廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院醫(yī)療費(fèi)用影響因素的分析研究.pdf

1、研究背景： 控制醫(yī)療費(fèi)用上漲是推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的最直接原因。醫(yī)療保險(xiǎn)改革的難點(diǎn)是如何控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。 對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理需要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出管理。其中，在各定點(diǎn)醫(yī)院住院記賬費(fèi)用最為重要，因?yàn)樗墙y(tǒng)籌基金總支出的主要部分。分析社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院費(fèi)用的分布特點(diǎn)及影響因素，對(duì)制訂有效的醫(yī)療服務(wù)管理措施、抑制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)、合理利用衛(wèi)生資源等都具有積極意義。 廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施已經(jīng)6年

2、。隨著參保人群的不斷擴(kuò)大，人口結(jié)構(gòu)的變化，有必要對(duì)醫(yī)保病人住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析，探討廣州市醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用的影響因素，以指導(dǎo)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理方式的調(diào)整，更好地控制醫(yī)療費(fèi)用，保證參保人享有基本醫(yī)療需求的權(quán)利。 研究目的： 為加強(qiáng)廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理，本研究通過(guò)對(duì)廣州市2002年-2007年醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，及687,568條住院記錄等相關(guān)資料進(jìn)行總體分析，探討影響醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用的因素，為合理控制醫(yī)療費(fèi)用和調(diào)整

3、醫(yī)保政策提供理論依據(jù)。 資料與方法： 在廣州市社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)提取2002年1月1日至2007年12月31日，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的個(gè)人信息及住院相關(guān)信息。 1.考慮物價(jià)變化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響：由于居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)(CPI)包括了居民醫(yī)療保健內(nèi)容，所以按歷年CPI進(jìn)行數(shù)據(jù)調(diào)整，得出可比醫(yī)療費(fèi)用。 2.通過(guò)中位數(shù)、上四分位數(shù)、下四分位數(shù)、均數(shù)、構(gòu)成比等描述性分析參保人群結(jié)構(gòu)、醫(yī)保住院人次、醫(yī)保住院費(fèi)用、醫(yī)保住院天數(shù)

4、的構(gòu)成情況及分布特征。 3.通過(guò)定基增長(zhǎng)速度、環(huán)比增長(zhǎng)速度動(dòng)態(tài)分析醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群結(jié)構(gòu)、住院人次的變化情況。 4.采用二項(xiàng)Logistic回歸分析醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保住院天數(shù)的影響因素。 研究結(jié)果： 1.參保人群結(jié)構(gòu)構(gòu)成及變化情況：自從2006年廣州市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員及非廣州市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員可參加廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人數(shù)及增長(zhǎng)速度大幅增加，定基增長(zhǎng)速度為122.67％，環(huán)比增長(zhǎng)速度為46.90％；在職

5、與退休比從2002年的1.49:1，優(yōu)化為2007年的3.17:1。 2.醫(yī)保住院人次分布情況：廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)2002年-2007年住院率較平穩(wěn)，在6％-8％的范圍內(nèi)波動(dòng)；75％-80％的住院人次集中在50歲以上；到三級(jí)醫(yī)院住院的人次在70％左右，到一級(jí)醫(yī)院住院的人次僅占7.5％。 3.醫(yī)保住院費(fèi)用構(gòu)成及其影響因素：隨著參保人群結(jié)構(gòu)改善，人均住院總費(fèi)用有所下降，中位數(shù)為5,900-6,500元，超過(guò)75％住院人次的住院總

6、費(fèi)用在12,000元以下，但其發(fā)生的總費(fèi)用僅占當(dāng)年住院費(fèi)用總值的40％-46％；而小于25％的住院人次，住院費(fèi)用等于或超過(guò)12,000元，其發(fā)生的總費(fèi)用卻占當(dāng)年住院費(fèi)用總值的54％-60％。從醫(yī)院級(jí)別分布看，三級(jí)醫(yī)院的住院總費(fèi)用占當(dāng)年住院總費(fèi)用的80％以上；二級(jí)醫(yī)院住院總費(fèi)用占當(dāng)年住院總費(fèi)用的比例未超過(guò)15％；一級(jí)醫(yī)院住院總費(fèi)用僅占當(dāng)年住院總費(fèi)用的3％左右。從醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成看，西藥費(fèi)占住院總費(fèi)用的比例最大，在31％-38％的范圍內(nèi)；其

7、次是治療費(fèi)，在20％-26％范圍內(nèi)；再其次是檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)，在6％-10％的范圍內(nèi)。西藥費(fèi)與治療費(fèi)兩者加起來(lái)，占總費(fèi)用的50％-60％。 醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用的影響因素有：性別、年齡、住院天數(shù)、醫(yī)院級(jí)別、收入水平、入院情況、入院方式、治療結(jié)果、是否自費(fèi)結(jié)算、是否審核扣減等10個(gè)因素。其中，住院天數(shù)對(duì)醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用影響程度最大，其次是醫(yī)院級(jí)別，再其次是“是否自費(fèi)結(jié)算”、“是否審核扣減”和治療結(jié)果。男性醫(yī)保參保人的住院醫(yī)療費(fèi)用略高于女

8、性；年齡越大，醫(yī)院級(jí)別越高，收入水平越高，入院時(shí)病情越急、越重，其發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用將會(huì)越高；按醫(yī)保記賬的住院總醫(yī)療費(fèi)用高于自費(fèi)結(jié)算的住院總醫(yī)療費(fèi)用；存在“審核扣減”的住院醫(yī)療費(fèi)用高于無(wú)“審核扣減”的住院醫(yī)療費(fèi)用。 4.醫(yī)保住院天數(shù)分布及其影響因素：2002年-2007年，醫(yī)保住院天數(shù)呈逐年減少的趨勢(shì)，85％-90％的醫(yī)保住院人次，住院天數(shù)不超過(guò)30天。三級(jí)醫(yī)院的住院天數(shù)比二級(jí)醫(yī)院少，二級(jí)醫(yī)院住院天數(shù)比一級(jí)醫(yī)院少。 影響

9、醫(yī)保住院天數(shù)的因素，除“是否自費(fèi)結(jié)算”外，其余的影響因素與醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用影響因素一致，包括：性別、年齡、醫(yī)院級(jí)別、收入水平、入院情況、入院方式、治療結(jié)果、“是否審核扣減”等8個(gè)因素。男性的住院天數(shù)略大于女性；年齡越大，收入水平越高，入院病情越急、越重，住院天數(shù)越長(zhǎng)；醫(yī)院級(jí)別越高住院天數(shù)越少；存在“審核扣減”的住院天數(shù)少于無(wú)“審核扣減”的住院天數(shù)。 研究結(jié)論和建議： 1.積極探索合理的醫(yī)保結(jié)算方式。住院天數(shù)對(duì)醫(yī)保住院醫(yī)療

10、費(fèi)用影響因素最大，建議在醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)算辦法中，增加考慮住院天數(shù)因素，對(duì)于住院天數(shù)控制好的醫(yī)院予以獎(jiǎng)勵(lì)，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)提高醫(yī)療技術(shù)水平，縮短患者住院天數(shù)。 “治療結(jié)果”對(duì)醫(yī)保住院費(fèi)用的影響也較大，其在一定程度上反映了醫(yī)療質(zhì)量，因此在完善醫(yī)院結(jié)算方式的同時(shí)，可考慮建立一系列評(píng)價(jià)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量及實(shí)施醫(yī)保政策的指標(biāo)體系，通過(guò)科學(xué)的方法對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)定，與費(fèi)用結(jié)算掛鉤。從而按照成本—效益原則，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金效益

11、最大化。 2.醫(yī)院級(jí)別對(duì)醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用的影響僅次于住院天數(shù)，建議通過(guò)政策引導(dǎo)，減少到三級(jí)醫(yī)院的住院人次。建議醫(yī)保政策制定上繼續(xù)向社區(qū)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。為控制住院醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，改變?nèi)藗兊木歪t(yī)習(xí)慣，積極推進(jìn)分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，力求逐步實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的格局。 3.“是否自費(fèi)結(jié)算”、“是否審核扣減”對(duì)醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用的影響較大，提示控制醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用必須加大對(duì)醫(yī)療行為監(jiān)管的力度。建議實(shí)行