2015基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理

1、劍川縣彌沙衛(wèi)生院 公衛(wèi)科 顏焯坤2015.4,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（老年人、慢性病、嚴(yán)重精神障礙患者健康管理規(guī)范）,主要內(nèi)容,65歲及以上老年人健康管理慢性病（高血壓 糖尿?。┙】倒芾?嚴(yán)重精神障礙患者健康管理管理對(duì)象考核指標(biāo)管理內(nèi)容與頻次 內(nèi)容、存在的問(wèn)題、解決方法、注意事項(xiàng)項(xiàng)目實(shí)施的關(guān)鍵點(diǎn)項(xiàng)目培訓(xùn)要點(diǎn),65歲及以上老年人健康管理,,65歲以上老年人健康管理,管理對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)65歲以上常住居民

2、65歲以上所有常住居民都需逐步納入管理?？己酥笜?biāo)老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)=常住人口總數(shù)×7.63%,服務(wù)內(nèi)容：生活方式和健康狀況評(píng)估體格檢查輔助檢查健康指導(dǎo)頻次：每年一次方式：集中或者入戶詢問(wèn)及體檢表格：健康體檢表、老年人生活自理能力評(píng)估表,65歲以上老年人健康管理,生活方式與健康狀況評(píng)估,通過(guò)問(wèn)診及老年人健康

3、狀態(tài)自評(píng)（2011版規(guī)范健康體檢表老年人健康狀況自我評(píng)估、老年人生活自理能力自我評(píng)估、老年人認(rèn)知功能、老年人情感狀態(tài)）了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。,包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。,體格檢查,包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷

4、丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。,輔助檢查,,服務(wù)流程,健康指導(dǎo),對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù) 的時(shí)間。,老年人健康管理服務(wù)記錄表,健康體檢表健康體檢表Microsoft Word

5、文檔.doc 包含：輔助檢查報(bào)告粘貼單老年人生活自理能力評(píng)估表老年人生活自理能力評(píng)估表Microsoft Word 文檔.doc老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表（中醫(yī)包）老年人體檢反饋表,老年人體格檢查服務(wù)記錄表,,左右臂血壓差別一般15-20 mmHg，左臂高于右臂,老年人體格檢查服務(wù)記錄表,,注意事項(xiàng),1、每年一次完整的體檢 體檢內(nèi)容根據(jù)當(dāng)年實(shí)施方案和2011版規(guī)范進(jìn)行。所有體檢表格一律使用2011版規(guī)范中的表

6、格。2、帶“*”項(xiàng)目的檢測(cè)要求根據(jù)年度實(shí)施方案的具體情況而定，但老年人健康體檢時(shí)，健康體檢表中“一般項(xiàng)目、輔助檢查、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)”帶“*”項(xiàng)目需進(jìn)行檢查。（ 新增老年人生活自理能力評(píng)估表）,3、健康體檢與健康指導(dǎo)并重。4、健康體檢必須有生化、心電圖等指標(biāo)，是慢病病人篩查的主要途徑。5、健康指導(dǎo)要有針對(duì)性。,注意事項(xiàng),慢性病患者健康管理,慢性病患者健康管理,服務(wù)對(duì)象：35歲以上常住居民常住居民：居住半年以上的戶籍及非戶籍居民

7、服務(wù)內(nèi)容高血壓/糖尿病篩查---管理率每年4次隨訪---規(guī)范管理率、控制率每年1次全面健康檢查---控制率,慢性病患者管理,考核指標(biāo)高血壓/糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓/糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓/糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。高血壓/糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓/糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓/糖尿病患者人數(shù)×100％管理人群血壓/血糖控制率=最近一次隨訪血壓/血糖達(dá)標(biāo)

8、人數(shù)/已管理的高血壓/糖尿病人數(shù)×100％。,篩查：發(fā)現(xiàn)病人是前提,高血壓篩查途徑：35歲以上首診測(cè)量血壓制度建立居民健康檔案高危人群重點(diǎn)檢查高危人群：（1）父母患高血壓；（2）食鹽攝入多的人；（3）食用飽和脂肪酸（如動(dòng)物脂肪）多的人；（4）長(zhǎng)期飲酒者； （5） 從事須高度集中注意力工作、長(zhǎng)期精神緊張、長(zhǎng)期受噪音等不良刺激者；（6）吸煙、肥胖者。,糖尿病篩查途徑：65歲以上老年人體檢測(cè)空腹血糖建立居

9、民健康檔案高危人群重點(diǎn)檢查高危人群： 1、有糖尿病家族史。 2、45歲以上。 3、肥胖患者或體重超重者。 4、曾懷有8斤以上巨大胎兒的婦女。 5、平時(shí)極度缺少運(yùn)動(dòng)。 6、空腹血糖高于5.6毫摩爾/升。 7、懷孕期間曾有血糖升高，分娩后恢復(fù)正常，仍屬于高危人群。,篩查：發(fā)現(xiàn)病人是前提,如何提高慢性病管理率,提高重點(diǎn)人群建檔率建立首診測(cè)量血壓制度，患者登記管理流程 首診測(cè)血壓-

10、--登記---確診---核對(duì)管理名單---建立健康檔案---隨訪管理65歲以上老年人、高血壓等重點(diǎn)人群健康體檢必測(cè)空腹血糖利用職工體檢、宣傳日活動(dòng)等機(jī)會(huì)性篩查試行高血壓/糖尿病報(bào)病登記制度,隨訪：規(guī)范管理是保障,頻次：至少一年4次方式：家庭訪視、電話追蹤、預(yù)約就診內(nèi)容：測(cè)量血壓/血糖并評(píng)估：危重情況轉(zhuǎn)診--2周隨訪癥狀詢問(wèn)體格測(cè)量現(xiàn)患及生活方式服藥情況干預(yù)指導(dǎo),服務(wù)流程（高血壓患者隨訪流程圖）,,服務(wù)流程（糖尿病患

11、者隨訪流程圖）,隨訪中的問(wèn)題,何謂隨訪？隨 訪：因人而異、因地制宜①門診隨訪：門診就診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理；②家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務(wù)開(kāi)展隨訪管理 ；③電話隨訪：適用于能進(jìn)行自我管理且隨訪無(wú)檢查項(xiàng)目者；④集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點(diǎn)開(kāi)展健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪。,解決之道,一年幾次，多次？如何記錄多次隨訪？ 一年4次，每季度1次。血壓/血糖控制不滿意者需多次隨訪：多次隨訪記錄在隨訪表中，但季度隨訪仍需進(jìn)行。如

12、何具體干預(yù)指導(dǎo)？合理的干預(yù)指導(dǎo)是提高隨訪依從性、服藥率、控制率的關(guān)鍵,干預(yù)與指導(dǎo)制定干預(yù)手冊(cè)與指南，加強(qiáng)技能培訓(xùn)（防病知識(shí)、健康宣傳、溝通技巧等）《中國(guó)高血壓防治指南》規(guī)范管理《中國(guó)糖尿病防治指南》規(guī)范管理,解決之道,健康體檢：效果評(píng)價(jià)是目的,可與隨訪相結(jié)合包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康健康檔案

13、管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對(duì)高血壓患者，建議增加眼底檢查；對(duì)糖尿病患者，在每次的隨訪中要求檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)免費(fèi)血糖檢測(cè)4次,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目就診慢性病管理流程圖,,,,食鹽的攝入量由定量轉(zhuǎn)為定性攝鹽標(biāo)準(zhǔn)判定：輕為日均食鹽量小于等于6克；中為日均食鹽量大于6克，小于等于12克；重為食鹽量大于12克。6克:1啤酒瓶蓋（取掉蓋里的塑料墊片）,,建議增加眼底檢查,高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表,通過(guò)隨訪，根據(jù)患者的癥狀、體征、輔

14、助檢查的結(jié)果以及服藥依從性等情況，提出合理生活方式指導(dǎo)、用藥方案或者轉(zhuǎn)診,,根據(jù)中國(guó)高血壓防治指南的要求，采取小劑量、長(zhǎng)效制劑、聯(lián)合用藥、個(gè)體化的原則，合理用藥,原發(fā)性高血壓治療方案,2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表,與2009年規(guī)范相比，對(duì)空腹血糖的檢測(cè)為最硬性要求,,2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表,,根據(jù)糖尿病患者的癥狀體征、生活方式、輔助檢查、血糖控制等情況，提出合理的膳食、運(yùn)動(dòng)、藥物或者建議轉(zhuǎn)診,嚴(yán)重精神障礙患者健康管理,嚴(yán)重

15、精神障礙患者健康管理,一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）患者信息管理 在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表（,嚴(yán)重精神障礙患者健康管理,（二）隨訪評(píng)估 對(duì)應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4

16、次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估。（三）分類干預(yù) 根據(jù)患者的危險(xiǎn)性分級(jí)、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。,嚴(yán)重精神障礙患者健康管理,（四）健康體檢 在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。,嚴(yán)重精神

17、障礙患者健康管理,主要管理的嚴(yán)重嚴(yán)重精神障礙患者：1.精神分裂癥2.分裂情感性障礙3.偏執(zhí)性精神病4.雙相情感障礙5.癲癇所致精神障礙6.精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙,嚴(yán)重精神障礙患者患者管理,考核指標(biāo)：嚴(yán)重精神障礙患者管理率=所有登記在冊(cè)的確診嚴(yán)重精神障礙患者患者數(shù)/嚴(yán)重精神障礙患者患者總?cè)藬?shù)×100％。嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的嚴(yán)重精神障礙患者患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診嚴(yán)重精神障礙患者患

18、者數(shù)×100％嚴(yán)重精神障礙患者患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診嚴(yán)重精神障礙患者患者數(shù)×100％。,管理要求,基礎(chǔ)管理 所有的社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均應(yīng)開(kāi)展患者基礎(chǔ)管理。 個(gè)案管理 “中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”的地區(qū) 有條件的其他地區(qū),基礎(chǔ)管理,發(fā)現(xiàn)病人登記上報(bào)復(fù)核診斷健康檔案危險(xiǎn)評(píng)估定期隨訪康復(fù)指導(dǎo),如何發(fā)現(xiàn)病人？----

19、--線索調(diào)查,使用《行為異常人員線索調(diào)查問(wèn)題清單》在轄區(qū)常住人口中開(kāi)展線索調(diào)查充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/街道辦事處、村居委會(huì)和當(dāng)?shù)孛裾?、殘?lián)、救助管理站等的力量，提供線索信息。,如何發(fā)現(xiàn)病人？----出院病例通知,精神病?？漆t(yī)院在征得患者本人、監(jiān)護(hù)人或近親屬同意并簽署知情同意書(shū)后，每月定期將患者《出院信息單》轉(zhuǎn)至本機(jī)構(gòu)所在地的精防機(jī)構(gòu)；后者應(yīng)每月定期將《出院信息單》轉(zhuǎn)至患者居住地的縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)；機(jī)構(gòu)所在地的縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)（縣疾控中心）再由將

20、患者信息反饋至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。,登記上報(bào),在征得監(jiān)護(hù)人同意后，將發(fā)現(xiàn)的線索情況填入《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》，上報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。,復(fù)核診斷,縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)接到報(bào)告表后，組織診斷和復(fù)核診斷，并將診斷結(jié)果反饋給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。,建立健康檔案,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將通過(guò)線索調(diào)查和出院病例通知發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立居民健康檔案健康檔案除個(gè)人基本信息外，還包括患者監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話、初次發(fā)病時(shí)間

21、、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對(duì)家庭社會(huì)的影響、關(guān)鎖情況等。,線索調(diào)查,危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會(huì)秩序和形象＋疑似精神疾病,患者報(bào)告,診斷與診斷復(fù)核,,,縣級(jí)精防機(jī)構(gòu),精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,上級(jí)衛(wèi)生行政部門,登記確診患者,,全國(guó)重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng),,危險(xiǎn)性評(píng)估分級(jí),0 級(jí)：無(wú)符合以下1-5 級(jí)中的任何行為。1 級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為。2 級(jí)：打

22、砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說(shuō)制止。3 級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物。不能接受勸說(shuō)而停止。4 級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說(shuō)而停止。5 級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)合。,,定期隨訪,對(duì)于納入管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的：督導(dǎo)患者服藥，指導(dǎo)康復(fù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并協(xié)助進(jìn)行緊

23、急處理。,隨訪其他要求,隨訪時(shí)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、心理支持和幫助。每年應(yīng)至少進(jìn)行1 次軀體健康檢查 血壓、體重、空腹血糖、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、心電圖等，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力等 有條件的地區(qū)建議增加尿常規(guī)、血脂、眼底、便潛血、B 超等。有病情不穩(wěn)定患者建議增加隨訪次數(shù)和工作內(nèi)容。,康復(fù)指導(dǎo),以訓(xùn)練行為技能的康復(fù)措施為中心輔以適當(dāng)?shù)木S持性藥物使患者盡可能恢復(fù)參與社會(huì)生活的功能最大

24、限度重建獨(dú)立生活能力。,訓(xùn)練生活、工作、學(xué)習(xí)等方面的行為技能,重性精神疾病患者服務(wù)流程,注意事項(xiàng),1、每年一次完整的體檢 老年慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者每年一次完整的體檢，體檢內(nèi)容根據(jù)當(dāng)年實(shí)施方案和2011版規(guī)范進(jìn)行。所有體檢表格一律使用2011版規(guī)范中的表格。 說(shuō)明： 老年慢性病、嚴(yán)重精神障礙患者需增加：老年人生活自理能力評(píng)估表→輔助檢查結(jié)果粘貼單→老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表；另外當(dāng)年做過(guò)輔助