高血壓及糖尿病的診治

1、高血壓及糖尿病的診治,桐君閣連鎖——培訓(xùn)部,動(dòng)手比動(dòng)腦來(lái)得快 動(dòng)手+動(dòng)腦，才能更完美,高血壓,高血壓,高血壓,原發(fā)性（95%以上）,繼發(fā)性（5%左右）,,,概念,原發(fā)性高血壓(primary hypertension)是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，通常簡(jiǎn)稱為高血壓。高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能

2、衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因。,高血壓病人更容易患冠心病，若不經(jīng)過(guò)合理的治療，平均壽命較正常人群縮短15—20年,血壓形成原理,形成A血壓的基本因素是 心輸出量和外周血管阻力 前者受心臟功能、回心血量和血容量的影響，后者受小A的緊張度的影響。,血壓水平的定義與分類,類別 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 理想血壓

3、 140 或 > 90 1級(jí)高血壓（輕） 140-159 或 90-99 臨界高血壓 140-149 或 90-94 2級(jí)高血壓（中）

4、 160-179 或 100-109 3級(jí)高血壓（重） > 180 或 > 110 單純收縮期高血壓 > 140 < 90,,《2005 中國(guó)高血壓指南》,當(dāng)SBP和

5、DBP屬于不同分級(jí)時(shí)候，以較高一項(xiàng)的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn),,,高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層--2007高血壓指南,MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害,依據(jù)血壓水平和伴隨存在的危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行總體心血管風(fēng)險(xiǎn)分層,,病因和機(jī)制,,,,,,,,,其他因素 體重：超重或肥胖 避孕藥：高血壓一般為輕度，可逆轉(zhuǎn)(3-6月） 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）,環(huán)境因素 飲食：高鹽、低鉀、低鈣、飲酒 精神應(yīng)激,,,,細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)

6、異常,,,高血壓,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn),胰島素抵抗,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活,腎性水鈉潴留,高血壓的診斷,1,2,,,一般情況下，每次來(lái)訪至少測(cè)量2次血壓，隨訪2-3次,診斷須根據(jù)一段時(shí)間內(nèi)的多次隨訪,血壓測(cè)量的用具,血壓測(cè)量方法,,,,肘橫紋線,,如何測(cè)量血壓—步驟,測(cè)量前1.被測(cè)者坐位或仰臥位靜息5分鐘。2.打開血壓計(jì)，檢查水銀柱面是否與“0”平齊，氣囊及袖帶是否漏氣。3.捆綁袖帶—病患上肢自然外轉(zhuǎn)

7、、袖帶的氣囊應(yīng)能環(huán)繞上臂的80%和小孩上臂的100%，測(cè)量點(diǎn)應(yīng)該和心臟處于同一水平面，下緣應(yīng)距肘窩橫紋上2—3cm（2指腹寬），氣袖中部應(yīng)對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，松緊以能插入一指為宜。4.佩戴聽診器—檢查聽診器連接情況，調(diào)整耳簧松緊度以及耳塞方向，完全對(duì)準(zhǔn)耳道5.捫及肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處， 將胸件稍加壓放之,如何測(cè)量血壓—步驟,測(cè)量1.關(guān)閉球形氣閥，左手持壓聽診器胸件，右手捏橡膠球加壓，將空氣打入袖帶2.充氣同時(shí)，聆聽動(dòng)脈搏動(dòng)音3.待動(dòng)脈搏

8、動(dòng)音消失后再充氣使水印汞柱上升20—30mmHg即可4.緩慢打開橡皮球活門，緩慢放氣，汞柱下降速度以2mmHg/s為宜5.當(dāng)聽見(jiàn)第一聲即為SBP，繼續(xù)放氣，直至搏動(dòng)音消失時(shí)的水印標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)即為DBP,注意事項(xiàng),1.最終讀取的血壓值應(yīng)是SBP/DBP，請(qǐng)注意先后順序2.讀數(shù)應(yīng)讀取偶數(shù)3.同一患者一天的血壓值因多種原因的影響，其測(cè)量值是有所出入的4.和電子血壓計(jì)相比，水銀汞柱式血壓計(jì)的測(cè)量值相對(duì)更為標(biāo)準(zhǔn)，但是并不代表電子血壓計(jì)不準(zhǔn)確，

9、二者允許有5—10mmHg的誤差5.60周歲以上的人群，測(cè)量?jī)x器建議以水銀汞柱（臺(tái)式）血壓計(jì)為宜，或者選擇臂式電子血壓計(jì)。,高血壓的治療—改善生活行為,戒 煙,,適度飲酒,限制鈉鹽攝入,飲食治療,減 重,,,,,運(yùn) 動(dòng),,生活方式改變對(duì)血壓的影響,鈣拮抗劑 氨氯地平 非洛地平 硝苯地平維拉帕米地爾硫卓等,常用降壓藥物種類,利尿劑噻嗪類袢利尿劑保鉀利尿劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利依那普利 貝那普

10、利等,β-受體阻滯劑阿替洛爾美托洛爾 比索洛爾等,血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦等,含有噻嗪類利尿劑的降壓藥,鈣拮抗劑 氨氯地平 非洛地平 硝苯地平維拉帕米地爾硫卓等,常用降壓藥物種類,利尿劑噻嗪類袢利尿劑保鉀利尿劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利依那普利 貝那普利等,β-受體阻滯劑阿替洛爾美托洛爾 比索洛爾等,血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦等,鈣

11、拮抗劑 氨氯地平 非洛地平 硝苯地平維拉帕米地爾硫卓等,常用降壓藥物種類,利尿劑噻嗪類袢利尿劑保鉀利尿劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利依那普利 貝那普利等,β-受體阻滯劑阿替洛爾美托洛爾 比索洛爾等,血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦等,β1——心肌β2——支氣管和血管平滑肌β3——脂肪細(xì)胞,鈣拮抗劑 氨氯地平 非洛地平 硝苯地平維拉帕米地爾硫卓等,常用降

12、壓藥物種類,利尿劑噻嗪類袢利尿劑保鉀利尿劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利依那普利 貝那普利等,β-受體阻滯劑阿替洛爾美托洛爾 比索洛爾等,血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦等,鈣拮抗劑 氨氯地平 非洛地平 硝苯地平維拉帕米地爾硫卓等,常用降壓藥物種類,利尿劑噻嗪類袢利尿劑保鉀利尿劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利依那普利 貝那普利等,β-受體阻滯劑阿替洛爾美

13、托洛爾 比索洛爾等,血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦等,高血壓的治療—藥物治療（治療原則）,1、采用較小劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小，逐漸增加劑量或者聯(lián)合用藥，爭(zhēng)取3個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)。2、為有效防止靶器官損害，要求每天24h血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用一天一次給藥而藥效能持續(xù)24h的長(zhǎng)效藥物。若使用中短效藥物，每天需要用藥2—3次。3、為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種不同作用機(jī)制

14、的藥物聯(lián)合治療。實(shí)際運(yùn)用中2級(jí)以上高血壓或高?；颊咭_(dá)到目標(biāo)血壓，常需要聯(lián)合用藥治療。4、個(gè)體化治療：根據(jù)患者具體情況選用更合適該患者的降壓藥。,聯(lián)合用藥的意義,單藥治療只干預(yù)一種升壓機(jī)理，聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理聯(lián)合用藥一般只需起始劑量，不良反應(yīng)發(fā)生減少單藥治療只能使40-50%病人血壓達(dá)標(biāo)聯(lián)合用藥可使患者有效率提高到75-90%,,,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,2009年歐盟高血壓防治指南推薦特定人群需強(qiáng)化降

15、壓,歐盟（更新）及中國(guó)2009年高血壓指南：140/90mmHg可作為所有高血壓患者的降壓治療目標(biāo)值，糖尿病和心血管高危的患者收縮壓可降至130mmHg，更合理的血壓控制范圍為130～139/80～85mmHg。需要注意，高齡高血壓患者收縮壓降至140mmHg以下是否受益目前無(wú)臨床研究支持，糖尿病患者收縮壓降至130mmHg以下是否受益目前亦缺乏臨床研究支持，過(guò)低的血壓值可能會(huì)導(dǎo)致心血管獲益變小,高血壓撤換藥、減量原則,高血壓人群一經(jīng)

16、確診，常規(guī)應(yīng)當(dāng)終生服藥，未見(jiàn)以下原因不得改變用藥品種和劑量1.原有藥物加量后任然不能有效達(dá)到降壓目標(biāo)2.原有藥物能達(dá)到目標(biāo)值，但是不良反應(yīng)值＞降壓效應(yīng)值，且不能承受3.患者經(jīng)濟(jì)不能承受，導(dǎo)致治療順應(yīng)性降低4.對(duì)于低?；颊?，當(dāng)血壓得到長(zhǎng)期的控制后，特別是成功非藥物療法后，可以謹(jǐn)慎的降低藥物的劑量,常見(jiàn)撤換藥誤區(qū),1.別人用某某藥比較好，介紹我用2.不能長(zhǎng)期服用一種藥，會(huì)出現(xiàn)副作用的累積，須調(diào)換著服用3.降壓藥不能長(zhǎng)時(shí)間

17、服用，最終會(huì)把血壓降沒(méi)了，須用用停停4.中成藥降壓比西藥好，因?yàn)闆](méi)有副作用,高血壓薦藥流程,,問(wèn)詢血壓值,,用藥史,既往病史,有無(wú)不良生活嗜好,經(jīng)濟(jì)情況的了解,,,,,匯總進(jìn)行個(gè)體化推薦,,,必要時(shí)重新測(cè)量確認(rèn),糖尿病,,概念,一組由于胰島素分泌缺陷后/或其生物效應(yīng)降低（胰島素抵抗）引起的以高血糖為特征的慢性全身性代謝性疾病。,,糖尿病,1型糖尿病多發(fā)生于青少年，因胰島素分泌缺乏，依賴外源性胰島素補(bǔ)充以維持生命,2型糖尿病多見(jiàn)于中、

18、老年人，其胰島素的分泌量并不低，甚至還偏高，臨床表現(xiàn)為機(jī)體對(duì)胰島素不夠敏感，即胰島素抵抗,胰島素是人體胰腺B細(xì)胞分泌的身體內(nèi)唯一的降血糖激素,病因,自身免疫系統(tǒng)缺陷、遺傳、肥胖、年齡、體內(nèi)激素異常,臨床觀察胰島素抵抗普遍存在于2型糖尿病中，高達(dá)90%左右,胰島素抵抗,胰腺β細(xì)胞功能缺失,,,,,實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù),IFG 正常 ＜6.0 過(guò)高 ≥6.0-7.0 糖尿病 ＞7.0,IG

19、T 正常 餐后2h＜7.8 降低 餐后2h≥7.8-11.1 糖尿病 ＞11.1,以上確診數(shù)值若超值，需另一天復(fù)測(cè)確認(rèn),癥狀,明顯癥狀——三多一少不明顯——最常見(jiàn)即反復(fù)患感染性疾病,轉(zhuǎn)歸,并發(fā)癥,,視網(wǎng)膜癥,腎病,神經(jīng)障礙,,80%,20年,血管病變,診斷,2010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 　　1.糖化血紅蛋白A1c≥6.5%（診斷新標(biāo)準(zhǔn)和治療監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”）

20、 　　2.空腹血糖FPG≥7.0 mmol/l。空腹定義為至少8h內(nèi)無(wú)熱量攝入3.口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2h血糖≥11.1 mmol/l4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/l。,為什么要查空腹血糖,空腹血糖反映基礎(chǔ)狀態(tài)，是沒(méi)有加上飲食負(fù)荷時(shí)的血糖水平，是一個(gè)最好地感應(yīng)自身胰島素分泌水平的指標(biāo)，是診斷糖尿病的直接依據(jù),為什么要查餐后血糖,餐后2小時(shí)血糖測(cè)定也非常重要，因?yàn)榇藭r(shí)血糖往往較高，容易發(fā)

21、現(xiàn)問(wèn)題，對(duì)于某些2型糖尿病病人來(lái)講，空腹血糖可能不高，甚至可能完全正常，而餐后2小時(shí)血糖卻很高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)，所以，在診斷糖尿病時(shí)，餐后2小時(shí)血糖甚至比空腹血糖更為重要,門店即檢所需設(shè)備,,虹吸式電子血糖儀操作具體流程,1.檢查血糖儀,試紙2.采血針安裝在采血筆內(nèi),根據(jù)皮膚厚薄程度調(diào)好采血針的深度3.用溫水或中性肥皂洗凈雙手,反復(fù)揉搓準(zhǔn)備采血的手指,直至血運(yùn)豐富4.用75%的酒精消毒指腹,待干。打開血糖儀開關(guān),裝

22、入試紙，手指不可觸及試紙測(cè)試區(qū),取出試紙后隨手將蓋筒蓋緊。。,虹吸式電子血糖儀操作具體流程,5.采血筆緊挨指腹,按動(dòng)彈簧開關(guān),針刺指腹。手指兩側(cè)取血最好,因其血管豐富而神經(jīng)末梢分布較少,不僅不痛而且出血充分,不會(huì)因?yàn)槌鲅坎蛔愣绊懡Y(jié)果6.將血吸到試紙專用區(qū)域后等待結(jié)果。7.用棉棒按壓手指10秒鐘至不出血為止。8.監(jiān)測(cè)值出現(xiàn)后記錄,關(guān)機(jī)。檢測(cè)完畢將采血針戴上帽后妥善處理,檢測(cè)注意事項(xiàng),1.用肥皂和溫水清洗雙手，然后完全

23、干燥，溫水將刺激血液流向手指。2.刺手指前,輕輕甩手10-15秒鐘將有助于獲得測(cè)試所需的血樣。3.使用酒精清潔手指后請(qǐng)?jiān)诖讨盖按_保酒精已經(jīng)完全揮發(fā)。4.每次測(cè)試時(shí)，選擇手指上不同的測(cè)試位點(diǎn)，重復(fù)刺手指上同一點(diǎn)可能使手指疼痛和產(chǎn)生老繭.不要刺指尖。5.緊緊用采血筆壓住手指,影響即檢血糖值的因素,1----人為操作不當(dāng)影響測(cè)試結(jié)果的因素：血量不足，沒(méi)有完全吸滿試片的反應(yīng)區(qū)。首次血樣量不足，再次補(bǔ)加血樣后測(cè)試。血樣污染

24、試片加血樣后又撥出再次插入儀器。使用在低于8℃低溫環(huán)境貯存或冷藏后的試片來(lái)進(jìn)行測(cè)試。使用碘酒或含“氯”消毒液消毒。酒精消毒后未晾干手指就采血。試片拆開包裝后在高濕環(huán)境放置時(shí)間大于２分鐘。,,2----其他影響測(cè)試結(jié)果的因素：血糖儀不清潔。機(jī)器本身電力不足其他：血液中紅細(xì)胞壓積、甘油三酯濃度、低血壓、某些藥物缺氧環(huán)境下測(cè)量手機(jī)或其他無(wú)線電器材的電磁干擾。,指尖采血測(cè)血糖不如靜脈采血準(zhǔn)確，對(duì)嗎？,世界衛(wèi)生組織規(guī)定糖尿病診

25、斷標(biāo)準(zhǔn)的血糖數(shù)值指的是靜脈血漿葡萄糖值，而血糖儀測(cè)的是指尖末稍全血葡萄糖。血糖儀方便簡(jiǎn)易，適合自我血糖監(jiān)測(cè)，數(shù)值也是準(zhǔn)確的，只是二者數(shù)值有一個(gè)穩(wěn)定的相關(guān)系數(shù)，約為1.12，若你的指尖末稍血糖值為5.5 mmol/L，乘以1.12，即    靜脈血漿血糖值就是6.1 mmol/L。這個(gè)不是誤差，僅是數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)不一樣罷了。 WHO指出：誤差范圍在正負(fù)15%之間都是正常的，誤差如果在正負(fù)10%就更好,

26、糖尿病的治療——口服類藥物分類,藥物特性及選擇—磺酰脲類,第一代——氯磺丙脲、甲苯磺丁脲D860第二代——格列苯脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪（美吡達(dá)）、格列齊特（達(dá)美康）、格列喹酮（糖適平）第三代——格列美脲（佑蘇）,對(duì)胰島功能尚存得患者有效，對(duì)于1型及胰腺切除無(wú)效老年及肝腎功能不全者禁用,機(jī)制：加大促銷力度（投入促銷資金）,藥物特性及選擇—雙胍類,機(jī)制：減少供貨量（控制營(yíng)銷）,加大存貨銷售,藥物特性及選擇—α-糖苷酶抑制劑,機(jī)制：減

27、少供貨量（控制營(yíng)銷）,主要針對(duì)餐后血糖過(guò)高,若需全面控制血糖，須與其他降糖藥聯(lián)合運(yùn)合,藥物特性及選擇—胰島素增敏劑,僅在胰島素存在的前提下方能發(fā)揮作用,在有腎功能損害的前提下不能與雙胍類聯(lián)合運(yùn)用,加強(qiáng)自身銷售能力加大存貨銷售,藥物特性及選擇—非磺脲類（其他）,機(jī)制：加大促銷力度（投入廠家贊助資金）,服用時(shí)間總結(jié),1、磺脲類 餐前30分鐘服用2、阿卡波糖、那格列奈、羅格列酮鈉 主餐前（第一口飯）服用

28、3、雙胍類 餐中或者餐后服用,糖尿病用藥趨勢(shì),1、長(zhǎng)期理想控制血糖：避免長(zhǎng)期大劑量使用胰島素促分泌劑，尤其是強(qiáng)效刺激劑2、重新定義“口服降糖藥繼發(fā)失效”：合理利用改善胰島素抵抗的藥物如：羅格列酮類3、強(qiáng)調(diào)：早期時(shí)相胰島素促分泌劑的應(yīng)用；早期聯(lián)合運(yùn)用口服降血糖藥；早期聯(lián)合或換用胰島素治療,總結(jié),1、抗高血糖藥物：TZD、雙胍類、α糖苷酶抑制劑 （特點(diǎn)：降低高血糖，單獨(dú)使用一般不導(dǎo)致低血糖，對(duì)血糖正常者無(wú)明顯降血糖作用）

29、首選用于輕中度肥胖或超重的2型糖尿病2、降血糖藥：胰島素促分泌劑（磺脲類、氨基酸衍生物）、胰島素 （特點(diǎn)：降低高血糖，也可導(dǎo)致低血糖，對(duì)正常血糖人群也有降低作用）首選用于輕中度肥胖2型糖尿病,副作用的預(yù)防和急救,低血糖,飲食治療,飲食治療是糖尿病五項(xiàng)治療方法中最基本的治療方法,飲食治療——方法,1.換算制定該患者理想體重（kg）=身高（cm）-105,,2.查表,,飲食治療——方法,3.確定營(yíng)養(yǎng)素的分配和選擇食物