假體周圍感染診療策略

1、Infection of TKATKA術(shù)后感染的診斷和治療策略,Chen JiaOrthopaedics 22016-10-08,我們是否愿意診斷感染,傳說(shuō)鴕鳥為了躲避危險(xiǎn)而把頭埋進(jìn)沙子里,但是人如果效仿的話就很難生存下來(lái),所以我們要勇敢的去懷疑，積極的去處理感染！,假體感染容易診斷嗎？,比較困難需要具備較高的警惕意識(shí),,感染診斷,1.竇道與假體相通2.術(shù)前兩次或以上的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，或者是術(shù)前及術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為同一致

2、病菌,感染診斷,3.當(dāng)以下6條中符合4條時(shí) A、 ESR和CRP結(jié)果異常； B、關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高； C、關(guān)節(jié)液中多核異型白細(xì)胞（PMN%）比例升高 D、在術(shù)中見(jiàn)到假體周圍有膿性分泌物； E、術(shù)中假體周圍組織或關(guān)節(jié)液中有1份標(biāo)本培養(yǎng)出毒力較強(qiáng)的微生物 F、組織病理學(xué)檢查5個(gè)高倍鏡（400倍）視野下中性粒細(xì)胞都超過(guò)5個(gè)。如果不符合以上6點(diǎn)中的4條，僅是高度懷疑感染,輔助檢查,術(shù)前,術(shù)中

3、,血液學(xué) WBC 、ESR、CRP、PCT,影像學(xué) X線、MRI、CT、PET 、核素掃描,關(guān)節(jié)液 白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類 革蘭氏染色 細(xì)菌培養(yǎng),組織樣本 病理學(xué)檢查 革蘭氏染色 細(xì)菌培養(yǎng),研究中的方法 超聲波裂解 PCR 光譜分析 白細(xì)胞酯酶 IL6、TNF-a,WBC （×

4、）,基本沒(méi)有任何價(jià)值感染患者，WBC可能正常非感染患者，WBC可能升高,ESR CRP （√）,ESR 高于30mm/hr、CRP 高于10mg/dl 時(shí)即應(yīng)考慮存在感染參考價(jià)值基本等同任何對(duì)于CRP、ESR誰(shuí)更有價(jià)值的爭(zhēng)論，毫無(wú)意義CRP唯一的優(yōu)勢(shì)早期感染敏感性更高對(duì)于早期感染沒(méi)有特異性！,降鈣素原（PCT）（×）,研究發(fā)現(xiàn)PCT可以很好的區(qū)別感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱。以PCT>2．0 ug/L敏

5、感性為85.3％，特異性為87.8％對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診斷，意義有限,關(guān)節(jié)穿刺 （√）,白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類關(guān)節(jié)液涂片——革蘭氏染色急性感染：價(jià)值遠(yuǎn)高于細(xì)菌培養(yǎng)慢性感染：價(jià)值不如細(xì)菌培養(yǎng)關(guān)節(jié)液培養(yǎng)毋庸置疑，關(guān)節(jié)穿刺是診斷感染的基石,X線片 （√）,必查負(fù)重位X片—確定是否有感染證據(jù)正側(cè)位下肢全長(zhǎng)髕骨軸位感染證據(jù)出現(xiàn)快速進(jìn)行的假體松動(dòng)股骨周圍骨膜下反應(yīng)局灶性骨溶解骨內(nèi)膜侵蝕等征象,,MRI、CT,MRI、

6、CT在假體感染診斷中價(jià)值不高不是必要檢查但形成竇道后，MRI有助于觀察竇道延伸范圍，確定感染病灶位置。,組織、關(guān)節(jié)液培養(yǎng),金標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本數(shù)量至少3個(gè)，5-6個(gè)最佳,術(shù)前明確診斷,大多數(shù)感染都是我們自己造成的！早期診斷：臨床表現(xiàn)紅腫熱痛 切口不愈合術(shù)后CRP不下降或升高一般2周降至正常，快的話1周降至正常。ESR對(duì)TKA術(shù)后早期感染診斷無(wú)參考價(jià)值，一般3周下降至正常，甚至1年都保持在高水平。,術(shù)前明確診斷,關(guān)節(jié)穿刺注意：鑒別

7、淺表還是深部感染白細(xì)胞計(jì)數(shù)，分類穿刺液找病原菌！（涂片）慢性感染：陽(yáng)性率不如細(xì)菌培養(yǎng)急性感染：比培養(yǎng)更重要細(xì)菌培養(yǎng)急性感染很難找到病原菌—術(shù)后應(yīng)用抗菌素,慢性感染診斷：困難！,膿液竇道,慢性感染診斷：困難！,臨床表現(xiàn)：休息痛 夜間痛！ 無(wú)菌性松動(dòng)：活動(dòng)時(shí)疼痛 血清學(xué)： CRP>10mg/L ESR>30mm/hr關(guān)節(jié)穿刺 關(guān)節(jié)液涂片中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)>1700個(gè)/u

8、l中性百分比>65%感染診斷準(zhǔn)確率 98.6%Ghanem，parvizi（JBJS，2008）最近AAOS 推薦標(biāo)準(zhǔn)：中性粒細(xì)胞大于3000個(gè)/ul，準(zhǔn)確率80%,病原菌培養(yǎng),相當(dāng)重要！若找不到病原菌，無(wú)論是一期翻修還是二期翻修，幾乎都會(huì)以復(fù)發(fā)或失敗告終！,病原菌培養(yǎng),?？咕刂辽賰芍?！停藥時(shí)間越長(zhǎng)越好僅適用于慢性感染，急性感染不可關(guān)節(jié)液至少取6ml需氧菌 厭氧菌,影響細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率的影響因素,1.抗生素使

9、用2.生物膜的存在3.培養(yǎng)基4.培養(yǎng)時(shí)5.Tips,抗菌素使用對(duì)培養(yǎng)的影響,Trampuz：2周內(nèi)無(wú)論使用何種抗生素，均降低細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率;Berbari：53%的陰性患者在進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)前已經(jīng)接受抗生素治療。Trampuz A, Piper KE, Jacobson MJ, et al,Sonication of removed hip and knee prostheses for diagnosis of infe

10、ction. N Engl J Med. 2007 Aug 16;357(7):654-63.Berbari EF, Marculescu C, Sia I, Lahr BD, Hanssen AD, Steckelberg JM, GullerudR, Osmon DR. Culture-negative prosthetic joint infection. Clin Infect Dis. 2007 Nov1;45(9):111

11、3-9. Epub 2007 Sep 26.,提高陽(yáng)性率的策略,AAOS關(guān)于膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診斷和治療的臨床指南中強(qiáng)烈建議，若懷疑感染，在獲取確定性的診斷之前不使用抗生素。停用抗生素2周后，獲取標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)該策略是降低細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果假陰性率的最為有效的方法,生物膜的存在,感染時(shí)，65%-80%病原體包被在由大分子（多糖蛋白質(zhì)復(fù)合物）組成的復(fù)雜生物膜內(nèi)；可以逃避宿主的免疫系統(tǒng)監(jiān)測(cè)；定植于假體表面和周圍組織；增加對(duì)抗生素

12、的抵抗力（1000倍以上）。文獻(xiàn)證實(shí)：生物膜可以被刷掉。,培養(yǎng)基,血培養(yǎng)基提高陽(yáng)性檢出率降低污染概率關(guān)節(jié)外科醫(yī)生無(wú)法干預(yù)！,培養(yǎng)時(shí),細(xì)菌可按照分離時(shí)間點(diǎn)分為兩類：早分離型菌落，在培養(yǎng)的7天內(nèi)就可分離出的細(xì)菌；晚分離型菌落，在培養(yǎng)的第二周內(nèi)分離出的菌落（凝固酶陰性的葡萄球菌）；延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間至14天甚至21天，可改善病原微生物的檢出率；,Tips,多標(biāo)本、多次培養(yǎng)；假體髓腔內(nèi)或骨-假體界面獲取的組織標(biāo)本細(xì)菌檢出率更高；

13、獲取組織標(biāo)本時(shí)應(yīng)使用尖刀割取，而不是電刀燒?。猾@取的組織標(biāo)本應(yīng)使用無(wú)菌器械夾取，并直接轉(zhuǎn)移入培養(yǎng)容器中，避免與手套或鋪巾接觸；立即送檢，延遲或冰箱保存會(huì)導(dǎo)致標(biāo)本脫水，產(chǎn)生假陰性結(jié)果；避免使用局麻藥；,,病原菌培養(yǎng),關(guān)節(jié)液抽不出來(lái)怎么辦？× 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生理鹽水陽(yáng)性率大大降低√炎性肉芽組織生理鹽水浸泡30min 假陽(yáng)性率高√炎性肉芽組織 污染率低 真陽(yáng)性率高無(wú)菌取樣本，避免運(yùn)送過(guò)程中污染不同培

14、養(yǎng)基需氧及厭氧培養(yǎng)時(shí)間10-14天，陽(yáng)性率會(huì)大大提高。,術(shù)中直接取材陽(yáng)性率高！,1.術(shù)前穿刺取關(guān)節(jié)液2.術(shù)中取關(guān)節(jié)液90%可以培養(yǎng)出病原菌3.術(shù)中病理組織學(xué)檢查,培養(yǎng)結(jié)果陰性,4.假體浸泡生理鹽水，超聲振波振蕩，送液體培養(yǎng)，陽(yáng)性率很高！5.PCR 分子生物學(xué)方法 若流程錯(cuò)誤，假陽(yáng)性率高,感染的分型,Tsukayama感染分型 冢山I型 術(shù)中培養(yǎng)陽(yáng)性，2個(gè)以上標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性沒(méi)有臨床癥狀，化驗(yàn)檢查正常術(shù)前穿刺、書中關(guān)節(jié)液、材料培

15、養(yǎng)陽(yáng)性必須是2次或以上 同一種病菌II型 晚期慢性感染，手術(shù)1一個(gè)月以后發(fā)生III型 突發(fā)血源播散的感染拔牙、肺炎、泌尿系感染等急性、慢性IV型 急性感染，術(shù)后1個(gè)月以內(nèi)發(fā)生,急性或慢性感染診斷指標(biāo),假體感染的治療,快速積極的診斷,最佳治療周期清晰有效的估算,治療的方法,單純抗生素清創(chuàng)保留假體一期翻修二期翻修融合術(shù)切除成形術(shù)截肢,單純抗生素治療,只能抑制細(xì)菌發(fā)展而無(wú)法徹底根除假體周圍深部感染，其預(yù)后不佳只能緩解

16、癥狀和改善體征，無(wú)法根治幾項(xiàng)多中心研究表明其治愈率很低，最高僅27%適應(yīng)癥非常窄，不要寄希望于此！,單純抗生素治療適應(yīng)癥,目前此方法僅僅適用于同時(shí)存在以下情況時(shí)：患者自身情況無(wú)法耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)治療患者低毒性細(xì)菌感染：不耐藥的表葡等，耐藥的細(xì)菌不可病原菌對(duì)抗生素敏感長(zhǎng)期口服抗生素治療耐受性良好，對(duì)人體毒副作用小假體無(wú)松動(dòng)：若假體松動(dòng)，必然活動(dòng)疼痛，無(wú)法行走體內(nèi)其他部位無(wú)關(guān)節(jié)假體存在：其他假體也會(huì)感染雙膝TKA THA

17、,問(wèn)題：,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，高度懷疑假體周圍感染切口持續(xù)滲出高度懷疑感染持續(xù)性、進(jìn)展性疼痛我們應(yīng)該應(yīng)用抗菌素抗感染治療嗎？堅(jiān)決避免經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌素，掩蓋感染的臨床表現(xiàn)，延誤正確的診斷，甚至消除了清創(chuàng)保留假體治療感染的機(jī)會(huì)！懷疑關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部感染時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌素不僅不能控制感染，反而掩蓋癥狀，延遲診斷，貽誤戰(zhàn)機(jī)！一旦感染診斷明確，只能通過(guò)手術(shù)的方式來(lái)解決問(wèn)題，靠應(yīng)用抗菌素百害而無(wú)一利！,清創(chuàng)保留假體,要點(diǎn)更換墊片徹底

18、暴露關(guān)節(jié)后方，利于徹底清創(chuàng)更換墊片不是目的不是因?yàn)榫垡蚁┘又馗腥娟P(guān)節(jié)可能松，加厚墊片徹底清創(chuàng) 不留死角膿液炎性組織壞死組織,清創(chuàng)保留假體適應(yīng)癥,感染癥狀、體征持續(xù)時(shí)間3周以內(nèi)的術(shù)后早期深部感染或急性血源性感染文獻(xiàn)報(bào)道：成功率30-80%對(duì)于慢性感染——毫無(wú)價(jià)值無(wú)假體松動(dòng)或感染的影像學(xué)改變軟組織條件好，無(wú)大量疤痕及竇道形成病原體對(duì)藥物敏感陽(yáng)性球菌：萬(wàn)古霉素陰性桿菌：美羅培南關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)慎重！清創(chuàng)不徹底，毫無(wú)

19、價(jià)值！,二期翻修-金標(biāo)準(zhǔn),適應(yīng)癥：晚期慢性TKA術(shù)后感染，周圍軟組織條件可，伸膝裝置未受損未及時(shí)處理的術(shù)后早期深部感染 或 急性血源性感染（超過(guò)四周）病原體對(duì)藥物敏感醫(yī)療條件能滿足需要能耐受多次手術(shù),禁忌癥,持續(xù)或反復(fù)的頑固性膝關(guān)節(jié)感染廣泛的膝關(guān)節(jié)周圍軟組織及伸膝裝置受損，膝關(guān)節(jié)翻修已經(jīng)不可能恢復(fù)功能。,標(biāo)準(zhǔn)的二期翻修手術(shù)步驟,1.去除假體、骨水泥、異物，徹底清創(chuàng)2.使用含抗生素骨水泥間隔墊 Spacer3.4-6周非腸

20、道使用敏感抗生素4.植入新的人工假體,Spacer,不可依靠Spacer治療感染！關(guān)鍵：徹底清創(chuàng)！作用1.防止膝關(guān)節(jié)軟組織攣縮2.緩慢釋放抗菌素,注意,Spacer中應(yīng)混入敏感、不易失活的抗生素有些抗菌素遇熱失活——骨水泥放熱最常用的萬(wàn)古霉素和妥布霉素一期和二期的間隔不應(yīng)太長(zhǎng)一二期間隔6-8周，最長(zhǎng)12周時(shí)間太長(zhǎng)功能會(huì)很差,注意,一期術(shù)后反復(fù)穿刺確定無(wú)細(xì)菌白細(xì)胞技術(shù)和分類穿刺細(xì)菌培養(yǎng)指標(biāo)都將下降，但仍未達(dá)正常范

21、圍，植入假體嗎？全世界醫(yī)生都困惑的問(wèn)題，仍未解決二期術(shù)中如發(fā)現(xiàn)仍感染，需再次清創(chuàng)放spacer二期采用穩(wěn)定假體保證功能關(guān)節(jié)穩(wěn)定抑制細(xì)菌生長(zhǎng)一二期之間長(zhǎng)期（6-8W）應(yīng)用靜脈抗生素，小心真菌生長(zhǎng),二期翻修效果？,盡管二期翻修是金標(biāo)準(zhǔn)，但其結(jié)果并沒(méi)有想象中那么好，相比一期翻修沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)。之前有過(guò)沖洗或清創(chuàng)的患者，二期翻修的失敗率很高！可達(dá)34%！,二期翻修 危險(xiǎn)因素,細(xì)菌培養(yǎng)陰性耐甲氧西林葡萄球菌手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)

22、 失敗率非常高！,一期翻修 one stage implant exchange,適應(yīng)癥與禁忌癥：與二期翻修基本相同相對(duì)禁忌癥（2013費(fèi)城感染會(huì)議）術(shù)前沒(méi)找到病原菌基本都會(huì)失敗有竇道皮膚及軟組織條件差沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生最好不要選擇但是，具體取決于醫(yī)師和患者。。。。。。,一期翻修的手術(shù)步驟要點(diǎn),1.清創(chuàng)、去除假體方法與二期翻修大致相同，但更為激進(jìn)去除所有人工關(guān)節(jié)假體、骨水泥、縫線等異物材料完全清除壞死組

23、織、滑膜、增生的炎性瘢痕組織，直至正常的肌肉、肌腱和前后關(guān)節(jié)囊尤其注意后關(guān)節(jié)囊的清創(chuàng)最大的難點(diǎn) 徹底！,一期翻修的手術(shù)步驟要點(diǎn),沖洗和消毒大量生理鹽水、雙氧水沖洗再次仔細(xì)切除殘留壞死組織和異物碘伏浸泡，創(chuàng)面內(nèi)填塞碘伏紗布暫時(shí)無(wú)菌貼膜覆蓋關(guān)閉切口重新消毒鋪單更換手術(shù)衣手套（重新一次）所有手術(shù)單、器械、衣服、手套全部換新再次大量生理鹽水沖洗,一期翻修的手術(shù)步驟要點(diǎn),植入新假體除非骨缺損破壞很少，一般均需采用帶延長(zhǎng)柄髁限

24、制性假體使用抗生素骨水泥固定骨缺損：盡量使用抗生素骨水泥填充，減少異體骨和金屬墊塊使用，避免異物過(guò)多。,關(guān)節(jié)融合術(shù),TKA失敗的補(bǔ)救措施去除感染、減輕疼痛、提供穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)研究顯示：關(guān)節(jié)融合和二期翻修術(shù)從Oxford評(píng)分來(lái)開(kāi)，效果無(wú)顯著差異，而且其疼痛發(fā)生率也很低。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療全膝感染的金標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為它是TKA術(shù)后晚期感染出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀和功能障礙時(shí)的首選方法。,關(guān)節(jié)融合術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)？,關(guān)節(jié)融合術(shù)作為TKA感染或翻修的

25、金標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)是非常陳舊的觀念因?yàn)槔碚摵图夹g(shù)的限制，二期翻修的成功率很低，不可能將二期翻修作為金標(biāo)準(zhǔn)但隨著對(duì)TKA術(shù)后感染的認(rèn)識(shí)已經(jīng)翻修理念和技術(shù)的加強(qiáng)和進(jìn)步，二期翻修成功率已經(jīng)很高了二期翻修才是金標(biāo)準(zhǔn),關(guān)節(jié)融合和二期翻修效果相似？,關(guān)節(jié)融合術(shù)的效果<<二期翻修原來(lái)靜態(tài)spacer，關(guān)節(jié)功能喪失很多現(xiàn)在動(dòng)態(tài)spacer，關(guān)節(jié)功能很大保留所以二期翻修和融合相比，膝關(guān)節(jié)功能更好。靜態(tài)OR動(dòng)態(tài)Spacer 控制感染無(wú)區(qū)

26、別。,膝關(guān)節(jié)融合術(shù)基礎(chǔ)指征,不可挽回的膝關(guān)節(jié)置換失敗 持續(xù)或反復(fù)膝關(guān)節(jié)感染 廣泛軟組織和骨缺損 膝關(guān)節(jié)翻修已經(jīng)不可能解決問(wèn)題如果骨缺損嚴(yán)重，融合也是一個(gè)挑戰(zhàn)！,關(guān)節(jié)融合手術(shù)方法,外固定優(yōu)點(diǎn)：避開(kāi)感染灶，不殘留內(nèi)植物缺點(diǎn)：不易達(dá)到穩(wěn)定牽強(qiáng)固定，造成不融合髓內(nèi)釘內(nèi)固定：目前最常用的方法優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后穩(wěn)定性良好可立刻負(fù)重，康復(fù)快缺點(diǎn)：可能將潛在的病菌帶向遠(yuǎn)端髓腔，感染播散鋼板內(nèi)固定優(yōu)點(diǎn)：固定穩(wěn)定堅(jiān)強(qiáng)缺點(diǎn)：軟組