糖尿病合并高血壓的診治

1、糖尿病合并高血壓 的,診治,,糖尿病合并高血壓的診治,高血壓與高血糖都是導(dǎo)致心腦血管終點(diǎn)事件（腦卒中、心力衰竭、心肌梗死、猝死等）的重要原因。合并高血壓的糖尿病患者更是上述事件的極高危人群。有效地降低血壓（收縮壓10-12mmHg；舒張壓5-6mmHg），可大大減少上述嚴(yán)重事件（致死性腦卒中減少21%，心肌梗死減少20-25%，心力衰竭減少52%）。,血壓水平的定義和分級(jí),級(jí) 別收 縮 壓（mm

2、Hg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血壓 ≥140和/或≥901級(jí)高血壓 140～159 和/或90～992級(jí)高血壓 160～179 和/或100～1093級(jí)高血壓

3、 ≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90注：⑴、本表與2005《中國(guó)高血壓防治指南》相同；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。,不同血壓測(cè)定方法高血壓定義的閾值,——————————————————-----------

4、收縮壓 （mmHg） 舒張壓（mmHg） —————————————————————診所/醫(yī)院測(cè)壓 140 9024小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓 130 80 在家測(cè)壓 135 85——————————————————————,,糖尿病合

5、并高血壓的發(fā)病機(jī)制,共同病理基礎(chǔ): 肥胖、血脂紊亂、胰島素抵抗、高胰島素血癥。糖尿病患者合并高血壓達(dá)40%-60%，加上高血壓前期則達(dá)80%以上。 高胰島素血癥（30µU/L）即可引起水鈉潴留 ，血容量增多；交感神經(jīng)興奮，血管收縮；細(xì)胞蛋白質(zhì)合成增多，血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，管腔狹窄，導(dǎo)致血壓升高。 高血糖、高血脂及高血粘均可使外周血管阻力增大，而導(dǎo)致高血壓。,糖尿病合并高血壓的預(yù)后,高血壓加重糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)展

6、：心：心臟重量/體重比值增加，心肌纖維化加重，冠心病。腦：腦溢血、腦血栓等。腎：腎小球硬化，蛋白尿，腎功能下降乃至衰竭。動(dòng)脈：粥樣斑塊形成。糖尿病一旦合并高血壓，死亡率成倍增長(zhǎng)。血壓>160mmHg，死亡率較非糖尿病高血壓患者增高4倍。,糖尿病合并高血壓時(shí)的治療目標(biāo),★ 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下； ★ 糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至 130/80 mmHg以下； ★ 蛋白尿 >

7、1g/d，5.0mmol/L, LDL-C >3.0mmol/L, TG >1.7mmol/L, HDL-C < 1.0mmol/L)及吸煙等。,初診高血壓的檢查評(píng)估,病史采集（1）既往史：心腦血管疾病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、腎臟疾病、血脂異常、睡眠呼吸暫停等 （2）家族史：家族早發(fā)心血管病史 （3）個(gè)人史：吸煙，運(yùn)動(dòng)和膳食 （4）病史： 發(fā)病時(shí)間、最高血壓、癥狀、用藥情況等.,初診高血壓的檢查評(píng)估,

8、2.體格檢查 血壓，心率，心肺聽(tīng)診，足背動(dòng)脈，身高，體重、腰圍等3.實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)，總膽固醇（有條件測(cè)LDL-C, HDL-C和TG）血糖，血肌酐、血尿酸心電圖，超聲心動(dòng)圖，眼底頸動(dòng)脈超聲、尿微量白蛋白有條件的地方盡量完成全部檢查項(xiàng)目的評(píng)估，檢查項(xiàng)目過(guò)少會(huì)低估心血管病的危險(xiǎn),高血壓的治療,治療策略早期干預(yù)綜合干預(yù),高血壓的治療,總體原則 應(yīng)當(dāng)在靶器官損害發(fā)生之前或出現(xiàn)不可逆狀況之前，在心血管疾病之前早期

9、開(kāi)始降壓治療，因?yàn)閷?duì)于高?；颊?，即使強(qiáng)化治療也不能充分降低殘留心血管危險(xiǎn)。,心血管病危險(xiǎn)因素的協(xié)同作用,危險(xiǎn)因素協(xié)同致心血管病作用（美國(guó)弗萊明翰研究結(jié)果）：?jiǎn)渭兏哐獕赫甙l(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)為3；單純高膽固醇者相對(duì)危險(xiǎn)為４；單純吸煙者相對(duì)危險(xiǎn)為１.6；三種因素同時(shí)存在時(shí)相對(duì)危險(xiǎn)為16,,,,高血壓,吸煙,非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo)（生活方式干預(yù)）：,內(nèi) 容目 標(biāo)鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于6克；我國(guó)80%的鈉來(lái)自烹

10、 調(diào)或含鹽高的調(diào)料，應(yīng)少食各種咸菜及鹽腌 食品合理飲食減少膳食脂肪（如豬肉等紅肉應(yīng)少吃，可 適量吃禽類及魚(yú)等白肉）；適量蔬菜水果1 斤（多吃綠葉蔬菜) 、鮮奶，因其含較多 鉀、鎂離子，有利于

11、降壓 規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周3-5次中量運(yùn)動(dòng)；控制體重BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙堅(jiān)決戒煙；限酒不提倡飲白酒；如飲酒，葡萄酒小于2兩； 啤酒小于5兩.心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。避免情緒過(guò)度激 動(dòng)。,常用降壓藥的種類,鈣拮抗劑（CCB)（洛活喜、拜新同） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(A

12、CEI)（洛丁新）血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)（美卡素、科素亞）利尿藥β受體阻滯劑（倍他樂(lè)克）低劑量復(fù)方制劑 強(qiáng)調(diào)首選某一種降壓藥物已經(jīng)過(guò)時(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者都需要兩種或兩種以上的藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。,高血壓的聯(lián)合用藥,（1）血壓升高是多因素的，多種藥物可通過(guò)多種生理途徑進(jìn)行干預(yù)， 減少對(duì)抗性的調(diào)節(jié)反應(yīng)， 增大降壓效果。 Law et al 分析 354隨機(jī)雙盲試驗(yàn)結(jié)果，與安慰劑組比，不管是用哪一類藥物，平均

13、單藥降壓幅度為 9.1/5.5 mm Hg， 綜合資料顯示75%的病人需要聯(lián)合用藥才能達(dá)標(biāo)。 （2）增加耐受性 大多數(shù)的降壓藥物的副作用隨著劑量的增加而增加，小劑量聯(lián)合用藥可使劑量依賴性的副作用減少到最小。（3）增加依從性 長(zhǎng)期的依從性對(duì)于控制血壓是十分必要的。SPC（固定劑量復(fù)方制劑）可促進(jìn)這個(gè)目的,聯(lián)合用藥的原則,介紹美國(guó)AHA2010年高血壓協(xié)作組“高血壓的聯(lián)合用藥”選擇的藥物 可減少長(zhǎng)期的CVD終點(diǎn)事件 有

14、完全的或部分的累加降壓作用 有互補(bǔ)的藥理學(xué)作用（一般來(lái)講， 與互補(bǔ)的類別聯(lián)合降壓效果 是增加單藥劑量的5倍 ） 有效地阻斷對(duì)抗調(diào)節(jié)反應(yīng) 有藥代動(dòng)力學(xué)的相容性（血壓是平穩(wěn)地持續(xù)地下降,AHA建議*： 高血壓聯(lián)合用藥,最佳（Preferred） 可采用（Acceptable） 效果不佳(Less effective) ACE-I/利尿劑 ARB/利尿劑 β 受體阻斷劑/利尿劑

15、 ACE-I/ARB ACE-I/CCB CCB/ β 受體阻斷劑 ACE-I/ β 受體阻斷劑 ARB/ CCB CCB/利尿劑 ARB/ β 受體阻

16、斷劑 噻嗪類利尿劑/保鉀利尿劑 非二氫吡啶CCB/ β 受體阻斷劑 腎素抑制劑/ARB

17、 中樞作用制劑/ β 受體阻斷劑 Journal of the American Society of Hypertension 2010 Vol. 4,初始治療需要聯(lián)合用藥嗎？,多數(shù)病人來(lái)說(shuō)， 主張聯(lián)合治療血壓高于目標(biāo)20/10nnHg（BPs >160/100 mm Hg對(duì)無(wú)合并癥的高血壓患者，或>150/

18、90對(duì)于合并糖尿病或其他疾病）初始用兩種藥物。 聯(lián)合用藥可縮短達(dá)標(biāo)時(shí)間 1級(jí)高血壓用單藥開(kāi)始是合理的，但最近的資料提出對(duì)于1級(jí)高血壓初始用聯(lián)合用藥有益。Weir的meta分析發(fā)現(xiàn)1級(jí)高血壓比2級(jí)高血壓組血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間較長(zhǎng)，在1級(jí)高血壓組用纈沙坦單藥72%在第8周達(dá)標(biāo)，用纈沙坦+HCTZ 92%達(dá)標(biāo)。,平時(shí)監(jiān)測(cè)血壓,有條件自備血壓計(jì), 血壓未理想控制達(dá)標(biāo)并平穩(wěn)之前, 至少測(cè)量血壓2次/日, 最好4次/日: 晨起7時(shí)左右、上午10

19、時(shí)左右、下午4時(shí)左右，睡前10時(shí)左右。以共醫(yī)生參考指導(dǎo)調(diào)藥。,減藥維持,不隨意停藥、換藥或自購(gòu)降壓藥服用。,近年關(guān)于糖尿病合并高血壓的臨床研究,SHEP：糖尿病合并高血壓 5年 腦卒中31.5%;單純高血壓 5年 腦卒中7.5%降壓治療后 腦卒中危險(xiǎn)下降69%,近年關(guān)于糖尿病合并高血壓的臨床研究,Sys-EUR 歐洲收縮期高血壓試驗(yàn) 4695例

20、65歲或以上 收縮壓下降23mmHg, 腦卒中減少42%, 所有心血管終點(diǎn)減少26%, 心衰減少29%, 心肌梗死減少30%, 全部心血管事件減少62%.,近年關(guān)于糖尿病合并高血壓的臨床研究,UKPDS: 2型糖尿病合并高血壓患者 1148例 8.4年 嚴(yán)格控制血壓組: 平均血壓 144± 14/82± 7 一般控制血壓組: 平均血壓 154

21、7; 16/87± 7 嚴(yán)格控制血壓組所有糖尿病相關(guān)終點(diǎn)下降24%, 糖尿病相關(guān)死亡下降32%, 所有大血管病變下降34%, 腦卒中下降44%。結(jié)論：降壓比降糖治療成本低，效益高。,中國(guó)2型糖尿病控制目標(biāo),血糖：空腹：4.4~6.1 mmol/L 非空腹：4.4~8.0 mmol/L糖化血紅蛋白（HbA1c）: 6.5%血壓: 130/80 mmHg體重指數(shù)（BMI

22、）：男 ：25 Kg/m2，女：24 Kg/m2總膽固醇(TC)：4.5 mmol/L總甘油三酯(TG)： 1.5 mmol/L高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)： 1.0 mmol/L低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)： 2.5 mmol/L尿白蛋白/肌酐比值：男 2.5 mg/mmol, 女3.5 mg/mmol.,高血壓治療的三個(gè)誤區(qū),不愿意服藥不難受不服藥不按醫(yī)囑服藥 應(yīng)知道高血壓治療是終