珠海市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式及其對醫(yī)療費(fèi)用的影響研究.pdf

1、研究目的:
　　 本研究從我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)改革的制度框架和總體要求出發(fā)，對照國內(nèi)其他先進(jìn)省市實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一些做法，總結(jié)珠海市醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式，分析珠海市保險(xiǎn)基金的運(yùn)作情況、研究珠海市醫(yī)療保險(xiǎn)政策對醫(yī)療費(fèi)用的影響等等，找出其模式存在的問題及其原因。在此基礎(chǔ)上，提出進(jìn)一步完善珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對策，為政府決策提供參考依據(jù)。
　　 研究內(nèi)容:
　　 1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)理論探討2、珠海市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策發(fā)展?fàn)?/p>

2、況及評價(jià)3、對珠海市醫(yī)療保險(xiǎn)模式進(jìn)行總結(jié)4、珠海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)研究5、珠海市醫(yī)療保險(xiǎn)政策對醫(yī)療費(fèi)用的影響研究方法1、文獻(xiàn)回顧性研究2、系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)研究3、定量分析研究結(jié)果1、2003～2007年珠海市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率分別為：48.6%、54.2%、60.5%、68.8%、76.2%，并且參保人數(shù)的增長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于戶籍人口增長速度。珠海市醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)在五大社會(huì)保險(xiǎn)中歷年排名第二，且歷年的參保人數(shù)平均增長速度高于其他社會(huì)

3、保險(xiǎn)。
　　 2、2003～2007年間，珠海市各類醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇人次每年均有增長，以2008年人次最多，為52187人；其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余總額分別為：6341、4715、5883、7454、17776萬元，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出及結(jié)余的年平均增長速度變化均不大，比較穩(wěn)定。
　　 3、珠海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例為7%，低于蘇州市、成都市、廈門市；其繳費(fèi)基數(shù)的下限規(guī)定為工資基數(shù)的80%，高于其他三城市的60%

4、。珠海市個(gè)人賬戶金額為工資總額的3%-4%，低于廈門市。珠海市外來人員只能參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)，不能參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，未成年人和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)存在覆蓋人群不足。相對與各地的財(cái)政收入而言，珠海市外來人員醫(yī)療保險(xiǎn)、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)療待遇低于其他三城市
　　 4、系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)分析表明，珠海市到2017年戶籍總?cè)丝趯⑦_(dá)102.127萬人，國內(nèi)生產(chǎn)總值將達(dá)到3597 億元，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金將達(dá)到502356

5、萬元?；鹂偭渴車鴥?nèi)生產(chǎn)總值的影響很大。
　　 5、醫(yī)保病人和自費(fèi)病人住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)對比分析結(jié)果表明：藥品、護(hù)理、床位費(fèi)用是影響醫(yī)保患者住院人均消費(fèi)的前三位因素；床位、藥品、護(hù)理是影響自費(fèi)患者住院人均消費(fèi)的前三位因素。
　　 6、協(xié)方差分析表明：部分醫(yī)保住院病人每日住院費(fèi)少于自費(fèi)病人，但是醫(yī)保病人住院總天數(shù)普遍大于自費(fèi)病人。
　　 研究結(jié)論:
　　 1、由于珠海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展時(shí)間早、建立多層

6、次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度早以及財(cái)政收入的高增長和人口的低增長給擴(kuò)面工作帶來了便利等原因，使珠海市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率步入全國前列。
　　 2、珠海市制定的《珠海市社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐辦法》、市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)的監(jiān)督以及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心的良好管理工作確保了珠海市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行基本平穩(wěn)。
　　 3、對珠海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)分析表明：國民經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展是醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)有效運(yùn)行的基礎(chǔ)；在重視醫(yī)療質(zhì)量前提下，才考慮基

7、金總量增加；在保證基金有效運(yùn)作的同時(shí)，應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大受保面。
　　 4、珠海市醫(yī)療保險(xiǎn)政策制定思路不一致，其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策部分不符合時(shí)代發(fā)展，住院病人個(gè)人自付比例較低，參保人享受待遇水平偏高。外來人員缺少基本醫(yī)療保險(xiǎn)，未成年人和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助力度偏小，參保人享受待遇水平也偏低。
　　 5、珠海市門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行項(xiàng)目結(jié)算、住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額結(jié)算以及加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管等政策使部分醫(yī)保住院病人每日住院費(fèi)

8、少于自費(fèi)病人，但是醫(yī)保病人住院總天數(shù)普遍大于自費(fèi)病人。
　　 建議:
　　 1、統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)制定的思路，將外來人員納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，分不同人群不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)，制定“統(tǒng)一式”的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法。
　　 2、提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的自付比例，提高未成年人和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助力度及其享受待遇水平。
　　 3、進(jìn)一步控制藥品費(fèi)在醫(yī)保病人住院消費(fèi)中的比重，加強(qiáng)每種疾病住院總天數(shù)的限制以減

9、低醫(yī)保病人的住院醫(yī)療費(fèi)用。
　　 4、通過建立起真正的醫(yī)療衛(wèi)生體制市場機(jī)制、返還保險(xiǎn)費(fèi)、完善支付模式、加強(qiáng)對醫(yī)療基金的審核監(jiān)管機(jī)制、改革醫(yī)療報(bào)酬體系等措施來控制醫(yī)療費(fèi)用并且提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
　　 研究的創(chuàng)新點(diǎn)
　　 1、引入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率的概念及計(jì)算方式，具有獨(dú)創(chuàng)性。
　　 2、對珠海市醫(yī)療保險(xiǎn)體系模式進(jìn)行了系統(tǒng)的分析并且與其他先進(jìn)城市比較，尚未發(fā)現(xiàn)同類研究。
　　 3、采用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)的方法