疑難病例討論記錄范本

1、疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄討論時(shí)間：2012年08月24日09時(shí)30分地點(diǎn)：內(nèi)科醫(yī)師辦公室主持人：程星主治醫(yī)師參加人員：程星主治醫(yī)師、王良榜住院醫(yī)師、楊大梁住院醫(yī)師、李倩實(shí)習(xí)醫(yī)師等7人?；颊咝彰亨嵾h(yuǎn)德性別：女年齡：78歲病歷號(hào)：720944診斷：中醫(yī)診斷：血證便血（腸道濕熱證)；西醫(yī)診斷：1、上消化道出血并失血性貧血；2、腦梗塞討論記錄：何源住院醫(yī)師介紹病情：女性，78歲，已婚。因“解黑便、吐血伴腹痛1天”于2012年08月12

2、日08時(shí)由陪人護(hù)送入院?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)解黑便1次，質(zhì)略干，量約50mg，嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物2次，第一次量約50ml，第二次量約20ml，伴見腹痛，頭暈乏力，無(wú)心慌胸悶，咳嗽，里急后重，肛門異物感等不適，遂由我院120接入院。既往體?。河?年腦梗塞病史，平素嗜食辛辣之品。否認(rèn)傷寒、肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等病史。無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T36.6℃P86次分R20次分BP8050mmHg。舌紅，苔黃，脈數(shù)。

3、口唇略蒼白，心肺（），全腹軟，右下腹有壓痛，無(wú)反跳痛及肌衛(wèi)，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，為5次分，移動(dòng)性濁音（），無(wú)振水音及波動(dòng)感。左下肢肌力3級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，雙上肢肌力5級(jí)，四肢肌張力減弱。生理反射征存在，病理反射征未引出。輔助檢查：血常規(guī)回示：WBC8.1x10^9L，Gran％82.5％，RBC1.93x10^12L，HGB60gL，PLT75x10^9L。大便常規(guī)示黑便，質(zhì)略干，未見寄生蟲卵。大便OB示陽(yáng)性。心電圖示：竇性心

4、律。末梢血糖：8.7mmolL（隨機(jī)）。初步診斷：中醫(yī)診斷：血證便血腸道濕熱證西醫(yī)診斷：1、上消化道出血并失血性貧血2、腦梗塞入院后中醫(yī)中藥予以生脈注射液靜滴以益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈固脫；中藥湯劑治以清化濕熱，涼血止血；方用地榆散合槐角丸加減，但因患者身體虛弱，口服中藥有困難，故未予中藥內(nèi)服；予以耳穴埋豆以調(diào)理脾胃；西醫(yī)予以抗炎、護(hù)胃、止血補(bǔ)血、補(bǔ)液、上心電監(jiān)護(hù)、吸氧等對(duì)癥處理。頭顱CT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)半卵圓中心及左頂葉腦梗塞。腹部B超未見

5、異常。2012年08月18日復(fù)查大便常規(guī)示褐色便，未見寄生蟲卵；大便OB陽(yáng)性。2012年08月19日做腰椎片示腰椎骨質(zhì)增生。2012年08月20日復(fù)查血常規(guī)示：WBC3.0x10^9L，Gran％65.2％，RBC3.55x10^12L，HGB98gL，PLT122x10^9L。血生化示GGT80UL，TP40gl，尿素1.61mmolL，尿酸277umolL，GLU4.9mmolL，CHO4.47mmolL，TG2.62mmolL，M

6、g0.38mmolL，F(xiàn)E2.9umolL，CO221.2mmol，C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性。繼予上述治療后，2012年08月23日復(fù)查大便常規(guī)示棕色軟便，未見寄生蟲卵；大便OB陽(yáng)性。2012年08月24日做胸片示支氣管炎性變，左側(cè)少量胸腔積液；頸椎片示頸椎退行性變。為明確診斷及進(jìn)一步治療，現(xiàn)展開討論。楊大梁住院醫(yī)師：病情已悉，患者一直訴頭昏、乏力，且入院后查血常規(guī)白細(xì)胞呈下降趨勢(shì)，且一直使用抗生素?zé)o明顯效果，考慮患者為病毒感染，建議停用抗生素改