社區(qū)高血壓和糖尿病病例管理手冊(cè)

1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范社區(qū)中老年人健康管理（試行）,重慶市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)重慶市高新區(qū)人民醫(yī)院,目 錄,全科醫(yī)生的要求,業(yè)務(wù)要求：臨床醫(yī)學(xué) 預(yù)防醫(yī)學(xué)素質(zhì)要求：管理能力 團(tuán)隊(duì)合作 良好的溝通能力,醫(yī)生工作的內(nèi)容,有時(shí)，去治療 常常，去幫助 時(shí)常，去安慰美國著名醫(yī)生特

2、魯多,行醫(yī)的目的,幫助別人醫(yī)生最大的敵人：冷漠,轉(zhuǎn)變觀念完成六位一體的功能,防：預(yù)防計(jì)：計(jì)劃生育保：保?。▼D女、兒童、老人）康：康復(fù)（慢性病和殘疾人康復(fù)）教：健康教育基本醫(yī)療,中老年人年齡界定,中老年人：45-59歲老年人：60-79歲高齡期：80歲以上長壽期：90歲以上白發(fā)老人：100歲以上,什么是人口老齡化？,60歲以上老人大于10%65歲以上人口大于7%總?cè)丝谀挲g中位數(shù)超過30歲0-14歲的少兒人口低于

3、30%,流程圖及說明,對(duì)象社區(qū)≥45歲的中老年人>50歲每年健康查體一次45-50歲每1-2年健康查體一次流程評(píng)估分類處理,健康評(píng)估,危險(xiǎn)情況發(fā)現(xiàn)三方面生理評(píng)估認(rèn)知心理評(píng)估生活質(zhì)量評(píng)估,發(fā)現(xiàn)慢性疾病高血壓、糖尿病、COPD、冠心病、骨關(guān)節(jié)炎、貧血等慢性乙型肝炎、肺結(jié)核等早期發(fā)現(xiàn)腫瘤乳腺癌、宮頸癌、大腸癌危險(xiǎn)因素干預(yù)吸煙、飲酒、肥胖等,社區(qū)中老年人健康管理規(guī)范,評(píng)估,,,,評(píng)估,一般資料與婦女健康狀

4、況生活習(xí)慣與既往疾病健康查體認(rèn)知功能：粗篩→簡易智力狀態(tài)檢查情感心理：粗篩→老年人抑郁評(píng)分臟器功能：視力、聽力、運(yùn)動(dòng)功能生活質(zhì)量評(píng)估：SF36一般查體：發(fā)現(xiàn)常見疾病輔助檢查,,分類,既往確診的慢性病患者可疑疾病患者慢性疾病慢性傳染性疾病腫瘤可疑抑郁狀態(tài)存在疾病危險(xiǎn)因素?zé)o異常發(fā)現(xiàn),處理,慢病管理發(fā)現(xiàn)問題轉(zhuǎn)診并隨訪健康教育疾病預(yù)防（危險(xiǎn)因素干預(yù)）隨訪,目 錄,,1. 總 論,內(nèi)容,評(píng)估技能規(guī)范化（臨

5、床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診,評(píng)估技能,癥狀問診：常見疾病典型癥狀頭痛、頭暈心悸、胸悶、胸痛慢性咳嗽、呼吸困難多飲、多尿、體重下降乏力關(guān)節(jié)疼痛,評(píng)估技能,一般狀況體溫、脈搏、呼吸、血壓身高、體重、腰圍認(rèn)知功能→篩查老年癡呆（粗篩→MMSE）情感狀態(tài)→篩查抑郁癥（粗篩→ 老年人抑郁評(píng)分）生活質(zhì)量：SF36,如何測量腰圍,站立位，雙腳分開與肩同寬暴露腹部，放松腰帶，均勻平靜呼吸取

6、被檢者腋中線肋緣下至髂棘連線中點(diǎn)平面測量測量尺與被檢者皮膚之間能插入一指,,認(rèn)知功能,粗篩我現(xiàn)在想檢查一下您的記憶力，請(qǐng)您注意聽。我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請(qǐng)您立刻重復(fù)，過1分鐘后再次重復(fù)。粗篩陽性無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶進(jìn)一步行簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）如時(shí)間緊張，可約患者改日行此項(xiàng)檢查,簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）,最具影響的標(biāo)準(zhǔn)化智力狀態(tài)檢查工具之一 篩查老年癡呆簡單易行，只需5-

7、10分鐘注意點(diǎn)向被試者直接詢問給予適當(dāng)鼓勵(lì)正常與不正常的分界值與受教育程度有關(guān),日期和星期差一天可算正確,即刻回憶只許主試者講1遍；不要求受試者按物品次序回答。為第5題“回憶”做準(zhǔn)備，可讓受試者重復(fù)學(xué)習(xí)最多5次。,,,不能用筆算。,,只許說一遍，只有正確、咬字清楚才記1分。,,操作要求次序正確。,,句子必須有主語、謂語，且有意義。,,要求繪出兩個(gè)五邊形的圖案，交叉處形成1個(gè)小四邊形。,,情感狀態(tài),粗篩我想了解一下您最近2周左右

8、的心情。你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎？你的情緒怎么樣？粗篩陽性回答“是”或“我想不是十分好”進(jìn)一步行老年人抑郁評(píng)分如時(shí)間緊張可約患者改日行此項(xiàng)檢查,老年抑郁,中國已經(jīng)成為老齡化社會(huì)人均期望壽命>70歲2000年老齡人口的比例>10%國外研究社區(qū)老年人中抑郁癥的患病率大約在5%左右10%-20%的老年人存在抑郁癥狀國內(nèi)研究患病率為1.57%,其中女性2.23%,明顯高于男性(0.58%),老年抑郁特點(diǎn),疑病

9、癥狀軀體癥狀精神運(yùn)動(dòng)性遲滯（思維遲鈍，興趣喪失）妄想認(rèn)知損害自殺傾向,軀體癥狀,食欲下降，體重下降睡眠障礙入睡困難早醒非特異性軀體癥狀胸悶胸痛頭痛頭暈周身不適… … …,老年抑郁危害,老年人的自殺和自殺企圖50-70％繼發(fā)于抑郁癥醫(yī)生和社會(huì)對(duì)老年抑郁的認(rèn)識(shí)不夠，識(shí)別率很低,老年人抑郁量表,老年抑郁是老年人最常見的心理疾病食欲下降、睡眠障礙等抑郁癥常見表現(xiàn)在老年階段屬于正常一般抑郁量表不適用于老年人老年人

10、抑郁量表30個(gè)問題，自評(píng)根據(jù)1周內(nèi)情況回答評(píng)分,自評(píng)表最近一周情況回答,,SF36,國際通用的評(píng)估健康相關(guān)的生活質(zhì)量的工具簡單易行36個(gè)問題專用軟件評(píng)分,(生活質(zhì)量問卷)SF36,36個(gè)問題涉及8個(gè)方面生理功能（physical functioning）生理問題對(duì)功能的限制（role-physical）疼痛（bodily pain）總體評(píng)價(jià)（general health）心理問題對(duì)功能的限制（role-emoti

11、onal）心理健康（mental health）活力（vitality）社會(huì)功能（social functioning）,例：生理功能,,例：在過去4周內(nèi)，你的工作和日?；顒?dòng)是否因?yàn)樯眢w健康的原因出現(xiàn)以下這些問題,評(píng)估技能,臟器功能視力聽力運(yùn)動(dòng)功能,,評(píng)估技能,體格檢查黃疸淋巴結(jié)乳腺心肺腹部肛診,眼底宮頸刮片,內(nèi)容,評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診,發(fā)現(xiàn)異常怎么

12、辦？,是否需急診轉(zhuǎn)診？是否需轉(zhuǎn)診？轉(zhuǎn)哪里？（內(nèi)科？外科？傳染病院？神經(jīng)科？）交待轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)診后隨訪2周內(nèi)聯(lián)系是否轉(zhuǎn)診及診治情況,舉例1,男性，70歲，高血壓病史10年查體發(fā)現(xiàn)BP120/85mmHg，心率45次/分ECG示竇緩怎么辦？,詢問既往心率有無暈厥、一過性黑朦用藥史判斷立即轉(zhuǎn)診？盡快轉(zhuǎn)診？社區(qū)處理交待注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)回后納入”高血壓病例管理規(guī)范”管理,舉例2,女性，65歲最近有口干查體肥胖，B

13、MI 29kg/m2血糖：10mmol/L（正常值3.90-6.10）怎么辦？,懷疑2型糖尿病詢問糖尿病癥狀、三天后復(fù)查空腹血糖針對(duì)性健康教育，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院明確診斷制定治療計(jì)劃2周內(nèi)隨訪是否轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院處理后隨訪如果確診糖尿病納入“糖尿病病例管理規(guī)范”年檢時(shí)注意糖尿病并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn),舉例3,男性，50歲，無不適主訴查體發(fā)現(xiàn)鞏膜輕度黃染輔助檢查ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶): 110U/L（正常值0-40）TBIL（

14、總膽紅素):30μmol/L（正常值1.70-17.2）DBIL(直接膽紅素):20μmol/L（正常值0.85-6.8)HBsAg(乙肝表面抗原):（＋） 怎么辦？,慢性乙型肝炎可能性大報(bào)傳染病卡轉(zhuǎn)傳染病院或綜合醫(yī)院傳染科診治,內(nèi)容,評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診,腫瘤篩查,乳腺癌（見社區(qū)育齡期和更年期婦女管理規(guī)范）乳腺自檢宮頸癌（見社區(qū)育齡期和更年期

15、 婦女管理規(guī)范）宮頸刮片結(jié)直腸癌（大腸癌）肛門指診大便潛血,乳腺的檢查方法,被檢者平臥位，將手臂置于枕后，充分暴露雙側(cè)乳房。檢查者將中間三指并擾，用指腹進(jìn)行觸診。 右 左,,,大腸癌,臨床表現(xiàn)便血大便習(xí)慣改變大便形狀改變腹瀉、腹痛乏力、貧血大便OB檢查，肛門

16、指診,大腸癌,≥50歲的居民，每年行大便潛血檢查及肛門指診檢查對(duì)于存在以下危險(xiǎn)因素的居民，建議40歲或更早開始篩查父母在60歲前患結(jié)直腸癌或兄弟姐妹及子女中有人患結(jié)直腸癌大腸腺瘤性息肉病史家族性結(jié)腸息肉綜合征潰瘍性結(jié)腸炎病史,內(nèi)容,評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診,健康教育是社區(qū)醫(yī)生的優(yōu)勢,醫(yī)患距離近醫(yī)患關(guān)系朋友服務(wù)人性化個(gè)人愿望,什么叫健康,健康是指人的身體、心理

17、和社會(huì)適應(yīng)能力上都處于良好的狀態(tài)。健康的“四大基石”：合理膳食 適量運(yùn)動(dòng) 戒煙戒酒 心理平衡,健康教育,健康飲食戒煙戒酒控制體重運(yùn)動(dòng)心理健康… …,健康飲食,中國居民平衡膳食寶塔,油脂<25g,奶類100g豆制

18、品50g,魚蝦50g，畜、禽肉50-100g，蛋類25-50g,蔬菜400-500g，水果100-200g,谷類食物300-500g,高血壓防治指南建議：飲酒：男性每天不超過30g 女性每天不超過20g WHO：建議食鹽控制在每天6g為宜,控制體重,體重指數(shù)(正常值18.5~23)： BMI=體重（kg）/身高的平方（㎡）目標(biāo)：BMI<24 男性腰圍<85cm

19、 女性腰圍<80cm,生命在于運(yùn)動(dòng),適合老年人的三大運(yùn)動(dòng)：有氧運(yùn)動(dòng)：散步、慢跑、太極拳、健身舞 每周3~5次，每次30~60分鐘。靜力運(yùn)動(dòng)：啞鈴、舉重、健身球 每周2~3次，每次10~20分鐘。柔韌運(yùn)動(dòng)：氣功、瑜珈、舞劍 每周3~5次，每次10分鐘。,心理健康,世界心理衛(wèi)生聯(lián)合會(huì)對(duì)心理健康的標(biāo)準(zhǔn)：①身體、智力、情緒十分協(xié)調(diào)。②適應(yīng)環(huán)境，人際關(guān)系中彼此能謙讓。③有幸福

20、感。④在學(xué)習(xí)和工作，能充分發(fā)揮自己的能力，過著有效率的生活。,內(nèi)容,評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診,疾病預(yù)防,疫苗接種（流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗）冠心病預(yù)防骨質(zhì)疏松預(yù)防,,疫苗接種,為什么要進(jìn)行流感和肺炎的疫苗接種？老年人是肺炎和流感的高發(fā)人群住院率高死亡率高疫苗接種能降低老年人死亡率,瑞典的一項(xiàng)研究（1）,斯德哥爾摩≥65歲老人共26.0萬參加研究全科醫(yī)師完成了23

21、價(jià)肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗的接種3年研究的主要終點(diǎn)：比較兩組人群住院率因流感、全部肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵襲性肺炎球菌性疾病所致死亡率,瑞典的一項(xiàng)研究（2）,結(jié)果10.0萬人(占目標(biāo)人群的39%)接種了疫苗7.6萬人接種了兩種疫苗2.3萬人只接種了流感疫苗841人只接種了肺炎疫苗接種人群的住院率低于非接種人群接種人群的肺炎發(fā)生率要比非接種人群低69%接種者的死亡率都顯著低于未接種者,美國關(guān)于老年人流感疫苗獲益的研

22、究,18個(gè)隊(duì)列研究分析總計(jì)713,872 ≥65歲老人結(jié)果：肯定流感疫苗的益處接種人群的住院率降低27％接種人群的死亡率降低48％,心腦血管事件是全球首要死亡原因,,2002 年全球因各種原因死亡人數(shù)對(duì)比（萬人）,暴力,自傷,卒中,交通事故,結(jié)核,冠心病,HIV/AIDS,高血壓心臟病,糖尿病,氣管、支氣管、肺病,下呼吸道感染,慢性氣道阻塞性疾病,卒中,冠心病,15 ~ 59 歲,60 歲以上,78.3 萬,133.2 萬,4

23、68.9 萬 582.5 萬,WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù), http://www.who.int/en/,觸目驚心的數(shù)字,,每15秒鐘就有一位中國人被心腦血管疾病奪去生命,每22秒鐘就有一位中國人因此失去工作能力,冠心病,危險(xiǎn)因素年齡和性別：男性>40歲；絕經(jīng)后女性家族史吸煙缺乏運(yùn)動(dòng)超重或肥胖高血壓血脂異常糖尿病或糖耐量異常,預(yù)防心血管事件－阿司匹林經(jīng)濟(jì)效益比最佳,,10 年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)為 10％ 的人群，每預(yù)防 1 例事

24、件費(fèi)用阿司匹林最低,Coronary heart disease prevention: insights from modelling incremental cost effectiveness,BMJ,327,1264,,,,,,,,,,,,,60,40,20,阿司匹林,基本降壓治療,強(qiáng)化降壓治療,他汀,氯吡格雷,預(yù)防一例心血管事件費(fèi)用,（1000 英鎊）,3.5,12.6,18.3,60.1,61.4,,近 20 多年來，美

25、國心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加,,Elizabeth A et al Am Heart J 2002,144:259-268,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,1975,1978,1981,1984,1986,1988,1990,1991,1993,1996,1997,前十年 < 20%,,心肌梗死入院患者,百分比,>90%,,中國阿司匹林使用率低得令人

26、憂心,中國阿司匹林的使用率CHD：14.38% *卒中：< 14% **,* IMS: diary in Shanghai in 2003** Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress,阿斯匹林目標(biāo)：在心血管病高危人群（≥2個(gè)危險(xiǎn)因素）推薦服用小劑量阿斯匹林（100mg/日）注意禁忌癥向居民說明獲益和風(fēng)險(xiǎn),疾病預(yù)防,疫苗接種（流感疫苗

27、和肺炎鏈球菌疫苗）冠心病預(yù)防骨質(zhì)疏松預(yù)防,骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松骨骼脆性增加骨礦密度降低（骨礦密度T評(píng)分低于-2.5）骨骼微結(jié)構(gòu)破壞,流行病學(xué),美國800萬婦女和200萬男性患骨質(zhì)疏松3400萬人低骨量50歲以上的人群中，1/2婦女和1/4男性會(huì)發(fā)生與骨質(zhì)疏松相關(guān)的骨折髖部骨折1年后1/5的患者死于肺炎、血栓等各種并發(fā)癥一半以上的患者遺留不同程度的功能障礙,,流行病學(xué),我國沒有很好的流行病學(xué)資料現(xiàn)有老年人口1.3億

28、,預(yù)計(jì)2050年將達(dá)2億5千萬其中25-70%患有骨質(zhì)疏松 居民認(rèn)識(shí)不夠老了個(gè)子變矮是自然規(guī)律椎體楔形變，甚至是無癥狀壓縮性骨折,骨質(zhì)疏松致骨折,骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松及其導(dǎo)致的骨折直接影響老年人生活質(zhì)量對(duì)絕經(jīng)后婦女和>65歲居民篩查骨質(zhì)疏松致骨折危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)診預(yù)防（預(yù)防跌倒?。?骨折危險(xiǎn)因素,成年骨折史父母骨折史癡呆低體重（BMI1年的閉經(jīng),吸煙攝入鈣不足（不吃奶制品）飲酒經(jīng)常摔倒缺乏體育鍛煉生活不能自理,

29、規(guī)范要求,絕經(jīng)后婦女和>65歲居民有椎體壓縮性骨折史或存在以上危險(xiǎn)因素應(yīng)建議患者上級(jí)醫(yī)院治療或行骨密度檢查,內(nèi)容,評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能）異常發(fā)現(xiàn)的處理腫瘤篩查健康教育疾病預(yù)防雙向轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,社區(qū)的轉(zhuǎn)診分為兩種情況立即轉(zhuǎn)診可能存在危險(xiǎn)如：HR<40次/分、ECG懷疑心梗等交待注意事項(xiàng)提出轉(zhuǎn)診建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)轉(zhuǎn)出患者進(jìn)行隨訪,轉(zhuǎn)入（上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

30、機(jī)構(gòu)）,社區(qū)醫(yī)生對(duì)慢病患者進(jìn)行長期監(jiān)測、隨訪和管理診斷明確治療方案確定臨床癥狀已控制穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院的同時(shí)，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系，告知患者的診治情況并交待注意事項(xiàng),健康查體工作流程,準(zhǔn)備工作,了解人數(shù)準(zhǔn)備表格、文件袋等預(yù)約登記 推薦：護(hù)士、醫(yī)生、居民比例為1：1：10,工作流程,完成整個(gè)健康評(píng)估內(nèi)容，居民需來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)兩次 第一次：1小時(shí)左右查體留取相應(yīng)輔助檢查標(biāo)本第二次：15-30分鐘健

31、康評(píng)估結(jié)果處理：是否轉(zhuǎn)診、健康教育、隨訪時(shí)間等,第一次,護(hù)士的工作協(xié)助居民填寫表格及問卷取血，指導(dǎo)留取尿便標(biāo)本測快速血糖測體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重和腰圍 ECG最后檢查各項(xiàng)是否完成，預(yù)約下次時(shí)間,第一次,醫(yī)生的工作復(fù)測血壓全面查體，填寫年檢表檢查各種表格及血糖、ECG結(jié)果，判斷是否需立刻轉(zhuǎn)診,第二次,醫(yī)生的工作完成健康年檢表健康評(píng)價(jià)是否轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)診注意健康教育預(yù)約下次評(píng)估時(shí)間,目 錄,,1. 總論,

32、討論1,男性，52歲，高血壓病2年，服降壓零號(hào)父親有冠心病吸煙1包/日，偶爾飲酒，半斤白酒/次辦公室工作，不喜運(yùn)動(dòng)PE: BMI 30kg/m2，BP135/85mmHg輔助檢查：高脂血癥,高血壓明確（高血壓規(guī)范）健康教育戒煙健康飲酒控制體重運(yùn)動(dòng)冠心病預(yù)防阿斯匹林控制血脂… …每年查體,討論2,男性，75歲，喪偶，診斷慢性阻塞性肺病10年，平靜時(shí)無明顯呼吸困難吸煙40年，10-20支/年P(guān)E：BP150