹外臟器與全身性疾病為腹痛的常見(jiàn)疾病原因 1.胸部疾病：急性心肌梗塞、急性心包炎、大葉性肺炎、胸膜炎、帶狀皰疹等。 2.變態(tài)反應(yīng)性疾?。焊剐妥像鞍Y、腹型風(fēng)濕熱等。 3.中毒及代謝性疾?。恒U中毒、血紫質(zhì)病等。 4.神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。焊剐桶d癇、神經(jīng)官能癥等。,急腹癥的鑒別診斷,1、消化性潰瘍急性穿孔：有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，X線可見(jiàn)膈下游

6、離氣體2、膽石癥、膽囊炎：常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征陽(yáng)性，重癥急性膽管炎常表現(xiàn)為Reynolds五聯(lián)癥: 腹痛，寒戰(zhàn)、高熱，黃疸，中毒性休克和意識(shí)障礙，B超及X線膽道造影可明確,急腹癥的鑒別診斷,3、心肌梗塞：常有冠心病史，胸痛，部份表現(xiàn)為上腹部突發(fā)疼痛，疼痛后24-48小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，WBC↑，多見(jiàn)于中老年，向左肩或雙臂內(nèi)側(cè)部位放射。常伴有惡心，早期即可出現(xiàn)休克。上腹部或有輕度壓痛、但無(wú)肌緊張和反跳痛

7、，心臟聽(tīng)診可有心律紊亂。EKG可顯示，血清心肌酶譜↑。4、急性腸梗阻：陣發(fā)性腹痛，腹脹嘔吐腸鳴音亢進(jìn)無(wú)排氣，腹部X線可見(jiàn)液氣平面,急腹癥的鑒別診斷,5、急性胰腺炎：急性上腹痛、惡心、嘔吐發(fā)并早期出現(xiàn)休克或多臟器功能不全綜合征。上腹壓痛或伴有肌緊張、反跳痛，血胰酶增高，但血清淀粉酶的升高常在發(fā)病后6至8小時(shí)后，48h達(dá)高峰，后逐漸降至正常，重癥病人血、尿淀粉酶或明顯升高或不升高，CT為金標(biāo)準(zhǔn)。,,胸、腹主動(dòng)脈夾層,是由于胸、腹主動(dòng)脈內(nèi)膜

8、破裂而外層尚完整，高壓的血流在主動(dòng)脈內(nèi)、外層之間形成夾層。病人多有高血壓病史，表現(xiàn)為胸部或腹部劇烈疼痛，而腹部檢查可無(wú)明顯體征。及時(shí)做胸、腹部增強(qiáng)CT、血管造影或磁共振血管成像檢查有助于診斷。臨床觀察：雙上肢BP、P,腹痛待查病人處理注意事項(xiàng),l、嚴(yán)密的反復(fù)觀察與檢查，認(rèn)真全面的分析。 監(jiān)測(cè)：T、P、R、BP神志、表情、腹痛情況及二便等。 監(jiān)測(cè)各臟器功能，做相關(guān)檢查：如：腹股溝區(qū)檢查、直腸指檢、腹腔穿刺

9、、化驗(yàn)、B超、X線、CT、腹腔鏡。2、觀察期間：禁食，慎用嗎啡類(lèi)止痛藥，禁瀉、禁灌腸，禁熱敷，加強(qiáng)支持治療，防休克，有效控制感染。3、嚴(yán)格掌握非手術(shù)與手術(shù)指征。觀察期間若病情加重，腹膜炎癥逐漸明顯或疑有活動(dòng)性出血等，應(yīng)立即剖腹探查,討 論,3、該病人的昏迷原因可能是什么？ 休 克？,討 論,4、針對(duì)該患者的情況，

10、 你的護(hù)理診斷是什么？ 應(yīng)該重點(diǎn)觀察哪些內(nèi)容？ 并采取哪些措施？,護(hù) 理 診 斷,疼痛：與內(nèi)臟器官受刺激有關(guān)休克：與血容量不足有關(guān)感染：與疾病有關(guān)焦慮：與以治療效果不夠顯著有關(guān)恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)意識(shí)障礙：與微循環(huán)障礙，大腦缺氧有關(guān)清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙，吞咽咳嗽反射消失有關(guān)氣體交換受損：與微循環(huán)障礙，呼吸功能減弱有關(guān)潛在并

11、發(fā)癥：DIC、誤吸、繼發(fā)感染、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、皮膚完整性受損,觀 察 重 點(diǎn),腹痛：性質(zhì)、部位、范圍、程度、有無(wú)壓痛反跳痛及排便情況。休克：精神狀態(tài)、皮膚溫度/色澤（SPO2）、血壓/脈壓差、脈博、尿量、呼吸、體溫氣道：是否通暢、SPO2各項(xiàng)檢查結(jié)果：心肺腦肝腎的功能變化,護(hù) 理 措 施,呼吸支持、氣道管理建立靜脈通路（CVC），補(bǔ)充血容量血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)護(hù)盡早使用抗生素抗感染腹部指征觀察，胃腸減壓留置導(dǎo)尿，

12、記出入量保暖、心理支持安全防護(hù)：脫管、壓瘡、墜床、窒息,討 論,5、書(shū)寫(xiě)護(hù)理?yè)尵扔涗浀淖⒁馐马?xiàng)？針對(duì)這個(gè)病人情況，我們的護(hù)理記錄存在哪些問(wèn)題？應(yīng)該怎么記錄？,,,治 療 經(jīng) 過(guò),,,,03：20,,有關(guān)搶救記錄注意事項(xiàng),搶救記錄：患者病情危重，采取搶救措施時(shí)做的記錄。搶救記錄規(guī)范要求：當(dāng)患者出現(xiàn)病情危重或緊急情況時(shí)。值班或經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)千方百計(jì)、分秒必爭(zhēng)的投入到搶救工作。注意事項(xiàng)：因搶救未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，在搶救

13、結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)時(shí)補(bǔ)記，并加以注明。搶救時(shí)間具體到分鐘。,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范,及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過(guò)、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護(hù)理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。,護(hù)理文書(shū)可能存在的問(wèn)題,及時(shí)性：休克病人對(duì)生命體征觀察時(shí)限？（護(hù)理常規(guī)：15-30分鐘測(cè)量P、R

14、、BP一次）真實(shí)性：入科時(shí)有SPO2記錄，但記錄行心電監(jiān)護(hù)為0：00醫(yī)護(hù)一致性：血壓醫(yī)85/62，護(hù)85/60完整性：如患者體溫不升，其保暖措施未行記錄，腹痛的性狀無(wú)描述，用藥后無(wú)反饋。護(hù)理觀察記錄不全：如病人昏迷，無(wú)瞳孔觀察記錄及血壓的記錄，未行搶救記錄（可能未行特殊搶救措施，體現(xiàn)不了搶救的及時(shí)性，轉(zhuǎn)科過(guò)程病人病情及處置無(wú)）,討 論,6、多巴胺使用過(guò)程中 應(yīng)注意些什么？

15、,1.靜脈通道的選擇：盡量單通道，有深靜脈者優(yōu)先選用深靜脈的副管，保持藥物輸注的連續(xù)性2、嚴(yán)防藥液外滲：若發(fā)現(xiàn)注射部位紅腫疼痛，應(yīng)立即更換穿刺部位，血管活性藥外滲可導(dǎo)致皮下組織壞死。3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化，并根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)劑量，以防血壓驟升或驟降引起的不良后果。4.使用多巴胺時(shí)應(yīng)從低濃度、慢速度開(kāi)始，心電監(jiān)護(hù)儀每5-10分鐘測(cè)量血壓一次，血壓平穩(wěn)后每15-30分鐘一次。,小 結(jié),急腹癥在臨床上很常見(jiàn)，因病因復(fù)雜，表現(xiàn)