公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理項(xiàng)目培訓(xùn)

1、1,,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核 ——慢病相關(guān)指標(biāo),白城市疾病預(yù)防控制中心李俊孚,2,,內(nèi)容提綱 ● 績(jī)效考核手冊(cè)（2019版）相關(guān)內(nèi)容● 存在不足● 改進(jìn)建議,3,,績(jī)效考核手冊(cè)相關(guān)內(nèi)容 ● 考核目的● 考核內(nèi)容● 考核指標(biāo)● 考核方法,4,,高血壓患病率,高血壓知曉率,6,,● 高血壓、高血糖是慢性病主要危險(xiǎn)因素● 全國(guó)每年因慢性病死亡的人數(shù)占80%● 慢性病可防可

2、控● 新醫(yī)改將高血壓和糖尿病患者管理納入基 本公共衛(wèi)生服務(wù)，為全面推進(jìn)高血壓和糖 尿病防治提供了強(qiáng)有力的政策和經(jīng)費(fèi)保障。,7,,考核內(nèi)容 高血壓患者健康管理服務(wù) 糖尿病患者健康管理服務(wù),8,,績(jī)效考核指標(biāo),高血壓患者健康管理服務(wù) 分 值：5分考核方式：抽查高血壓患者規(guī)范管理情況考核指標(biāo)：抽查的高血壓患者規(guī)范管理率 抽查的高血壓患者血壓控制率指標(biāo)說(shuō)明：核實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

3、對(duì)管理的高血壓患者按照2019年國(guó)家規(guī)范提供健康管理服務(wù)的情況和血壓控制情況。,9,,績(jī)效考核指標(biāo),高血壓患者健康管理服務(wù) 數(shù)據(jù)來(lái)源：每個(gè)機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽查的高血壓患者健康管理檔案(應(yīng) 滿足至少10份不失訪，其中至少有4份為65歲以下 高血壓患者)，核查2019年服務(wù)記錄。 抽樣方法：對(duì)紙質(zhì)檔案或電子檔案采用等間隔方法，進(jìn)

4、行隨 機(jī)抽樣。,10,,績(jī)效考核指標(biāo),抽樣方法： (1)了解樣本機(jī)構(gòu)各類檔案基本情況。獲得考核所需的各類檔案的編碼底冊(cè)，了解檔案總數(shù)。 (2)采用等間隔抽樣方法。如: 樣本機(jī)構(gòu)2019年建立的居民健康檔案共100份，擬抽查10份居民健康檔案，則抽樣間隔為10份。從第1~10份中隨機(jī)抽取一個(gè)編碼的樣本，如5號(hào)，進(jìn)行核查，并按照

5、間隔數(shù)依次抽取其他樣本，如15號(hào)、25號(hào)，進(jìn)行核查。 (3)如第一輪抽樣完后，抽查的樣本檔案數(shù)量不滿足考核需要，則再隨機(jī)抽取一個(gè)編碼的樣本，如6號(hào)，進(jìn)行核查. (4)原始記錄為紙質(zhì)檔案的，抽查紙質(zhì)檔案；有紙質(zhì)原始記錄的，優(yōu)先對(duì)原始記錄進(jìn)行抽查。沒有紙質(zhì)原始記錄，直接使用電子手段記錄的，可以抽查電子檔案,績(jī)效考核指標(biāo),檔案抽取原則（1）隨機(jī)、科學(xué)、公正，嚴(yán)格按照方案進(jìn)行；

6、 （2）一旦抽取，不能更改；（3）一輪隨機(jī)抽取后，如核查不失訪的檔案數(shù)量不足，隨機(jī)進(jìn)行第二輪抽取，直到滿足不失訪的檔案數(shù)量為止。,12,,績(jī)效考核指標(biāo),高血壓患者健康管理服務(wù)核查方式：電話核查 入戶核查,13,,績(jī)效考核指標(biāo),高血壓患者健康管理服務(wù)核查內(nèi)容：（1）核查檔案信息是否真實(shí)； （2）在真實(shí)檔案中，根據(jù)檔案記錄，核查檔案 填寫是否符合2019年國(guó)

7、家規(guī)范要求； （3）核查2019年最后一次隨訪記錄的血壓達(dá)標(biāo) 情況。 （4）血壓控制達(dá)標(biāo)值為<140/90mmHg。,14,,績(jī)效考核指標(biāo),高血壓患者健康管理服務(wù) 計(jì)算方法：①抽查的高血壓患者規(guī)范管理率=抽查的真實(shí)檔案 中按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/抽查的真實(shí)的年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100%。 ②抽查的患者血壓控制率

8、=抽查的真實(shí)檔案中最近一次年內(nèi)隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/抽查的真實(shí)的年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)×100%。,15,,績(jī)效考核指標(biāo),高血壓患者健康管理服務(wù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①抽查高血壓患者規(guī)范管理：4分；得分=(抽查的規(guī)范管理率/60%×4分)－(不真實(shí)檔案數(shù)×1分)；抽查的規(guī)范管理率≥60%，得分=4分－(不真實(shí)檔案數(shù)×1分)；有4份及以上不真實(shí)檔案，得分為0分。②抽查患者血壓控制：1分；得分=抽查的患

9、者血壓控制率/40%×1分； 抽查的血壓控制率≥40%，得分=1分；血壓控制達(dá)標(biāo)值為<140/90mmHg。,16,,績(jī)效考核指標(biāo),高血壓患者健康管理服務(wù)核查工具：高血壓患者健康管理核查表1基礎(chǔ)資料：6個(gè)問(wèn)題2高血壓患者健康管理檔案聯(lián)系情況：4個(gè)問(wèn)題3高

10、血壓患者健康管理檔案真實(shí)性核查：6個(gè)問(wèn)題4高血壓患者健康管理檔案規(guī)范性核查：8個(gè)問(wèn)題,17,,績(jī)效考核指標(biāo),高血壓患者健康管理核查表1基礎(chǔ)資料：2高血壓患者健康管理檔案聯(lián)系情況：判斷是否失訪 失 防：聯(lián)系不上； 回答者不知道核查對(duì)象患什么慢性?。?回答者不了解/不記得健康體檢和面對(duì)面隨訪情況3高血壓患者健康管理檔案真實(shí)性核查：3.1您/核查對(duì)象2019年接受過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)

11、構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等組織的全面健康體檢嗎？①接受過(guò) ②沒有，與健康體檢記錄相符（跳轉(zhuǎn)到3.3）③沒有，與健康體檢記錄不符（視為不真實(shí)）,18,,績(jī)效考核指標(biāo),高血壓患者健康管理核查表3 高血壓患者健康管理檔案真實(shí)性核查：3.4您/核查對(duì)象2019年接受過(guò)醫(yī)生的面對(duì)面隨訪管理嗎？ ①接受過(guò) ②沒有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到3.6） ③沒有，與記錄不符（視為不真實(shí)）3.5 與2019年最后1次隨訪記

12、錄不符的服務(wù) (可多選。根據(jù)檔案記錄核實(shí)，其中有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)) ①詢問(wèn)癥狀 ②測(cè)量血壓 ③詢問(wèn)用藥情況 ⑤提供生活方式指導(dǎo),19,,績(jī)效考核指標(biāo),高血壓患者健康管理核查表3 高血壓患者健康管理檔案真實(shí)性核查：3.6 高血壓患者健康管理檔案是否真實(shí) ①真實(shí) ②不真實(shí) 有4份不真實(shí)，此項(xiàng)0分4高血壓患者健康管理檔案規(guī)范性核查：8個(gè)問(wèn)題

13、,20,,績(jī)效考核指標(biāo),高血壓患者健康管理核查表4 高血壓患者健康管理檔案規(guī)范性核查：4.1健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合《國(guó)家基本公共衛(wèi)生 服務(wù)規(guī)范（2019年版）》要求 ①是 ②否（視為不規(guī)范）4.2 2019年健康體檢記錄（可多選，除①以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均視為不規(guī)范） ①有 ②有，未測(cè)量血壓 ③有，現(xiàn)存主要健康問(wèn)題未 填寫 ④有，健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤 ⑤有，危險(xiǎn)因

14、素控制不正確 ⑥2019年沒有體檢,21,,績(jī)效考核指標(biāo),高血壓患者健康管理核查表4 高血壓患者健康管理檔案規(guī)范性核查：4.3 2019年記錄中面對(duì)面隨訪次數(shù)（除①以外，出現(xiàn)下列任何 一種情況均視為不規(guī)范） ①達(dá)到2019年國(guó)家規(guī)范要求次數(shù) ②沒有達(dá)到2019年國(guó)家 規(guī)范要求次數(shù) ③沒有隨訪4.4 2019年最后1次面對(duì)面隨訪記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng) 的欄目

15、 （可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，或血壓值未填為不規(guī)范） ①隨訪日期 ②癥狀 ③血壓 ④生活方式指導(dǎo) ⑤服藥依從性 ⑥此次隨訪分類 ⑦用藥情況 ⑧轉(zhuǎn)診 ⑨隨訪醫(yī)生簽名,22,,績(jī)效考核指標(biāo),高血壓患者健康管理核查表4 高血壓患者健康管理檔案規(guī)范性核查：4.5 2019年隨訪記錄中，對(duì)連續(xù)兩次血壓控制不滿意的患者是 否按國(guó)家規(guī)范

16、要求建議轉(zhuǎn)診 ①是 ②否（視為不規(guī)范）4.6 2019年最后1次隨訪記錄中患者血壓值是(mmHg) ----- 4.7 高血壓患者健康管理檔案是否規(guī)范 ①規(guī)范 ②不規(guī)范4.8 2019年最近一次隨訪血壓是否達(dá)標(biāo) ①是 ②否,績(jī)效考核指標(biāo),2型糖尿病患者健康管理服務(wù) ①抽查的糖尿病患者規(guī)范管理率=抽查的真實(shí)檔案中按照規(guī)范要

17、求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)/抽查的真實(shí)的年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100%。 ②抽查的患者血糖控制率=抽查的真實(shí)檔案中最近一次年內(nèi)隨訪血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/抽查的真實(shí)的年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)×100%。,24,,績(jī)效考核指標(biāo),糖尿病患者健康管理服務(wù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①抽查糖尿病患者規(guī)范管理：4分；得分=(抽查的規(guī)范管理率/60%×4分)－(不真實(shí)檔案數(shù)×1分)；抽查的規(guī)范管理率≥60%，得分=4分

18、－(不真實(shí)檔案數(shù)×1分)；有4份及以上不真實(shí)檔案，得分為0分。②抽查患者血糖控制：1分；得分=抽查的患者血糖控制率/35%×1分； 抽查的血糖控制率≥35%，得分=1分；空腹血糖控制達(dá)標(biāo)值為≤7.0mmol/L 。,25,,績(jī)效考核指標(biāo),糖尿病患者健康管

19、理服務(wù)核查工具：糖尿病患者健康管理核查表1基礎(chǔ)資料：6個(gè)問(wèn)題2糖尿病患者健康管理檔案聯(lián)系情況：4個(gè)問(wèn)題3糖尿病患者健康管理檔案真實(shí)性核查：6個(gè)問(wèn)題4糖尿病患者健康管理檔案規(guī)范性核查：8個(gè)問(wèn)題,26,,績(jī)效考核指標(biāo),糖尿病患者健康管理核查表3 糖尿病患者健康管理檔案真實(shí)性核查：3.5 與2019年最后1次隨訪記錄不符的服務(wù) (可多選。根據(jù)檔案記錄核實(shí)，有1項(xiàng)與不符，即為不真實(shí)) ①詢問(wèn)癥狀 ②測(cè)量空腹血糖

20、③測(cè)量血壓 ④詢問(wèn)用藥情況 ⑤詢問(wèn)飲食情況,27,,績(jī)效考核指標(biāo),糖尿病患者健康管理核查表4 糖尿病患者健康管理檔案規(guī)范性核查：4.2 2019年健康體檢記錄（可多選，除①以外，出現(xiàn)下列任何 一種情況均視為不規(guī)范） ①有 ②有，未測(cè)量血壓 ③有，未測(cè)量空腹血糖 ④有，現(xiàn)存主要健康問(wèn)題未填寫，健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤 ⑥有，危險(xiǎn)因素控制不正確 ⑦有，足背動(dòng)脈搏動(dòng)未測(cè)

21、 ⑧2019年沒有體檢4.4 2019年最后1次面對(duì)面隨訪記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，或空腹血糖值未填為不規(guī)范。） ①隨訪日期 ②癥狀 ③血壓 ④空腹血糖 ⑤足背動(dòng)脈搏動(dòng) ⑥生活方式指導(dǎo) ⑦服藥依從性 ⑧此次隨訪分類 ⑨用藥情況 ⑩轉(zhuǎn)診 ⑾隨訪醫(yī)生簽名,目前存在問(wèn)題,(一)無(wú)專人負(fù)責(zé)慢病管理工作 (二)高血壓（糖尿?。┑?/p>

22、記管理底數(shù)不清 (三)對(duì)服務(wù)規(guī)范理解不清 (四)隨訪表填寫： 復(fù)制現(xiàn)象 邏輯錯(cuò)誤： 用藥不合理 空項(xiàng),(五) 健康體檢：沒進(jìn)行體檢、沒填寫體檢表、填寫項(xiàng)目不全(六) 沒有建議轉(zhuǎn)診(七) 使用09版高血壓和糖尿病隨訪表,改進(jìn)建議,（一）專人管理：明確專人（可兼職）管理 1.負(fù)責(zé)匯總所有醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的高血壓和糖尿病病人建檔、

23、隨訪和控制情況相關(guān)信息，匯總報(bào)表，核對(duì)各項(xiàng)報(bào)表的高血壓和糖尿病數(shù)據(jù)是否一致，按時(shí)上報(bào)。 2. 負(fù)責(zé)對(duì)上級(jí)檢查對(duì)口接待。,改進(jìn)建議,（二）底數(shù)問(wèn)題 1.各項(xiàng)慢病報(bào)表數(shù)據(jù)保持一致 2.社區(qū)慢病報(bào)表高血壓（糖尿?。┕芾頂?shù)要和登記本的高血壓（糖尿?。┗颊呖倲?shù)保持一致。 3.社區(qū)登記本患者總數(shù)應(yīng)和所有醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的登記患者數(shù)一致。 4.每個(gè)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的登記本底數(shù)應(yīng)和病人檔案數(shù)一致。 5.電子檔案要有打印的紙質(zhì)登記本。

24、 6.電子檔案信息應(yīng)和紙質(zhì)檔案信息一致。,31,,改進(jìn)建議,（三）服務(wù)規(guī)范 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者 服務(wù)內(nèi)容： 1篩查 2隨訪評(píng)估 3分類干預(yù) 4健康體檢,32,,改進(jìn)建議,（三）服務(wù)規(guī)范 高血壓患者健康管理

25、服務(wù)規(guī)范 隨訪評(píng)估 1.測(cè)量血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥ 110mmHg；伴有其他異常情況，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。 2.不需要轉(zhuǎn)診的，按隨訪表詢問(wèn)癥狀、測(cè)量體重、心率、計(jì)算BMI,詢問(wèn)疾病情況和生活方式。,33,,改進(jìn)建議,（三）服務(wù)規(guī)范 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 分類干預(yù) 1.血壓控制滿意（收縮壓<1

26、40mmHg，且舒張壓<90mmHg），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。 2.對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意（收縮壓≥140mmHg，或舒張壓≧90mmHg），或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加藥物，2周內(nèi)隨訪。,34,,改進(jìn)建議,（三）服務(wù)規(guī)范 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 分類干預(yù) 3.對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制

27、不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控 制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其 轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 4.對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定 生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。,35,,改進(jìn)建議,（三）服務(wù)規(guī)范 糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 服務(wù)對(duì)象：2型糖尿病患者 隨訪評(píng)估：每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少4次面對(duì)面隨訪 糖尿病危急情況：血

28、糖≧16.7，或≤3.9，或出現(xiàn)其他癥狀，緊急處理后轉(zhuǎn)診。,36,,改進(jìn)建議,（四）隨訪表填寫問(wèn)題 1.信息真實(shí) 2.不空項(xiàng) 3.不能出現(xiàn)明顯邏輯錯(cuò)誤：血壓（血糖）值超過(guò)正常，患者不服藥，在隨訪分類中確定為控制滿意； 4.體檢表的血壓血糖值和隨訪表在同一時(shí)間應(yīng)一致 5.用藥調(diào)整：對(duì)于患者依次性好，堅(jiān)持規(guī)律服藥而血壓（血糖）沒控制達(dá)標(biāo)的情況，要增加劑量或調(diào)整用藥。 6.對(duì)連續(xù)兩次血壓控制不滿意的

29、患者；藥物不良反應(yīng)難以控制；出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重建議轉(zhuǎn)診。,37,,改進(jìn)建議,（四）隨訪表填寫問(wèn)題 BMI 18.5＜BMI＜23.9：正常 24≤BMI＜27.9：超重 BMI≥28 ： 肥胖,38,,改進(jìn)建議,（四）隨訪表填寫問(wèn)題 生活方式指導(dǎo)： 詢問(wèn)患者生活方式的同時(shí)，對(duì)其生活方式進(jìn)行指 導(dǎo)，與其共同制定下次

30、隨訪目標(biāo)。 日吸煙量 / 支： 日飲酒量 / 兩：男性1天飲酒量：高度白酒不超過(guò)1兩，38度1.5兩，啤酒750ml;女性： 38度1.5兩，啤酒450ml。,39,,改進(jìn)建議,（四）隨訪表填寫問(wèn)題 生活方式指導(dǎo)： 運(yùn)動(dòng) 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 適宜運(yùn)動(dòng)量：3-

31、5次/周，30分鐘/次,40,,改進(jìn)建議,(五)健康體檢 體檢表內(nèi)容 癥狀、一般狀況、生活方式、臟器功能、查體、輔助檢 查、中醫(yī)體質(zhì)辯識(shí)、現(xiàn)存主要健康問(wèn)題、住院治療情況、 主要用藥情況、非免疫規(guī)劃接種史、健康評(píng)價(jià)、健康指 導(dǎo),41,,改進(jìn)建議,(五)健康體檢 項(xiàng)目：表中帶有*號(hào)的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案 時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不同重點(diǎn)人群的免費(fèi)檢查 項(xiàng)目按照各專項(xiàng)

32、服務(wù)規(guī)范的要求執(zhí)行。 60歲以上老年人： 常規(guī)體格檢查外包括血常規(guī)、尿常規(guī)、 肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、 空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。 其他年齡組高血壓和糖尿病患者： 常規(guī)體格檢查外包括對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功 能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。,42,,改進(jìn)建議,(

33、五)健康體檢 填寫：規(guī)范：不空項(xiàng)，不出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤。 抽查重點(diǎn)測(cè)血壓、空腹血糖、主要健康問(wèn)題、健 康評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)因素控制、足背動(dòng)脈搏動(dòng)（糖尿病 患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查）等,43,,改進(jìn)建議,(六)轉(zhuǎn)診 標(biāo)準(zhǔn)： (1) 測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓 ≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇 烈頭痛或頭

34、暈、惡心嘔吐等癥狀，或存在不能處理的 其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。 (2) 對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以 控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者， 建議其轉(zhuǎn)診 (3) 糖尿病危急情況：血糖≧16.7，或≤3.9，或出現(xiàn)其他 癥狀，緊急處理后轉(zhuǎn)診。,44,,改進(jìn)建議,（七）相關(guān)工作表單: 使用2019版高血壓、糖尿病隨訪表、