社區(qū)高血壓糖尿病控制思路

1、社區(qū)高血壓及2型糖尿病病例管理規(guī)范 －－設(shè)計(jì)思路－－,,高血壓控制現(xiàn)狀,全國高血壓控制情況 2002 199118歲以上居民患病率 18.8% 12.2% 知曉率 30.2％

2、 26.6%治療率 24.7％ 12.2%控制率 6.1％ 2.9%,問 題,為什么控制效果不好？能不能做好？如何做？,慢性病控制面臨的主要問題,理想化的防治理念與社會(huì)優(yōu)先需求發(fā)生嚴(yán)重沖突。由于籌資機(jī)制不完善，在條條管理、條塊分割的管理服務(wù)體制下,部門利益和公共責(zé)任發(fā)

3、生嚴(yán)重沖突,使許多公共衛(wèi)生任務(wù)不能有效利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)。降低了疾病控制效率和效力。,慢性病控制面臨的主要問題,?？苹?、防治脫節(jié)的控制模式，防治效果有限。缺乏相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)適宜技術(shù)和相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療質(zhì)量得不到保障。“以人為本”的理念停留在管理者和服務(wù)者口頭上，沒有轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動(dòng)只有責(zé)任，沒有有效激勵(lì)。,規(guī)范應(yīng)回答的問題,專科醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生如何分工？確定社區(qū)醫(yī)生的培養(yǎng)方向是什么？如何實(shí)現(xiàn)慢性病的目標(biāo)管理？如何實(shí)現(xiàn)綜

4、合防治，提高綜合防治效果？如何實(shí)現(xiàn)社區(qū)慢性病管理實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展？？,為什么選擇高血壓&糖尿病,發(fā)病率高增長速度快并發(fā)癥多致殘致死率高主動(dòng)控制效果突出先期探索，積累經(jīng)驗(yàn),爭論的問題,一個(gè)城市的社區(qū)慢性病管理規(guī)范：發(fā)現(xiàn)社區(qū)的高血壓病人為高血壓患者建立健康檔案將有關(guān)信息上報(bào)區(qū)CDC對(duì)患者進(jìn)行健康教育要達(dá)到什么目標(biāo)？,基本原則,突出以人為本的思想，關(guān)注服務(wù)對(duì)象和服務(wù)的提供者的根本利益。貫徹預(yù)防為主的方針，注

5、重防治結(jié)合、醫(yī)護(hù)結(jié)合。 注重規(guī)范化建設(shè)，避免條塊分割管理服務(wù)模式，強(qiáng)調(diào)特殊性和普遍性的結(jié)合，提高服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)優(yōu)先權(quán)原則，依需求重點(diǎn)控制充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)。,問 題,概念問題慢性病管理－－－慢性病病例管理？何謂衛(wèi)生服務(wù)中以人為本的思想？看人－－－看病成功先決條件是什么？走好第一步－－－制定一個(gè)好的計(jì)劃。,策略分析,醫(yī)院做什么？診斷，治療方案制定，重癥搶救，治療醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)是什么？?？漆t(yī)生，科室齊全

6、，設(shè)備好，技術(shù)威信高醫(yī)院的劣勢(shì)是什么？病人多，醫(yī)患關(guān)系淡薄，專科化程度太高，患者不方便，費(fèi)用高，防治分離,策略分析,CHS優(yōu)勢(shì)是什么？病人相對(duì)固定，醫(yī)患關(guān)系密切，患者方便，家庭醫(yī)生CHS的劣勢(shì)是什么？費(fèi)用也不低，科室不全，設(shè)備差，技術(shù)威信低。CHS做什么？診斷？治療方案制定？重癥搶救？治療？如何實(shí)施差異化戰(zhàn)略？,設(shè)計(jì)原則,抓住血壓值、血糖值是否正常這一主要矛盾，提高血壓、血糖控制率為目標(biāo)切入點(diǎn)：提高患者的治療依從性。

7、充分考慮到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀人員素質(zhì)和醫(yī)療設(shè)備狀況滿足不了高血壓聯(lián)盟、糖尿病學(xué)會(huì)的要求,設(shè)計(jì)原則,分清社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和專科醫(yī)院醫(yī)生的職責(zé)社區(qū)病例管理?？拼_診，高危病例和疑難病例診治不以將全科醫(yī)生培養(yǎng)成高血壓、糖尿病專科醫(yī)生為目的。,設(shè)計(jì)原則,強(qiáng)調(diào)優(yōu)先需求，以現(xiàn)患病例個(gè)案的管理為主要手段。提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)高血壓和糖尿病的綜合管理提高管理效力，降低管理成本，控制醫(yī)療費(fèi)用,社區(qū)高血壓病例管理基本條件,確定適度目標(biāo)

8、提高治療率和控制率。利用現(xiàn)有工作資源，組織高效的團(tuán)隊(duì)建立全科醫(yī)生，社區(qū)護(hù)士團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)一個(gè)合理的流程、明確分工病例管理流程建立成功激勵(lì)機(jī)制服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度,能實(shí)現(xiàn)目標(biāo)嗎？適度的目標(biāo)（社會(huì)目標(biāo)和經(jīng)濟(jì)目標(biāo)有機(jī)結(jié)合）能獲得所需的資源嗎？滿足不同部門需求滿足不同條件機(jī)構(gòu)和人員的工作條件能保證質(zhì)量嗎？技術(shù)流程、規(guī)范科學(xué)合理醫(yī)生護(hù)士會(huì)滿意嗎？有利于機(jī)構(gòu)和人員能力建設(shè)、自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)和社區(qū)健康促進(jìn),社區(qū)高血壓病例

9、管理流程圖,社區(qū)糖尿病病例管理流程圖,方案既往實(shí)施效果,管理人群血壓下降顯著,方案既往實(shí)施效果,服藥依從性與血壓控制情況(中關(guān)村社區(qū)),方案既往實(shí)施效果,患者藥品購買情況與血壓控制的關(guān)系(中關(guān)村社區(qū)),方案既往實(shí)施效果,不同高血壓預(yù)防和控制適宜技術(shù)的患者控制率和醫(yī)療費(fèi)用比較（2002年）,管理前后血壓控制情況 （成都，2004 ）,方案既往實(shí)施效果,在CHS實(shí)施病例管理成功的要點(diǎn),運(yùn)用差異化戰(zhàn)略 病例管理

10、 VS 疾病診療 服務(wù)規(guī)范化 VS 服務(wù)自主化主動(dòng)服務(wù) VS 被動(dòng)服務(wù)一對(duì)一服務(wù)模式 VS 陌生服務(wù)模式隨訪 VS 一次性服務(wù)成功激勵(lì)機(jī)制 VS 自主激勵(lì),影響中關(guān)村社區(qū)患者高血壓控制的多因素Logistic回歸結(jié)果,能不能可持續(xù)發(fā)展？,一萬

11、人口的社區(qū)有多少高血壓病人。一名患者275元，1000名患者多少元？20％的利潤＝55000元（不含檢查費(fèi)等）1000名患者帶來的間接效應(yīng)？提高利用率？患其他病的時(shí)候？親戚朋友患??？管理1000名患者困難嗎？,能不能可持續(xù)發(fā)展？,玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)在的情況：管理高血壓患者1630人 糖尿病患者410人參與高血壓、糖尿病病例管理工作醫(yī)生6人 護(hù)士8人規(guī)范化管理率 65％ 規(guī)范化管理人群中，高血壓控制率74

12、.59％ 糖尿病82.86％,常住人口 47000人，成都市高血壓患病率4.63％ 糖尿病1.09％,社區(qū)高血壓病例管理的管理機(jī)制,成功的配套管理方式范例發(fā)現(xiàn)和隨訪患者路徑 契約制激勵(lì)機(jī)制患者俱樂部社區(qū)參與,為什么要有激勵(lì)機(jī)制？,人力資本的所有權(quán)的自我屬性 —公有組織中私產(chǎn)特征美國黑奴的自我贖買（自由身） -----激勵(lì)契約與降低管制成本和提高效率（疾病控制中的自然科學(xué)屬性與社會(huì)科學(xué)屬性結(jié)合）,目

13、錄,圖：高血壓病例管理流程圖第一章 社區(qū)高血壓病例管理流程圖及說明第一節(jié) 評(píng)估 第二節(jié) 分類第三節(jié) 處理,,第二章 社區(qū)高血壓防治適宜技術(shù)第一節(jié) 高血壓的非藥物治療第二節(jié) 高血壓的藥物治療第三節(jié) 合并其它疾病的處理原則第四節(jié) 雙向轉(zhuǎn)診原則第五節(jié) 血壓的測(cè)量,,第三章 社區(qū)慢性病病例管理工作方法第一節(jié) 人工病例管理工作方法第二節(jié) 計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)管理方法第三節(jié) 病例管理的經(jīng)驗(yàn)和建議附錄一：記

14、錄表附錄二：常用單位換算,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)任務(wù),高血壓/糖尿病篩查。發(fā)現(xiàn)可疑患者－轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院就診。實(shí)施?？漆t(yī)生的治療方案，并對(duì)患者進(jìn)行隨訪，提高藥物治療及非藥物治療依從性。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、藥物副作用。發(fā)現(xiàn)特殊問題及時(shí)轉(zhuǎn)診。,隨訪方式,患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診社區(qū)醫(yī)生到患者家中出診電話隨訪重點(diǎn)：主動(dòng)與患者取得聯(lián)系,隨訪時(shí)間,緊急轉(zhuǎn)診一周內(nèi)隨訪出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重兩周內(nèi)隨訪血壓/血糖控制不滿意或出

15、現(xiàn)藥物副作用兩周時(shí)隨訪若情況未改善，轉(zhuǎn)診－兩周內(nèi)隨訪控制滿意一個(gè)月時(shí)隨訪,人工病例管理工作方法,主要目的：針對(duì)有些地區(qū)沒有配置計(jì)算機(jī)電子病歷管理系統(tǒng)，為了彌補(bǔ)這些地區(qū)沒有計(jì)算機(jī)系統(tǒng)輔助的弱點(diǎn)，進(jìn)而有效地按照社區(qū)高血壓病例管理手冊(cè)開展工作，對(duì)病人進(jìn)行有效地管理，我們提供下列措施以供參考。,管理工作流程,準(zhǔn)備工作:文件袋 每人一個(gè)患者基本情況

16、表 每人一份 高血壓或糖尿病患者年檢表 每人每年一份高血壓或糖尿病患者隨訪表 每人每月一份有31個(gè)小格子的開口文件盒，并按1－31標(biāo)明日期,管理工作流程,健康檔案顏色分類 患者基本情況表 粉紅色高血壓年檢表 藍(lán)色高血壓隨訪表

17、 綠色糖尿病年檢表 橙色糖尿病隨訪表 黃色,管理工作步驟,初次就診：在患者初次來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)，向患者發(fā)放家庭醫(yī)生服務(wù)卡。為每位病人準(zhǔn)備文件夾/袋，在文件夾表面填寫病人的病歷號(hào)、姓名、性別、住址等，用以存放患者健康檔案。填寫居民基本情況表和年檢表，填寫好后放入文件袋中。與病

18、人約定下一次就診時(shí)間，并準(zhǔn)備一張隨訪表填上姓名等基本信息，放入下次就診日期對(duì)應(yīng)的文件柜格子里。,管理工作步驟,隨訪：從文件柜當(dāng)天對(duì)應(yīng)的格子里拿出患者的年檢表或隨訪表。填寫本次就診的信息（進(jìn)行評(píng)估時(shí)填寫年檢表，進(jìn)行隨訪時(shí)填寫隨訪表），填寫好后放入文件袋中。與患者約定下次隨訪日期，準(zhǔn)備一張新的隨訪表，將該日期和患者的病歷號(hào)、姓名等填入新隨訪表中，然后將該表放入文件柜相應(yīng)日期的格子中。,注意：,每天醫(yī)生要完成的就診病例都存放于文件柜當(dāng)日

19、的格子里，如患者沒有按期復(fù)診，醫(yī)生需要按照社區(qū)高血壓病例管理手冊(cè)主動(dòng)隨訪病人，保證病人治療的連續(xù)性。,回去要做的工作,省內(nèi)培訓(xùn)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：管理者和業(yè)務(wù)骨干社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：業(yè)務(wù)骨干技術(shù)指導(dǎo)各省培訓(xùn)－－2006年6月底前開展高血壓、糖尿病病例管理－－7月－12月監(jiān)測(cè)2個(gè)中心，2個(gè)站,2006年12月完成項(xiàng)目的評(píng)估工作高血壓、糖尿病社區(qū)預(yù)防控制適宜技術(shù)得到推廣和應(yīng)用,省內(nèi)培訓(xùn),培訓(xùn)對(duì)象： （各省具體人數(shù)見后）每個(gè)

20、項(xiàng)目省至少50%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4名以上（其中一名管理人員）和20%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2名以上在全科醫(yī)生崗位上工作的醫(yī)生甘肅、陜西、廣西、江西、安徽、貴州培訓(xùn)比例為80%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和40%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站；海南、寧夏、青海培訓(xùn)比例為100%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和60%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站；西藏培訓(xùn)人數(shù)為50人,適宜技術(shù)應(yīng)用,各參加培訓(xùn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要應(yīng)用社區(qū)高血壓、糖尿病防控適宜技術(shù)開展社區(qū)高血壓、糖尿病的病例管理工作。中央