骨松

1、骨質(zhì)疏松的老年病人的治療,鶴山市共和醫(yī)院麥廣棉,2,病例簡(jiǎn)介,王女士一直都有腰背疼的毛病，前兩天和老伴搬東西，突然覺(jué)得骨痛加重，痛得不敢動(dòng)。王女士吃了止痛片不管用，于是到了醫(yī)院,3,醫(yī)生經(jīng)過(guò)詳細(xì)的問(wèn)診后，初步診斷為骨質(zhì)疏松癥。醫(yī)生給王女士開(kāi)了以下檢查：X光片：結(jié)果為全身骨密度下降，胸椎可見(jiàn)壓縮性骨折骨密度（BMD）檢查：結(jié)果為低于平均值2.8SD診斷結(jié)果：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥,4,骨質(zhì)疏松癥是老年的常見(jiàn)病骨質(zhì)疏松易發(fā)生骨折，

2、非常危險(xiǎn)骨質(zhì)疏松隱蔽性很強(qiáng),病例的啟示,5,骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué),,我國(guó)的統(tǒng)計(jì)資料 老年骨質(zhì)疏松的發(fā)病率（年齡?60歲）： 男性：14.6 % ; 女性：61.8 %老年人骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率： 男性：15.6 % ; 女性：23.5 %歐洲骨質(zhì)疏松協(xié)會(huì)1998年報(bào)告女性骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)性 30%-40%男性骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)性 10%-15%全世界50歲以上人群有1/8發(fā)生椎體骨折

3、每30秒鐘，全世界有一例骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生髖骨骨折后1年內(nèi)死亡率超過(guò)24%，50%的患者將無(wú)法完全康復(fù),6,老年人為什么容易發(fā)生骨質(zhì)疏松？,樹(shù)木老了，樹(shù)干就會(huì)變空，容易折斷，巖石經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間歲月的侵蝕會(huì)風(fēng)化、變得脆弱。人的骨骼遵循同樣的規(guī)律,7,人的骨骼為什么會(huì)越來(lái)越疏松？,骨骼大廈,成骨細(xì)胞在建設(shè),破骨細(xì)胞在破壞,主要材料：鈣、有機(jī)物質(zhì)工人：成骨細(xì)胞 破骨細(xì)胞拆了東墻補(bǔ)西墻！,如果成骨細(xì)胞的建設(shè)作用強(qiáng)于破骨細(xì)

4、胞的破壞作用，骨量就會(huì)增加，骨骼就會(huì)變得堅(jiān)固。反之，骨量減少，骨骼變得疏松,8,骨量的變化與年齡的關(guān)系,骨的質(zhì)量同樣重要,正常的蜂窩狀小梁骨,骨質(zhì)疏松的小梁骨,,,定義－ WHO（世界衛(wèi)生組織.1994） 骨質(zhì)疏松癥是全身性的骨量降低，骨組織微結(jié)構(gòu)退化，導(dǎo)致骨脆性增加，極易造成骨折的一種疾病。,正常的骨骼是由皮質(zhì)骨和支狀骨構(gòu)造而成的。,疏松的骨骼,The NIH Consensus Development Panel on O

5、steoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,正常,骨質(zhì)疏松,定義－NIH（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院.2001） 骨質(zhì)疏松是一種以骨強(qiáng)度降低為特征的骨骼疾病，致使病人的骨折危險(xiǎn)性增高。,骨質(zhì)疏松癥: 定義,,骨質(zhì)疏松癥：現(xiàn)代公共衛(wèi)生健康領(lǐng)域的重要課題,,Data from Riggs BL, Melton LJ III Bone 1995;

6、17(suppl 5):505S-511S; Riggs BL, Melton LJ III N Engl J Med 1986;314(26):1676-1785; Heart and Stroke Facts:1996 Statistical Supplement, American Heart Association; Cancer Facts & Figures-1996, American Cancer Society

7、.,部分國(guó)家骨質(zhì)疏松性骨折的患病率已經(jīng)高于乳腺癌、心肌梗塞與中風(fēng),常見(jiàn)疾病發(fā)生率(年),骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重后果：骨質(zhì)疏松性骨折,在美國(guó)，在50歲以上的骨質(zhì)疏松癥患者中40%的女性和10%的男性將經(jīng)歷一次髖部、椎骨或腕部骨折1亞洲發(fā)生髖部骨折的人群將呈顯著增高的趨勢(shì)2,1.. Department of Health and Human Services. Bone health and osteoporosis: a report of

8、the Surgeon-General. Rockville: US Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon General, 2004..2. Gullberg B, Johnell O, Kanis JA. World-wide projections for

9、0;hip fracture. Osteoporos Int. 1997;7(5):407-13.,髖部骨折的比倆,女性發(fā)生髖部骨折1年內(nèi)死亡率高達(dá)19%1男性發(fā)生髖部骨折1年內(nèi)死亡率高達(dá)39%1中國(guó)發(fā)生髖部骨折后，致殘率與致畸率>50%2,1.Trombetti A, et al. Survival and potential years

10、 of life lost after hip fracture in men and age-matched women. Osteoporos Int. 2002;13(9):731-7.2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》2005年9月,19%,>50%,39%,,骨質(zhì)疏松

11、癥的危害：骨質(zhì)疏松性骨折死亡率與致殘率高,15,,老年人骨質(zhì)疏松的根本原因是： 新骨生成的作用明顯減弱，即破骨細(xì)胞的能力明顯強(qiáng)于成骨細(xì)胞，因此抑制破骨細(xì)胞作用對(duì)老年人防治骨質(zhì)疏松是非常重要的老年人單純補(bǔ)鈣作用不大,老兄，我已經(jīng)運(yùn)了那么多磚給你，怎么房子還越來(lái)越矮呀？,唉，沒(méi)辦法，他拆得比我蓋得更快呀！,16,骨質(zhì)疏松癥的類(lèi)型,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指隨年齡的增加（或婦女絕經(jīng)后）骨質(zhì)退化而發(fā)

12、生的，包括老年性骨質(zhì)疏松癥和婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由某些疾病、藥物或其它原因造成的骨質(zhì)疏松癥。 如：糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、 骨髓瘤、白血病、惡性腫瘤 貧血、長(zhǎng)期臥床,17,骨質(zhì)疏松癥的診斷,骨密度檢查骨密度：(BMD = 骨礦鹽量/骨面積)測(cè)量方法有：骨X片：當(dāng)骨量減少30-40%時(shí)，才能在X光片看出雙能X線(xiàn)吸收法（DEXA）是目前

13、最常用的骨密度（BMD）測(cè)量法定量計(jì)算機(jī)控制體層X(jué)線(xiàn)掃描法（骨CT）超聲骨骼測(cè)定（QUS）是目前唯一無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射，同時(shí)能對(duì)骨量、骨結(jié)構(gòu)及骨強(qiáng)度全面進(jìn)行監(jiān)測(cè)的方法,18,骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度 BMD（低于平均值）基本正常 ? 1 SD（標(biāo)準(zhǔn)差）骨量減少-1~- 2.5 SD骨質(zhì)疏松癥 <- 2.5 SD嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥 <-

14、 2.5 SD+骨折以正常青年人平均值為衡量標(biāo)準(zhǔn),,,骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO 1994）,,19,骨掃描圖診斷骨質(zhì)疏松癥,20,骨痛 身高縮短 骨折 髖骨 前臂骨 椎體骨折,生活質(zhì)量下降,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上升,骨質(zhì)疏松癥的癥狀,21,1、防止工作非常困難,如何防止外傷引起的骨折？,教育,限制活動(dòng),,,2、摔倒常是某些疾病的先兆3、平衡鍛煉：改善肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、肌腱功能4、康復(fù)訓(xùn)練：平

15、衡能力康復(fù) 行走支具應(yīng)用訓(xùn)練,22,什么人易患骨質(zhì)疏松癥？,年齡：50-60歲以上性別：女性比男性患病率高3-5倍，尤其是絕經(jīng)后婦女或行卵巢切除術(shù)的婦女其它：缺乏適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和日曬煙酒過(guò)量或咖啡因過(guò)量者有慢性肝病、腎病及甲亢者長(zhǎng)期服用類(lèi)固醇激素及抗癲癇藥者食物結(jié)構(gòu)不合理、偏食,23,年輕時(shí)如何預(yù)防骨質(zhì)疏松？,通過(guò)運(yùn)動(dòng)+營(yíng)養(yǎng)，在年輕時(shí)獲得一個(gè)高的骨峰值,宏偉的骨骼大廈,24,年老以后如何預(yù)防骨質(zhì)疏松？,一、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)適

16、度的負(fù)重運(yùn)動(dòng)能增加骨量，改善骨的質(zhì)量如果運(yùn)動(dòng)量減少，骨質(zhì)則迅速流失。長(zhǎng)期臥床的老人盡管補(bǔ)充了許多鈣或維生素D，但他們的骨質(zhì)疏松癥照樣發(fā)展；,25,年老以后如何預(yù)防骨質(zhì)疏松？,飲食清淡，鈉會(huì)促進(jìn)鈣從尿排出不吸煙，煙會(huì)促進(jìn)骨的破壞，抑制骨的形成不過(guò)量飲酒，尤其是啤酒，酒精可能影響成骨細(xì)胞的作用不飲用大量咖啡或茶，當(dāng)鈣攝入不足的時(shí)候，咖啡會(huì)促進(jìn)骨的破壞,二、飲食,雙磷酸鹽類(lèi)阿侖磷酸鹽利塞磷酸鹽伊班磷酸鹽 降鈣素類(lèi) 選擇性雌

17、激素類(lèi)受體選擇劑 結(jié)合性雌激素,Khosla, S. Melton, L. J., 3rd. Clinical practice. Osteopenia。N Engl J Med.2007,356(22):2293-300.U.S. Food and Drug Administration.Boning up on osteoporosis,2003.www.fda.gov/fdac/features/796_bone.html A

18、ccessed March 10,2004.,FDA推薦治療骨質(zhì)疏松4大類(lèi)藥物,FDA聲明鈣與維生素D是處方抗骨質(zhì)疏松治療的一部分，所有抗骨質(zhì)疏松治療藥物無(wú)一例外。單一處方抗骨質(zhì)疏松藥，可能幫助不大,,FDA：骨質(zhì)疏松癥藥物治療以鈣劑/維生素D為基礎(chǔ),以鈣劑+維生素D為基礎(chǔ)加用阿倫膦酸鹽顯著降低絕經(jīng)后婦女骨折風(fēng)險(xiǎn),共納入來(lái)自3658名女性已確診3-4年骨質(zhì)疏松婦女(骨折),年齡55-80之間，隨機(jī)納入5mg/d阿倫磷酸鈉組或安慰劑

19、組，所有患者均接受500mg鈣劑和250IU維生素D,所有患者均接受500mg/d鈣劑和250IU維生素D,阿倫膦酸鹽組與安慰劑組用于各類(lèi)骨折治療相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比值,Dennis, et al. J Clin Endocr and Metab, 2000; 85(11): 4118-24.,,,鈣劑與降鈣素聯(lián)合治療有效防止骨量丟失,對(duì)7項(xiàng)臨床試驗(yàn)進(jìn)行了分析，共納入500例絕經(jīng)后女性，隨訪(fǎng)1-2年。其中1項(xiàng)研究為鮭魚(yú)降鈣素單用，受試者平均鈣攝入

20、量為627mg/d，其余6項(xiàng)研究為鮭魚(yú)降鈣素+鈣劑聯(lián)合治療，受試者總的鈣攝入量為1466mg/d,Nieves JW, et al.Am J Clin Nutr. 1998 Jan;67(1):18-24.,研究結(jié)果顯示：治療1年后，鮭魚(yú)降鈣素組患者的腰椎骨量與基線(xiàn)相比降低了0.2%/年，而鮭魚(yú)降鈣素+鈣劑組患者的腰椎骨量與基線(xiàn)相比增加了2.1%/年,,MORE研究：以鈣劑+維生素D為基礎(chǔ)，加用雌激素受體調(diào)節(jié)劑顯著提高患者骨密度,MO

21、RE研究為隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，共納入6828例絕經(jīng)2年以上的婦女，隨機(jī)納入1000mg/d鈣劑與400IU/d維生素D+安慰劑組、 1000mg/d鈣劑與400IU/d維生素D+雷洛昔芬60mg/d組與1000mg/d鈣劑與400IU/d維生素D+雷洛昔芬120mg/d組，主要療效終點(diǎn)包括新發(fā)椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn)以及BMD變化情況。,Bruce Ettinger,et al. JAMA,1999,282(7):637-645.,SEMR

22、：選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑,隨訪(fǎng)時(shí)間（月）,腰椎,股骨頸,骨密度變化百分比（%）,已確診為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女中，以鈣劑為基礎(chǔ)的治療方案中，加用雷洛昔芬60mg/d與120mg/d治療后，與1000mg/d鈣劑與400IU/d維生素D+安慰劑組相比較，腰椎與股骨頸處的BMD顯著增高（P<0.001），隨訪(fǎng)36月后，兩組腰椎BMD分別了增加了2.6%（60mg）與2.7%（120mg）；股骨頸BMD分別增加了2.1%（60mg）與2.

23、4%（120mg）。,,,補(bǔ)佳樂(lè) 戊酸雌二醇片1mg每天一次，共21天，加用孕酮10mg，共10天。以前用倍美力。現(xiàn)在有一種植物雌激素類(lèi)藥，依普黃酮。0.2 tid。,,,橈骨遠(yuǎn)端骨折,,,股骨頸骨折 股骨轉(zhuǎn)子間骨折,,,,,,,,病例分享,病例分享,,,,,,,,,,,,,,,,,,陳舊骨折,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病例 女 82歲,,,,,,病例 女 86歲,,,,,,病