肖旭平osahs診療策略

1、OSAHS診斷與個性化綜合治療策略,湖南省人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科湖南省人民醫(yī)院睡眠呼吸障礙診療中心肖 旭 平,睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)展歷史,1836年 狄更斯 《匹克威克外傳》1956年 Buvwell 首例Pickwickian綜合征20世紀60－80年代 多導睡眠圖技術發(fā)展1969年 德國學者 氣管切開術1981年 腭咽成形術(UPPP)及口腔科手術1981年 澳大利亞S

2、ullivan nCPAP治療90年代 計算機、傳感及通訊技術推廣應用,睡眠呼吸障礙,鼾癥睡眠呼吸暫停綜合征 阻塞性（OSA） 中樞性（CSA） 混合性（MSA）低通氣綜合征慢性肺疾患，神經(jīng)肌肉疾患的夜間低氧血癥,危險因素、病因、病理生理及臨床后果,遺傳因素 內(nèi)分泌因素 結構的狹窄與放射學的表現(xiàn) 順應性增加 神經(jīng)肌

3、肉功能不良,OSAHS的發(fā)病機制,,中樞調(diào)節(jié)功能異常,睡眠時上氣道塌陷、阻塞,OSAHS,上氣道解剖狹窄,上氣道擴張肌功能異常,OSAHS病因,尚不十分清楚，但在OSAHS病人的上氣道存在解剖上的異常是肯定的，并由此直接導致了睡眠時氣道阻塞的發(fā)生，這種結構上的阻塞部位主要位于鼻腔、鼻咽、口咽及喉咽部，其中之一或全部水平面的異常即可導致阻塞的發(fā)生。,咽的分部：,鼻咽,口咽,喉咽,顱底 鼻咽 軟腭游離緣口咽

4、 會厭上緣喉咽 食管入口,,,,,,,鼻 腔,口腔,喉腔,,,,,,,,1~2頸椎,2~3頸椎,3~6頸椎,腺樣體,,,,,,,,,蝶竇,鼻腔,,,,,,,,,,,腭扁桃體,舌背,軟腭游離緣,咽峽：由懸雍垂，軟腭游離緣，舌背，兩側咽腭弓和舌腭弓圍成。,成人OSAHS臨床表現(xiàn),打鼾反復呼吸暫停伴有白天嗜睡、注意力不集中、情緒障礙等癥狀,兒童OSAHS癥狀,打鼾、無法仰臥睡眠、張口呼吸、生長緩

5、慢等還有尿床、夜間多汗、睡姿異常、反復呼吸道感染等表現(xiàn),,OSAHS客觀檢查,1 耳鼻咽喉科常規(guī)檢查及纖維喉鏡檢查(Muller test)，初步判定阻塞平面； 2 OSAHS診斷標準：基于PSG檢測 呼吸暫停：呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻氣流停止（較基線水平下降>90%），持續(xù)時間>10s 呼吸暫停指數(shù)（AI）：呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）是指平均每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù),,低通氣： a.

6、鼻氣流管的流速信號下降到基線值的70%以下，并伴隨血氧下降 4%以上 b. 鼻氣流管的流速信號下降到基線值的50%以下，并伴隨血氧下降 3%以上或伴隨微覺醒低通氣指數(shù)（HI）：每小時低通氣次數(shù)； AHI= AI + HI ，>5為判定標準。共記錄AI，HI，AHI，平均低血氧飽和度，平均血氧飽和度等.,,食道測壓,OSAHS診斷分度： ①輕度：AHI 5～15； ②中度：AHI

7、 16～30； ③重度：AHI >30； 我們最近提出四度分度法,對臨床有一定的指導意義.,低氧血癥診斷分度： ①輕度： SaO2 >85%； ②中度： SaO2 65-84%； ③重度： SaO2 <65%；,綜合治療策略,病因的復雜性---治療的多樣性1、垂體功能異常及甲低的治療2、繼發(fā)性呼吸中樞敏感性

8、降低的治療3、肥胖低通氣的問題4、經(jīng)鼻呼吸問題5、繼發(fā)疾病的治療,OSAHS的呼吸機治療,是一種有效的治療方法,呼吸機治療的原理,阻鼾器 減肥戒煙酒 側臥位 藥物 射頻消融,,其他治療方法,,,OSAHS的外科治療,外科治療對于OSAHS是一種有效的治療手段。外科手術治療之前，要對手術后的療效進行評估。手術方案的制訂及防止術后并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。,鼻部手術,鼻中隔矯正術雙下甲或中甲縮小術鼻息肉摘除術

9、腺様體刮除術,改良UPPP,采用手術或CO2 激光輔助擴大軟腭切除范圍，同時保留軟腭及懸雍垂肌的完整性； 腭帆張?。簽檠是婚_大肌，其完整性對提高手術療效有重要意義； 腭帆提肌：為提拉軟腭向后上的肌肉，其完整性則能避免手術后鼻咽部關閉不全。,適應癥: （1）臨床及X射線檢查證實上氣道狹窄位于腭咽水平。 （2）軟腭松弛，懸雍垂寬大長，口咽腔小。 （3）原發(fā)性打鼾，上氣道阻力綜合癥患者存在口咽部狹窄。 （4）

10、無明顯心肺并發(fā)癥，心電圖無明顯異常者。,,手術切除軟腭范圍,手術步驟,手術在經(jīng)鼻腔插管全麻下進行1.手術或激光切口，用CO2激光分別于懸雍垂兩側倒“U”型切開軟腭粘膜，軟腭切線最高點根據(jù)OSAS輕、中、重度取不同位置，其中,中度的最高點位于上頜第二磨牙平行向內(nèi)與軟硬腭中線的連線，輕、重度則分別位于上頜第二磨牙向下或向上300 ，向內(nèi)與軟硬腭中線的連線；,,2.規(guī)先行扁桃體切除及兩咽側松弛黏膜的部分切除，以擴大口咽腔有效截面積。3.切

11、開軟腭粘膜后鈍性分離、切除粘膜下多余脂肪組織。保留腭帆張肌與腭帆提??；沿懸雍垂兩側切開軟腭咽面粘膜，切除咽側壁與軟腭相接處多余部分粘膜。,,4.完整保留懸雍垂粘膜及肌肉，兩側扁桃體窩和軟腭粘膜分別端端對位縫和，注意消除死腔且盡量將軟腭咽面粘膜及后弓粘膜前拉縫合，以提高咽部組織張力，擴大咽腔。,,術 前,,術后一周,,術后一個月,,術后六個月,完整保留懸雍垂,懸雍垂的主要功能 （1）吞咽功能：吞咽在口腔內(nèi)為隨意運動，一旦進入咽

12、腔，即為一短暫迅速的反射動作，持續(xù)時間不超過1秒鐘。食團最先接觸到懸雍垂，引起吞咽反射，導致軟腭封閉鼻咽，會厭封閉聲門。在軟腭封閉鼻咽的過程中，最先收縮的是懸雍垂肌，其收縮時變寬變短，遮蓋大部分的鼻咽入口。,(2)呼吸功能：人類經(jīng)口與經(jīng)鼻呼吸的轉換，主要在于腭咽的隨意開閉。經(jīng)鼻吸入的空氣只達到75%的濕度飽和，軟腭及懸雍垂粘膜腺體具有進一步加濕空氣的功能。 (3）發(fā)音功能：發(fā)鼻音時（如漢語的m，n）需要腭咽開放，發(fā)其它音時則需要關閉

13、腭咽，懸雍垂具有協(xié)助發(fā)音功能，切除懸雍垂的病人容易出現(xiàn)開放性鼻音。,（4）保護功能：由于軟腭和懸雍垂的感覺和運動，協(xié)助吞咽反射，使食物不致反流到鼻腔。 有學者通過動物實驗，推測鼻腔及咽腔均存在有氣流感受器，動物經(jīng)氣管造瘺口呼吸時，1-3秒內(nèi)，咽氣道就關閉，而關閉氣道造瘺口，迫使動物經(jīng)口呼吸后2-20秒鐘內(nèi)咽氣道可重新開放，認為是氣流刺激氣流感受器的結果。,腭帆間隙,軟腭在懸雍垂兩側、懸雍垂肌附著部與腭帆張肌間存在一間隙，主要為脂肪組織充

14、填，OSAS病人該間隙可達10-30mm２，稱之為腭帆間隙，術中切除此間隙內(nèi)脂肪組織，保留了懸雍垂和軟腭肌群，使術后發(fā)音、吞咽、保護功能得到完整存在，有效地防止了腭咽關閉等合并癥。,手術禁忌癥,絕對禁忌癥極少,其中包括未能控制的高血壓癥、牙關緊閉、腭裂、術前已存在腭咽功能不全、口咽腔非腭咽軟組織原因的解剖異常所致的打鼾或CSAS。,舌部手術,舌根部分切除術 CO2激光舌根淋巴組織切除術,頜面外科手術,頜骨切開術及頦舌肌前移術舌骨肌懸

15、吊術下頜骨前移術,,,氣管切開術,1.重度OSAHS伴嚴重低氧血癥，睡眠期AHI>50次/小時，最低SaO2<50%；對嚴重的阻塞性睡眠呼吸暫停伴嚴重的低氧血癥，導致昏迷、肺心病心衰或心律紊亂的患者，實行氣管切開保留導管術，是防止上氣道阻塞、解除致命性窒息最有效的措施。 2.合并嚴重的心肺腦并發(fā)癥； 3.頸短粗，舌根厚而后墜者.本治療主要缺點是長期保留導管會造成患者的心理負擔以及氣管切口周圍及下呼吸

16、道的感染。,氣管切開時注意事項,1.OSAS患者多頸短，肥胖，甚至插管暴露都很困難，手術應有經(jīng)驗的醫(yī)師進行。 2.術中應注意皮下大量的脂肪組織會引起脫管，應選擇較長套管。,UPPP術后常見并發(fā)癥,1.術后出血;2.氣道梗阻; 3.腭咽關閉不全;4.傷口疼痛;UPPP術后少見并發(fā)癥1.心腦血管疾患;2.發(fā)音異常;3.咽腔狹窄;,UPPP（730例）術后并發(fā)癥發(fā)生率,,術后出血（28例; 3.86%）上氣道梗阻（3例;0

17、.32%）腭咽關閉不全（16例;2.57%其中暫時性的15例）傷口疼痛（730例;100%）心腦血管疾患（4例; 0.48% ）發(fā)音異常（0例）咽腔狹窄（0例）死亡 (0例),OSAS與高血壓的關系,1.OSAS與高血壓密切相關:OSAS中高血壓患病率達50-90%，在高血壓患者中30-50%合并有OSAS; 2.在睡眠過程中，長期反復出現(xiàn)的低氧血癥，是引起OSAS患者高血壓的重要因素;,圍手術期相關處理問題,,手

18、術,一周,一周,,OSAHS病人特點,手術高危人群1.心血管疾病:高血壓,糖尿病,心臟病;2.肥胖:八成以上患者;3.PSG:重度>40%患者,占60-70%;,術前處理措施(一周),1.降壓、降糖處理;2.超聲心動圖檢查;3.CPAP治療;(最低血氧飽和度<65%)4.麻醉科會診;5.消炎;,術前CPAP治療的意義,1.改善睡眠結構, 糾正缺氧狀態(tài), 提高心血管供氧情況;2.減輕咽腔局部黏膜水腫;3.降低

19、血壓;,手術麻醉,1.選擇有經(jīng)驗的麻醉師; 2.插管:清醒插管,經(jīng)鼻腔插管,可應用纖維喉鏡導入麻醉管;3.術中要求:不降壓;4.激素的應用;,術后注意,1.拔管時機的掌握;2.重癥患者的處理:帶管/不帶管→ICU;3.術后鎮(zhèn)痛:常規(guī);,術后CPAP治療的意義,1.CPAP的依從性：術后咽部瘢痕使依從性下降，而AHI的下降可降低CPAP的有效治療壓力； 2.手術后1-2個月是瘢痕期形成階段，此時應用CPAP，對口咽部氣道的擴