急診危重病人識別策略方法

1、怎樣識別危重病人？,微山縣人民醫(yī)院急診科 卜慶航,正確識別危重病人的重要性,危重病情正確的識別與判斷是臨床醫(yī)療服務首要工作首次醫(yī)療接觸時應在病人病情變化的第一瞬間識別判斷輕、中、危 程度對危重病人早識別、早重視，早搶救，早告知。提高搶救存活率，同時減少醫(yī)療糾紛。,正確識別危重病人的重要性,國外文獻報道85%的危重病人是由護士發(fā)現(xiàn)，并進行呼叫。院內(nèi)急救小組：

2、 經(jīng)過危重監(jiān)護培訓的1名醫(yī)生，1名護士組成的。24小時值班，負責 全院的急救任務。,國外呼叫院內(nèi)搶救小組的指標,一、 氣道：氣道阻塞，呼吸窘迫 二、 呼吸：呼吸頻率>30次/分或130次/分， 四、 神經(jīng)：意識下降；意識混亂；反復抽搐； 五、 其他：被關注的病人；疼痛不止；治療無 效；不能及時得到急救；,正確識別危重病人,大多數(shù)危重病，經(jīng)初始觀察就可確定，如昏迷、休克。另一類病人，貌似“輕癥”，最后死亡，稱為“潛

3、在的危重病”，對此，臨床工作中更應加深認識。 識別危重癥—臨床表現(xiàn)＋評分,臨床工作中的三條界限,即死與非即死致命與非致命器質(zhì)性與功能性,瀕死指征,最危重的病人，應立即給氧，開放靜脈的搶救措施，應反應迅速。判斷指征 血壓測不到或只在某處聽到一下，如60/0； 脈搏消失或極微弱； 呼吸慢而不規(guī)則、雙吸氣、長吸氣及淹氣樣呼吸； 瞳孔散大、居中及對光反應消失。,致命—七大生命指征,呼吸：急促>40次/

4、分；說話不能血壓：低血壓體溫：不升（40.5）意識：昏迷、譫妄、抽搐心率：140尿量：<0.5ml/kg/hSatO2: <90%, FiO2<35%時,器質(zhì)性與功能性,頭痛功能性：病程長，多年頭痛性質(zhì)、強 度、頻率不變，器質(zhì)性：短時間開始頭痛，程度劇烈， 特別伴有惡心嘔吐。,功能性與器質(zhì)性,容易混淆的五個問題 昏迷 與癔病 感冒 與非感冒 胃痛 與非胃痛

5、 白粘 與泡沫痰 瘀斑 與紫癜、過敏,呼吸 ——第一生命指征,由于成人在靜息狀態(tài)下，每天約有10000L氣體進出呼吸道，肺具有廣泛的呼吸面積，成人總呼吸面積約100m2，有大量毛細血管，有大量血管內(nèi)皮細胞，各種炎癥介質(zhì)作用于內(nèi)皮細胞，首先引起呼吸的改變，所以呼吸是最敏感的生命指征 肺是全身最大的靜脈濾器2/3危重病人有呼吸異常。,全身性炎癥反應綜合癥的4項條件,體溫>38℃或＜36℃。呼吸>20次

6、/分或過度通氣使PaCO2＜32mmHg。脈搏>90次/分。WBC>12×10*9/L或＜4.0 ×10*9/L，或幼稚粒＞10%?！?項即可判斷發(fā)生了SIRS。,符合全身性炎癥反應標準的病例數(shù),體溫 脈搏 呼吸 白細胞輕癥組   4   2    0   0危重組 

7、  5   7    7    5死亡組  12   19   24   6合 計  21   28   31   11

8、 “呼吸急促者要死人”,呼吸異常,呼吸困難呼吸窘迫呼吸急促呼吸節(jié)律異常,判斷危重病的指征,意識障礙及精神癥狀 呼吸異常 休克 抽搐 腹脹,腦干征兆 —眩暈血液病危象 煩躁不安與呻吟不息 序貫性臟器功能衰竭 其他,呼吸異常,最敏感—全身性炎癥反應綜合癥(SIRS)最緊急—窒息、張力性氣胸最常見—端坐呼吸最復雜—ARDS最隱蔽—肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病其他,脈搏氧飽和度的臨床意義,脈搏氧飽和度檢測

9、是一項簡便、有效的監(jiān)護方法，但應明白其臨床意義，應熟悉氧飽和度與氧分壓的關系。 血氧分壓 血氧飽和度 接近 60 90% < 50 80% < 40 70% 極低氧飽和度（< 70%）－ 瀕死,呼吸異常,極危指征

10、 不規(guī)則或淺慢；RR>40次/分或35%）。危重表現(xiàn) 端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸肌參與呼吸，語不成句或說話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，三凹征。極危疾病 嚴重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴重肺水腫。,氧合指數(shù),氧合指數(shù) =PaO2/FiO2急性肺損傷＜300ARDS ＜200在吸氧情況下，氧飽和度最好在95%以上 (COPD除外）,意識障礙,診斷學: 嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷

11、國外: 意識水平下降、意識混亂 意識水平下降： 嗜睡、昏睡、昏迷。 意識混亂（confusion）：此類病人意識不清，煩躁不安，所謂“鬧（煩躁）”的病人,意識障礙,有時 “煩躁”可以是嚴重疾病的唯一表現(xiàn)原因是皮層功能紊亂，多數(shù)是全身性疾病所致。,病因,大腦：如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高頸部：甲狀腺↑↓，垂體↓、腎上腺↓胸部：呼衰、肺炎/肺感染、心衰腹部：肝性腦病、尿毒癥、低血糖、胰性腦病 全身性疾?。?/p>

12、感染（膿毒癥）、電解質(zhì)紊亂 藥物或戒斷、酒精或戒斷 任何病人出現(xiàn)意識障礙，提示病情危重,煩躁不安—confusion,尿潴留缺氧休克心力衰竭顱內(nèi)壓增高瀕死前征兆,全面檢查，查明原因生命體征、血氣、SpO2可用適量鎮(zhèn)靜劑(不可盲目使用）,休克,是常見危重急癥，應隨時注意識別。表現(xiàn)：四肢厥冷，冷汗，指壓痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小，早期血壓可正常，

13、甚至升高。發(fā)現(xiàn)愈早，預后愈好。強調(diào)病因診斷和治療，絕不應局限于提高血壓，只盲目用縮血管藥升血壓，會導致可悲的結局,抽 搐,抽搐=危重癥狀。不能控制者幾乎均死亡。絕大多數(shù)病因危重，例外：如低鈣血癥、癔病等。青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。,抽搐病因,顱內(nèi)：感染、腫瘤、血管、外傷、變性心臟：阿斯、心律失常、完全性AVB代謝：高（低）鈉、低鈣、低氯、 堿中毒、低血糖、高滲性中毒：全身：尿毒癥、肝

14、病、妊高癥、其他：高熱驚厥、中暑、破傷風、狂犬病,腹脹 不令人注意的癥狀,“氣脹”：為胃腸功能衰竭，，為腸麻痹，叩 診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，是多臟器功能衰竭的一部分 “水脹”：是腹腔積液，有移動性濁音，常見 于壞死性胰腺炎， 宮外孕，腹膜炎 胃腸功能衰竭，是比呼吸循環(huán)衰竭更難處理的危重癥,腦干征兆 —眩暈,眩暈是常見急癥預后好：后循環(huán)缺血致命的：椎基底動脈閉塞，即腦干或小

15、 腦梗塞，可引起呼吸驟停。伴隨癥狀：交叉性偏癱、四肢癱、眼征（眼震、復視、外展神經(jīng)麻痹）球麻痹癥狀，如咳痰不暢、 飲水發(fā)嗆等。,血液病危象,HB 100.0×109/L：見于急性白血病，易發(fā)生顱內(nèi)出血；PLT<10.0×109/L：易發(fā)生嚴重出血，特別是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼結膜出血，病情更為嚴重，易發(fā)生腦出血；,血液病危象,皮膚出血傾向出血點（5mm） 前兩者表示血管

16、與血小板疾患，而后者是凝血機制障礙（DIC）,序貫性臟器功能衰竭,常見高齡（>80歲）病人，初來診時病情并不嚴重，但逐步進展，最后死亡例：入院時可能僅是肺部感染，但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎功衰竭，接踵而來，其原因是老年病人有多器官功能障礙，一旦有誘發(fā)因素，則全面崩潰。 高度重視高齡患者,危重病癥可歸納為,1. 氣道：氣道阻塞；鼾聲；喉鳴音 2. 呼吸：呼吸急促（25-

17、30次/分或以上）；呼吸減慢（130次/分；胸痛伴背痛；心臟明顯擴大；4. 消化：腹脹；上腹痛；黃疸；腹痛伴背痛；,危重病癥可歸納為,5. 泌尿：少尿或無尿；6. 血液：三系減少；瘀斑；出血不凝；針眼出血；7. 神經(jīng)：意識下降；意識混亂（煩躁）；反復抽搐； 8.其他：被關注的病人；疼痛不止；治療無效；不能及時得到急救；,急性心肌梗死癥狀差異（一）,1.疼痛：是最早出現(xiàn)的癥狀，呈典型性胸骨后壓榨樣疼痛，休息或含用硝酸甘油

18、片多不能緩解，病人常煩躁不安、出汗、恐懼，有瀕死感。在我國，約1/6~1/3的病人疼痛的性質(zhì)及部位不典型，如位于上腹部，常被誤認為穿孔或急性胰腺炎的急腹癥；位于下頜或頸部，常被誤認為牙病或骨關節(jié)病。部分病人無疼痛或其他癥狀，而事后才發(fā)現(xiàn)患過心肌梗死（無痛性心梗Unrecognized MI）。,急性心肌梗死癥狀差異（二）,2.全身癥狀：主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24-

19、48小時出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。3.胃腸道癥狀：約1/3有疼痛的病人，在發(fā)病早期伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關；腸脹氣也不少見；重癥者可發(fā)生呃逆（以下壁心肌梗死多見）。,急性心肌梗死癥狀差異（三）,4.心律失常：見于75%~95%的病人，多發(fā)生于起病后1~2周內(nèi)，尤以24小時內(nèi)最多見。各種心律失常中以室性心律失常為最多，尤其

20、是室性期前收縮；如室性期前收縮頻發(fā)（每分鐘5次以上），成對出現(xiàn)，心電圖上表現(xiàn)為多源性或落在前一心搏的易損期時，常預示即將發(fā)生室性心動過速或心室顫動。加速的心室自主心律時有發(fā)現(xiàn)，多數(shù)歷時短暫，自行消失。各種程度的房室傳導阻滯和束支傳導阻滯也較多，嚴重者發(fā)生完全性房室傳導阻滯。室上性心律失常則較少，多發(fā)生在心力衰竭病人中。完全性束支傳導阻滯會影響心肌梗死的心電圖診斷。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常。下壁（膈面）心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯，其

21、阻滯部位多在房室束以上處，預后較好。前壁心肌梗死而發(fā)生房室傳導阻滯時，往往是多個束支同時發(fā)生傳導阻滯的結果，其阻滯部位在房室束以下處，且常伴有休克或心力衰竭，預后較差。,急性心肌梗死癥狀差異（四）,5.低血壓和休克：疼痛期血壓下降常見，可持續(xù)數(shù)周后再上升，但常不能恢復以往的水平，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少（＜20ml/h）、神志遲鈍、甚至暈厥者，則為休克

22、的表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時~1周內(nèi)發(fā)生，見于20%的病人，主要是心源性，為心肌廣泛（40%以上）壞死、心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴張為次要的因素，有些病人還有血容量不足的因素參與。嚴重的休克可在數(shù)小時內(nèi)致死，一般持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，可反復出現(xiàn)。,急性心肌梗死癥狀差異（五）,6.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初數(shù)日內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率約為20%~48%

23、。病人出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等，嚴重者可發(fā)生肺水腫或進而發(fā)生右心衰竭的表現(xiàn)，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫痛和水腫等。右心室心肌梗死者，一開始即可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)。,急性心肌梗死的診斷,根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電圖改變、血清心肌結構蛋白和酶水平等動態(tài)改變，三項中具備兩項即可確診，一般并不困難。無癥狀的病人，診斷較困難。凡年老病人突然發(fā)生休克、嚴重心律失常、心力衰竭、上腹脹痛或嘔吐等表現(xiàn)而原因未明者，或原有高血壓而血壓突然降低且無原

24、因可尋者，都應想到心肌梗死的可能。此外有較重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛者，即使心電圖無特征性改變，也應考慮本病的可能，都宜先按急性心肌梗死處理，并在短期內(nèi)反復進行心電圖觀察和血清肌鈣蛋白或心肌酶等測定，以確定診斷。無病理性Q波的非透壁性心肌梗死、小的透壁性心肌梗死和微型心肌梗死，血清肌鈣蛋白和心肌酶測定的診斷價值更大。鑒別診斷：1.心絞痛；2.急性心包炎；3.急性肺動脈栓塞；4.急腹癥；5.主動脈夾層。,識別危重病患者通常不難