危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松策略四川大學(xué)華西醫(yī)院icu康焰

1、危重病人鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)價(jià)與藥物選擇,美國危重病醫(yī)學(xué)院（ACCM）和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）、美國藥劑師協(xié)會(huì)（AHSP)在2002年系統(tǒng)回顧和修訂了新的《危重病人持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐指南》《危重病人持續(xù)肌肉阻滯臨床實(shí)踐指南》,,循證醫(yī)學(xué)----推薦級(jí)別,A：至少2個(gè)Ⅰ級(jí)研究證實(shí)B： 1個(gè)Ⅰ級(jí)研究證實(shí)C： Ⅱ級(jí)研究證實(shí)D：至少1個(gè)Ⅲ級(jí)研究證實(shí)E：Ⅳ或Ⅴ級(jí)研究證實(shí),研究級(jí)別I. Large, randomized tria

2、ls with clearcut resultsII. Small, randomized trials with uncertain resultsIII. Nonrandomized, contemporaneous controlsIV. Nonrandomized, historical controls and expert opinionV. Case series, uncontrolled studies,

3、 and expert opinion,,ICU中引起疼痛的因素原發(fā)疾病、侵入性操作或外傷監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備(導(dǎo)管、引流、氣管插管、呼吸機(jī)等)長期制動(dòng)……,鎮(zhèn)痛__減輕或消除對痛覺或惡性刺激的感覺,睡眠不足、疲勞、定向力障礙、躁動(dòng)。心動(dòng)過速、心肌耗氧增加、高凝狀態(tài)、免疫抑制和持續(xù)分解代謝等應(yīng)激反應(yīng)。刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護(hù)性反應(yīng)，全身肌肉僵直或痙攣，限制胸壁和膈肌運(yùn)動(dòng)，造成呼吸功能不全?！?疼痛的影響,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的

4、 ___使危重病人處于舒適和安全的理想水平,控制煩躁不安的精神癥狀，減輕疼痛的不良影響，緩解應(yīng)激反應(yīng)，增加人機(jī)協(xié)調(diào)性，讓病人耐受有創(chuàng)操作，達(dá)到鎮(zhèn)靜遺忘的目的?！_保病人安全舒適---ICU工作的基本要求。推薦：所有的危重病患者都有權(quán)利獲得足夠的鎮(zhèn)痛治療(C級(jí)推薦)。,疼痛評(píng)估,最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人自述。疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛部位、特點(diǎn)、加重及減輕的因素和強(qiáng)度。疼痛強(qiáng)度的評(píng)估（一維法）語言評(píng)分法(VRS)：

5、視覺模擬法(VAS)：數(shù)字評(píng)分法(NRS)：,語言評(píng)分法(Verbal rating scale, VRS),視覺模擬法(Visual analog scale, VAS),數(shù)字評(píng)分法(Numeric rating scale, NRS),Philippe Poulain, et al. Pain Volume V, Issue 1, March 1997,疼痛部位、性質(zhì)的判斷,多維疼痛評(píng)估法：McGill疼痛問卷(MPQ)、Wi

6、sconsin簡單疼痛問卷(BPQ)，可測量疼痛強(qiáng)度和疼痛的感知，情感和行為反應(yīng)，可靠、有效。費(fèi)時(shí)，不適合在ICU內(nèi)使用。最適當(dāng)?shù)奶弁丛u(píng)估方法是要靠患者的交流能力和醫(yī)生對疼痛行為或生理指標(biāo)的理解能力。,推薦,應(yīng)該選擇一種適合病人群體的疼痛評(píng)估方法，并且系統(tǒng)地對疼痛程度及治療效果進(jìn)行評(píng)估和記錄。(C級(jí)推薦)。任何時(shí)候，患者的主訴都是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果的可靠標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS法來評(píng)估疼痛。(B級(jí)疼痛)。不能交流的病人，應(yīng)

7、通過觀察其疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢)和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且檢測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化來評(píng)估。(B級(jí)推薦)。,阿片類鎮(zhèn)痛藥,包括阿片類生物堿和人工合成的類似物，通過激動(dòng)阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛與呼吸抑制作用。嗎啡：完全激動(dòng)劑噴他左欣：部分激動(dòng)劑納絡(luò)酮：拮抗劑,鎮(zhèn)痛藥物選擇,理想的阿片類藥物特點(diǎn)：起效快、易調(diào)控，用量少，代謝產(chǎn)物的蓄積低及費(fèi)用低廉。常用阿片類藥物的特點(diǎn)：芬太尼：起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，是嗎啡的

8、75-80倍。大劑量使用時(shí)可發(fā)生肌強(qiáng)直。嗎啡作用時(shí)間較長，需間斷給藥；大量時(shí)可引起組胺釋放，導(dǎo)致低血壓和其他副作用，腎功能不全時(shí)其代謝產(chǎn)物有延時(shí)鎮(zhèn)靜。,氫嗎啡酮：與嗎啡相似，但不產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物或組胺釋放。度冷?。捍x產(chǎn)物去甲哌替啶半衰期長，在體內(nèi)蓄積可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀(欣快、震顫、譫妄和癲癇)，不宜重復(fù)使用。應(yīng)避免和單胺氧化酶抑制劑及選擇性色胺再攝取抑制劑合用。可待因鎮(zhèn)痛效力低，對大多數(shù)病人沒有作用。雷米芬太尼因作用時(shí)間很短，

9、需要持續(xù)輸注。對某些需中斷鎮(zhèn)痛來進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查的病人，其藥效短暫很有優(yōu)勢，但費(fèi)用較高。,鎮(zhèn)痛藥物選擇,推薦,芬太尼是一個(gè)快速起效鎮(zhèn)痛藥，適于急性疼痛病人。(Ｃ級(jí)推薦)。芬太尼和氫嗎啡酮適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全病人。(Ｃ級(jí)推薦)。嗎啡和氫嗎啡酮作用時(shí)間較長，適用于間斷給藥。(Ｃ級(jí)推薦)。,阿片類藥物的副作用,呼吸抑制：低血壓：(組胺釋放、迷走介導(dǎo)的心動(dòng)過緩）。意識(shí)狀態(tài)抑制：在一些病人中會(huì)引起幻覺、加重躁動(dòng)，干擾對危重病

10、患者的判斷， 。抑制腸道蠕動(dòng)、胃和小腸潴留。,阿片類藥物的使用注意,建立個(gè)體化鎮(zhèn)痛計(jì)劃，與所有的治療師溝通意見，保證協(xié)調(diào)一致的鎮(zhèn)痛治療(Ｃ級(jí)推薦)。每日定時(shí)喚醒可更有效的鎮(zhèn)痛和更少的藥物總劑量，對病人預(yù)后沒有影響，且縮短了機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間。定時(shí)或持續(xù)注射阿片類藥物比“按需求”給藥法更適合達(dá)到穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛療效(Ｃ級(jí)推薦)。鎮(zhèn)痛藥醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)允許隨時(shí)調(diào)整以達(dá)到鎮(zhèn)痛目標(biāo)及減少副作用。,病人自控鎮(zhèn)痛（PCA ）技術(shù),PCA泵是程序化

11、給藥，設(shè)定在一定的間隔時(shí)間追加劑量，基礎(chǔ)速度連續(xù)輸入，它使病人自己控制疼痛治療，血藥濃度穩(wěn)定，病人滿意。PCA技術(shù)是術(shù)后病人鎮(zhèn)痛的理想選擇。,硬膜外鎮(zhèn)痛,經(jīng)硬膜外給予阿片類或局麻藥，鎮(zhèn)痛效果好。單次給藥連續(xù)給藥病人自控鎮(zhèn)痛（PCEA技術(shù)）：在硬膜外程序化連續(xù)給藥的基礎(chǔ)上，病人自控追加藥物的方法。,外周神經(jīng)阻滯,外科和創(chuàng)傷后控制疼痛的特有方式。用于硬膜外或胃腸道外給藥有禁忌或不適。肋間神經(jīng)阻滯，用于胸腹切口及肋骨骨折。臂從神經(jīng)阻

12、滯，用于上肢骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛。股神經(jīng)阻滯，用于控制髖部、股骨干及膝部的疼痛。坐骨神經(jīng)阻滯，用于足和踝部的鎮(zhèn)痛。 美國麻省總醫(yī)院危重癥監(jiān)測治療手冊,非甾體類鎮(zhèn)痛藥NSAIDs,通過非選擇性、競爭性抑制合成前列腺素的環(huán)氧化酶(COX)達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。聯(lián)合應(yīng)用可減少阿片類藥物的需要量。COX1：位于胃、腸、腎及血小板上，保持該組織正常的生理功能。COX2

13、：位于炎癥組織中。NSAIDs有明顯副作用：胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)性出血及腎功能損害。不能用于哮喘和阿斯匹林過敏的病人。選擇性的COX-2抑制劑比傳統(tǒng)的NSAIDs產(chǎn)生更小的胃腸道刺激。,推薦,某些病人可應(yīng)用NSAIDs或?qū)σ阴浠觼磔o助阿片類藥物使用。(B級(jí)推薦)酮略酸用藥最多控制在5天內(nèi)，并密切監(jiān)測可能出現(xiàn)的腎功能不全或腸道出血。(B級(jí)推薦)其他 NSAIDs可通過腸道用于適合的病人。(B級(jí)推薦),鎮(zhèn)靜 Sedat

14、ion,大于50％的ICU病人有焦慮癥狀多種原因?qū)е陆箲]：持續(xù)噪音（來自儀器的報(bào)警，工作人員和設(shè)備）。持續(xù)的環(huán)境燈光、時(shí)間倒錯(cuò)。過度刺激（疼痛、頻繁測量、翻身等）睡眠干擾、對自身疾病的擔(dān)心?！?躁動(dòng) Agitation,見于ICU各年齡段患者，約71%的病人至少發(fā)生過一次躁動(dòng)。躁動(dòng)原因：如極度焦慮、譫妄、藥物副作用和疼痛等。部分病人表現(xiàn)為恐懼、焦慮和退縮。推薦：對躁動(dòng)的危重病患者采用鎮(zhèn)靜冶療時(shí)，必須在充分鎮(zhèn)痛和妥善

15、處理可逆病因的前提下開始。(C級(jí)推薦)。,鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的評(píng)估,主觀性評(píng)分：Ramsay評(píng)分法、鎮(zhèn)靜-焦慮評(píng)分法 The Riker Sedation-Agitation Scale, SAS運(yùn)動(dòng)行為評(píng)分 Motor Activity Assessment Scale, MAAS客觀性評(píng)分：腦電雙頻指數(shù)（BIS）、心率變異系數(shù)、食道下段收縮性。,BIS （Bispectral Index腦電雙頻指數(shù)）,是一種腦電

16、信號(hào)分析方法，利用快速傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)，分析腦電信號(hào)的頻率、波幅、頻率與波幅之間的相位關(guān)系等指標(biāo)，通過計(jì)算機(jī)技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個(gè)量化指標(biāo)。BIS值是一個(gè)無單位的簡單數(shù)值，范圍從0~100。0表示完全無腦電活動(dòng)，100表示清醒狀態(tài)。一般認(rèn)為BIS值在65~85時(shí)，患者處睡眠狀態(tài)；40~65時(shí)，處于全麻狀態(tài)；小于40時(shí)，大腦皮層處于抑制狀態(tài)。 1997年被美國FDA批準(zhǔn)作為鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測指標(biāo)。,應(yīng)用范圍:評(píng)判麻醉深度和意識(shí)狀態(tài)。指導(dǎo)ICU鎮(zhèn)靜

17、用藥，鎮(zhèn)靜評(píng)分?？刂奇?zhèn)靜深度，避免鎮(zhèn)靜不足或過量。診斷腦死亡，評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)疾病等領(lǐng)域。,BIS （Bispectral Index腦電雙頻指數(shù)）,鎮(zhèn)靜目標(biāo),病人安靜，易喚醒，睡眠覺醒周期正常。目標(biāo)的設(shè)置主要取決于病人的急性病程、對支持治療措施的要求。機(jī)械通氣可能需要深鎮(zhèn)靜以促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)。鎮(zhèn)靜目標(biāo)應(yīng)在治療開始時(shí)確定，并根據(jù)病人臨床病情變化定期再評(píng)價(jià)和調(diào)整。經(jīng)常性評(píng)估鎮(zhèn)靜深度和躁動(dòng)程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。,

18、推薦,應(yīng)針對每個(gè)病人制定明確的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并不斷調(diào)整。應(yīng)依據(jù)系統(tǒng)性的記錄定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果和對治療的反應(yīng)。(C級(jí)推薦)。推薦使用一個(gè)有效的鎮(zhèn)靜評(píng)估方法(SAS、MAAS或VICS)。(B級(jí)推薦)?？陀^鎮(zhèn)靜評(píng)估法，如BIS還沒有全面地測試過，因此還不能在ICU中常規(guī)使用。(C級(jí)推薦)。,鎮(zhèn)靜藥物,苯二氮卓類藥物能阻斷大腦對新信息和潛在不愉快經(jīng)歷的采集和編碼而產(chǎn)生順行性遺忘，但不造成逆行性遺忘，是理想的鎮(zhèn)靜劑和催眠劑，沒有鎮(zhèn)痛作用，與阿片

19、類鎮(zhèn)痛劑有協(xié)同作用，可大大降低阿片類鎮(zhèn)痛劑的用量。不同的苯二氮卓類藥物在效力、起效和作用時(shí)間、攝取、分布、代謝和有無活性代謝產(chǎn)物等方面不同?；颊吣挲g、并發(fā)癥、酗酒史；合并用藥、肝腎功能損害及肝酶抑制劑等會(huì)影響苯二氮卓類藥物作用強(qiáng)度和過程。必須按個(gè)體化調(diào)整用藥。,鎮(zhèn)靜藥物的選擇,安定：起效快、消除慢。適用于長期鎮(zhèn)靜治療，重復(fù)給藥可產(chǎn)生蓄積。咪唑安定：起效快，維持時(shí)間短。適用于治療急性焦慮病人。過度肥胖、低蛋白血癥和腎功能衰竭

20、病人容易蓄積導(dǎo)致鎮(zhèn)靜延時(shí)。數(shù)小時(shí)至幾天的鎮(zhèn)靜可發(fā)生藥物耐受。每日間斷喚醒病人，評(píng)估鎮(zhèn)靜目標(biāo)，可減少咪唑安定的用量，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院日。,鎮(zhèn)靜藥物的選擇,異丙酚：起效快、時(shí)效短、蘇醒快、無蓄積。低劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)靜遺忘作用。長期高劑量靜注可導(dǎo)致高甘油三酯血癥、低血壓、心動(dòng)過緩、胰酶升高。嚴(yán)重者引起小兒乳酸性酸中毒和成人心博停止。氯羥安定：長時(shí)間（＞48小時(shí)）抗焦慮的推薦用藥。與咪唑安定、異丙酚鎮(zhèn)靜程度相似。管理容易，

21、成本低，蘇醒較快。,推薦,急性躁動(dòng)病人應(yīng)該使用咪唑安定或安定來達(dá)到快速鎮(zhèn)靜(C級(jí)推薦)。當(dāng)快速喚醒很重要時(shí)（如為神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估或拔出氣管插管)，丙泊酚是一個(gè)很好的鎮(zhèn)靜藥(B級(jí)推薦)。咪唑安定僅在短期鎮(zhèn)靜時(shí)使用。持續(xù)注射超過48-72h，則不可預(yù)測蘇醒和拔管時(shí)間(A級(jí)推薦)。氯羥安定用于大多數(shù)病人的鎮(zhèn)靜時(shí)，通過靜脈間斷或持續(xù)輸注方式給藥(B級(jí)推薦)。調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物用量達(dá)到設(shè)定的鎮(zhèn)靜深度后，或逐漸減量，或每天停藥一段時(shí)間，以此防止鎮(zhèn)靜效

22、果延長(A級(jí)推薦)。使用丙泊酚兩天后要監(jiān)測甘油三脂濃度。營養(yǎng)支持處方應(yīng)將從丙泊酚中攝入的脂肪量計(jì)算入總熱量中(B級(jí)推薦)。推薦使用鎮(zhèn)靜治療指南、程序圖表和鎮(zhèn)靜治療方案(B級(jí)推薦)。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的撤藥,使用大劑量的阿片類藥物或鎮(zhèn)靜藥物治療超過一周，會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)性適應(yīng)或生理性依賴?？焖僦袛噙@些藥物能導(dǎo)致戒斷癥狀。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥停用后戒斷癥狀發(fā)生率在ICU成人和兒童中均可發(fā)生。住ICU超過7天、接受氯羥安定大于35mg/天的和芬太尼大于5

23、mg/天的病人有最高風(fēng)險(xiǎn)。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤藥,阿片類藥物戒斷癥狀和體征：瞳孔放大、出汗、流淚、流涕、立毛、心動(dòng)過速、嘔吐、腹瀉、高血壓、打哈欠、發(fā)燒、呼吸增快、躁動(dòng)不安、易激惹、疼痛敏感性增加、痙攣、肌肉痛和焦慮。苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀和體征：煩躁不安、震顫、頭痛、惡心、出汗、疲勞、焦慮、躁動(dòng)、聲光敏感性增加、感覺異常、肌肉痙攣、肌陣攣、睡眠障礙、譫妄和癲癇。丙泊酚的戒斷癥狀可能類似苯二氮卓類。,撤藥速度會(huì)影響戒斷癥狀。對阿片類

24、戒斷癥狀高危病人推薦每日劑量減少不應(yīng)超過5%-10%。從間斷使用改為長效藥物會(huì)減輕戒斷癥狀。兒童患者可采用間斷皮下注射方式逐漸撤除芬太尼和咪唑安定。撤藥速度過慢，可導(dǎo)致病人治療管理費(fèi)用不必要的增加。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤藥,推薦,阿片類藥物、苯二氮卓類藥物和丙泊酚在大劑量使用或超過七天的持續(xù)治療后，應(yīng)考慮停藥戒斷反應(yīng)。停藥應(yīng)該系統(tǒng)性的逐漸減少以防戒斷癥狀。（ C級(jí)推薦）。,譫妄 Delirium,ICU病人譫妄癥狀發(fā)生率高達(dá)80％。臨床

25、特點(diǎn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)、注意力不集中、思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)。通常表現(xiàn)為整個(gè)白天醒覺狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期顛倒。,譫妄可表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型表現(xiàn)為精神活動(dòng)遲鈍，如表情安靜、注意力不集中、活動(dòng)下降、少數(shù)表現(xiàn)呆滯，往往提示預(yù)后較差。情緒活躍型表現(xiàn)為言語激越、攻擊性行為、定向力差，給鎮(zhèn)靜劑后出現(xiàn)精神錯(cuò)亂。,譫妄 Delirium,推薦,ICU內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行

26、譫妄評(píng)估；CAM-ICU量表是對ICU病人進(jìn)行譫妄評(píng)估的可靠方法（B級(jí)推薦）。,不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能會(huì)加重譫妄癥狀。表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、思維混亂及躁動(dòng)。神經(jīng)安定藥（氟哌啶醇、氯丙嗪）是最常用的治療譫妄的藥物。拮抗大腦突觸和基底節(jié)多巴胺介導(dǎo)的神經(jīng)傳遞，穩(wěn)定大腦功能。抑制異常的精神癥狀，如幻覺、妄想、思維錯(cuò)構(gòu)等。病人對周圍環(huán)境卻失去興趣，產(chǎn)生所謂典型的平腦效應(yīng)。會(huì)引起椎體外系癥狀(EPS)。氯丙嗪因其過強(qiáng)的抗膽堿能作用、鎮(zhèn)靜

27、作用及α-腎上腺素能受體拮抗作用而不能常規(guī)用于危重病人。,譫妄治療,推薦：氟哌啶醇是治療危重病譫妄狀態(tài)的首選藥物（C級(jí)推薦）。氟哌啶醇可間斷靜脈注射。對急性發(fā)作譫妄的病人需給負(fù)荷劑量，以快速起效：首劑負(fù)荷2mg，若癥狀不緩解，每15-20分鐘重復(fù)一次4mg。癥狀控制后，則每4-6h一次，持續(xù)數(shù)天，逐漸減量。靜脈持續(xù)泵入3-25mg/hr，以達(dá)衡定的血藥濃度。,譫妄治療,氟哌啶醇的副作用,QT間期延長(劑量相關(guān))、室性心律失常(尖端

28、扭轉(zhuǎn)性室速)。累計(jì)用量達(dá)35mg就可引起明顯的QT間期延長；靜脈注射20mg左右，幾分鐘內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)心律失常；有心臟病史的病人更易出現(xiàn)。引起椎體外系癥狀(EPS)，與氟哌啶醇的活性代謝產(chǎn)物有關(guān)。治療：停藥，試用苯海拉明或甲磺酸扎托品。用于控制顱腦損傷后的躁動(dòng)狀態(tài)，可能會(huì)延長創(chuàng)傷后記憶喪失的時(shí)間，是否影響大腦功能恢復(fù)尚未證實(shí)。,推薦,使用氟哌啶醇時(shí)需監(jiān)測心電圖（注意QT間期延長和心律失常）。（B級(jí)推薦）,,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛程序圖,危重病人

29、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的研究方向,指南推薦使用有效的鎮(zhèn)靜評(píng)分方法，SAS、MAAS、VICS等。作為鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估方法，BIS監(jiān)測正處在積極研究當(dāng)中。 Simmons-L-E 等觀察了63例機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜時(shí)BIS值和SAS評(píng)分，認(rèn)為SAS和BIS都能較好反應(yīng)鎮(zhèn)靜深度。Medicis-JJ 等對13例病人的觀察認(rèn)為，BIS作為一種客觀評(píng)價(jià)意識(shí)狀態(tài)的方法，為ICU內(nèi)使用肌松劑而不能用主觀評(píng)分法的病人，提供了一種簡便快捷的工具。,BIS監(jiān)測,,,

30、BIS監(jiān)測對ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜深度評(píng)估的研究,華西醫(yī)院ICU內(nèi)進(jìn)行機(jī)械通氣的病人30例， 排除肝腎功能不全、頭部外傷、昏迷、濫用酒精等情況。根據(jù)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)分為研究組和對照組。鎮(zhèn)靜方法：兩組病人均以咪唑安定2~5mg 每5~15分鐘間斷推注，達(dá)到Ramsay評(píng)分4～5分后靜脈持續(xù)泵入咪唑安定維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)。（初速：0.1mg/Kg/hr）,四川大學(xué)華西醫(yī)院ICU, 2004.10,干預(yù)組：使用BIS模塊和電極（美國

31、ASPECT公司生產(chǎn)） ，持續(xù)監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，維持65<BIS＜85。輔用芬太尼或肌松劑，維持良好人機(jī)協(xié)調(diào)。對照組：維持Ramsay評(píng)分4～5分。必要時(shí)使用肌松劑。,BIS監(jiān)測對ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜深度評(píng)估的研究,四川大學(xué)華西醫(yī)院ICU, 2004.10,記錄兩組病人鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時(shí)、達(dá)標(biāo)后6小時(shí)、12小時(shí)及18小時(shí)的指標(biāo)。生理指標(biāo)：心率、血壓、呼吸頻率、SPO2、血?dú)夥治黾坝?jì)算氧合指數(shù)。鎮(zhèn)靜指標(biāo)： Ramsay評(píng)分、SA

32、S評(píng)分及BIS值。,四川大學(xué)華西醫(yī)院ICU, 2004.10,BIS監(jiān)測對ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜深度評(píng)估的研究,四川大學(xué)華西醫(yī)院ICU, 2004.10,BIS監(jiān)測對ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜深度評(píng)估的研究,四川大學(xué)華西醫(yī)院ICU, 2004.10,BIS監(jiān)測對ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜深度評(píng)估的研究,四川大學(xué)華西醫(yī)院ICU, 2004.10,BIS監(jiān)測對ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜深度評(píng)估的研究,四川大學(xué)華西醫(yī)院ICU, 2004.10,BIS監(jiān)測

33、對ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜深度評(píng)估的研究,四川大學(xué)華西醫(yī)院ICU, 2004.10,BIS監(jiān)測對ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜深度評(píng)估的研究,四川大學(xué)華西醫(yī)院ICU, 2004.10,BIS監(jiān)測對ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜深度評(píng)估的研究,,BIS監(jiān)測對ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜深度評(píng)估的研究,四川大學(xué)華西醫(yī)院ICU, 2004.10,BIS診斷鎮(zhèn)靜程度的受試者工作特征曲線,,恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療不會(huì)對機(jī)械通氣病人基本生理指標(biāo)造成異常影響。利用BIS監(jiān)測意識(shí)狀

34、態(tài)和鎮(zhèn)靜深度與Ramsay評(píng)分、SAS評(píng)分比較，具有較好的一致性。BIS與Ramsay評(píng)分、SAS評(píng)分之間存在較好的相關(guān)性。BIS=80時(shí)，診斷的敏感性和特異性適當(dāng)，準(zhǔn)確率較高。保持BIS≤80，能夠得到一個(gè)比較適度的鎮(zhèn)靜水平。,四川大學(xué)華西醫(yī)院ICU, 2004.10,結(jié)論,ICU病人可能受益于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物研究的新進(jìn)展。瑞米芬太尼是典型的短效藥物，起效快，消除快，可以防止持續(xù)呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。舒芬太尼對控制通氣和脫機(jī)病人都能提供