重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌特殊疾病申報(bào)表_第1頁
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1、重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌特殊疾病申報(bào)表重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌特殊疾病申報(bào)表姓名性別年齡社?？ㄌ柹矸葑C號碼參保人聯(lián)系電話照片申報(bào)特殊疾病病種本人選定就醫(yī)醫(yī)院參保人員類型基本醫(yī)療保險(xiǎn)□，住院醫(yī)療保險(xiǎn)□個(gè)人參保一檔□，個(gè)人參保二檔□照片病情介紹申報(bào)人（或家屬）簽字：年月日參保單位意見單位簽章：年月日醫(yī)保中心意見經(jīng)辦人簽字：年月日注：注：1、個(gè)體參保、破產(chǎn)企業(yè)不需要單位蓋章；、個(gè)體參保、破產(chǎn)企業(yè)不需要單位蓋章；2、申報(bào)時(shí)請準(zhǔn)備一份身份證復(fù)

2、印件。、申報(bào)時(shí)請準(zhǔn)備一份身份證復(fù)印件。重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌特殊疾病申報(bào)表重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌特殊疾病申報(bào)表姓名性別年齡社?？ㄌ柹矸葑C號碼參保人聯(lián)系電話照片申報(bào)特殊疾病病種本人選定就醫(yī)醫(yī)院參保人員類型基本醫(yī)療保險(xiǎn)□，住院醫(yī)療保險(xiǎn)□個(gè)人參保一檔□，個(gè)人參保二檔□照片病情介紹申報(bào)人（或家屬）簽字：年月日參保單位意見單位簽章：年月日醫(yī)保中心意見經(jīng)辦人簽字：年月日注：注：1、個(gè)體參保、破產(chǎn)企業(yè)不需要單位蓋章；、個(gè)體參保、破產(chǎn)企業(yè)不需要

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