心肌損傷標(biāo)志物分析解析

1、1,心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果解讀,2,,內(nèi)容提要,3,,內(nèi)容提要,4,,,,高敏肌鈣蛋白,肌鈣蛋白,心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用回顧,,心肌酶譜,2012 AMI重新定義第三版 2012,,,hs-cTnI歐洲,,更特異，更敏感,5,French J and White H Heart 2004; 90(1): 99–106.,心肌損傷后，肌鈣蛋白靈敏度和特異性最高是理想的心肌損傷標(biāo)志物,,,6,臨床常用的心肌損傷標(biāo)志物（心肌

2、三項(xiàng)）,7,Early release kinetics of cardiac markers (hours after AMI),Diagnostics – disease specific blood tests,急性心肌梗死(MI)后心臟標(biāo)志物的分泌,8,Myoglobin 肌紅蛋白 急性心梗后最早釋放,非心肌特異性蛋白，存在于橫紋肌細(xì)胞質(zhì)中肌肉細(xì)胞破壞后迅速釋放因其是最早分泌、最敏感的生化標(biāo)志物，廣泛用于心肌梗死早期診斷

3、胸痛發(fā)生后1－2小時(shí)肌紅蛋白即可升高。如胸痛6小時(shí)內(nèi)肌紅蛋白仍不升高，可排除心梗然而，因?yàn)榧〖t蛋白并不是心肌特異性，其升高后必須檢測(cè)肌鈣蛋白T以證實(shí)其診斷Diagnostic value of myoglobin:肌紅蛋白診斷價(jià)值心梗發(fā)生后2小時(shí)的早期排出診斷患者發(fā)生癥狀后立即就醫(yī)時(shí)非常有用非心肌特異性指標(biāo),,9,CK-MB mass 心臟敏感性酶,心臟特異的肌酸激酶 急性心梗后從壞死的心肌細(xì)胞中釋放 梗死后2－3小時(shí)即

4、可在血液中檢測(cè)出 12－24小時(shí)到峰值，2－3天恢復(fù)到正常范圍,10,CK-MB mass ACS中有價(jià)值的心臟標(biāo)志物,Diagnostic value of CK-MB:CK-MB的診斷價(jià)值診斷ACS和心梗除了半衰期有所不同，CK-MB和肌鈣蛋白T有類似的應(yīng)用CK-MB可用于再發(fā)心梗評(píng)估如果導(dǎo)致峰值后2－3天（此時(shí)肌鈣蛋白T仍在升高）CKMB沒(méi)有回復(fù)正常，提示有再發(fā)梗阻能和肌紅或肌鈣蛋白聯(lián)合應(yīng)用 完整的心臟標(biāo)志物評(píng)

5、估 可聯(lián)合檢測(cè) 根據(jù)患者情況可特異性地提示再梗死,,11,肌酸激酶同工酶質(zhì)量檢測(cè)與活性檢測(cè)的比較,兩組缺血性心臟疾病中的CK-MB質(zhì)量和活性的診斷價(jià)值,注：CK-MB組內(nèi)質(zhì)量和活性比較P＜0.05總結(jié)：CK-MB質(zhì)量檢測(cè)能夠避開CK-MB活性檢測(cè)的較多影響因素。在AMI組CK-MB質(zhì)量測(cè)定明顯優(yōu)于CK-MB活性測(cè)定。對(duì)于非缺血性心臟疾病患者來(lái)講CK-MB質(zhì)量檢測(cè)更能避開諸多影響因素，所以，在臨床上首選使用CK-MB質(zhì)量的檢測(cè)。鏈

6、接NACB,《檢測(cè)血清肌酸激酶同工酶MB質(zhì)量和活性初探》——廣州市第一人民醫(yī)院 黃樂(lè)升、廖軍、黃志鋒,12,,內(nèi)容提要,13,肌鈣蛋白的結(jié)構(gòu) (Troponin),肌纖維由平行的粗絲和細(xì)絲組成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。粗絲是肌球蛋白復(fù)合體；細(xì)絲由肌動(dòng)蛋白，原肌球蛋白和肌鈣蛋白組成 肌鈣蛋白在骨骼肌和心肌中廣泛存在: 肌鈣蛋白C結(jié)合Ca離子 – 存在于骨骼肌和心肌 肌鈣蛋白I是肌動(dòng)蛋白抑制亞基 – 僅存在于心肌中 肌鈣蛋白T是原肌球蛋白

7、結(jié)合亞基, 推動(dòng)肌肉收縮 – 僅存在于心肌中,,心 肌 纖 維,14,,Korff S et al, Heart, 2006; 92: 987-993. Wu A et al, Clin Chem 1998; 44:1198–1208.Katrukha A et al, Clin Chem 1997; 43:1379-1385.,Troponin T的存在形式單一而Troponin I有多種存在形式,,Troponin I易發(fā)

8、生蛋白質(zhì)水解和酶代謝降解在體內(nèi)體外都可發(fā)生 Troponin T單體是TnT唯一的存在形式 Troponin I有多種存在形式: 自由的和復(fù)合形式 蛋白結(jié)合形式 復(fù)合的非肝磷脂形式 磷?；问?15,心臟標(biāo)志物與心梗定義發(fā)展,,,1980s,2000,2007/2012,16,hs-cTn的臨床應(yīng)用,早期診斷急性心肌損傷hs-cTn用于ACS危險(xiǎn)分層在其他心臟疾病中檢測(cè)到cTn,17,hs-cTn的臨床應(yīng)用——早期診斷

9、急性心肌損傷,cTn檢測(cè)結(jié)果增高提示心肌損傷，其病因應(yīng)根據(jù)臨床情況具體分析由于檢測(cè)方法更敏感，應(yīng)用hs-cTn可使心肌損傷包括AMI診斷提早：既往通常需等待約 6h，如今只需 3h[44-46]動(dòng)態(tài)觀察cTn兩點(diǎn)間的變化率有助于提高cTn的ACS診斷價(jià)值（臨床特異性）,18,ESC關(guān)于AMI早期診斷流程,29 March 2024 page 18 © 2012 Roche,adapted fromThygese

10、n K. et al., Eur Heart J, 2012,hs-cTn小結(jié)：,第99百分位值14ng/L,19,可同時(shí)記錄ECG和檢測(cè)hs-cTn ：,臨床可疑ACS的胸痛患者檢測(cè),3,,2,,1,,ECG已出現(xiàn)ST段抬高，甚至觀察到病理性Q波，結(jié)合病史，可立即診斷STEMI，不必等待hs-cTn結(jié)果,暫時(shí)尚未觀察到ECG的改變而hs-cTn明顯增高，結(jié)合病史可考慮NSTEMI診斷,,4,若ECG無(wú)異常hs-cTn未增高，癥狀發(fā)作≥

11、6h，可出院接受負(fù)荷試驗(yàn)；如<6 h，3 h后復(fù)查，若兩點(diǎn)間變化<50%，且疼痛已緩解，GRACE<140，可出院；若兩點(diǎn)間變化≥50%，可診斷為NSTEMI,若ECG無(wú)明顯異常而hs-cTn僅略高于URL ，3h后復(fù)查hs-cTn，若兩點(diǎn)間檢測(cè)值變化<20%，可排除AMI，若≥20%，可診斷NSTEMI,20,hs-cTn用于ACS危險(xiǎn)分層,建議17 hs-cTn用于心血管事件的危險(xiǎn)分層更敏感，檢測(cè)到hs-c

12、Tn增高與以后的心血管事件明顯相關(guān),21,心肌損傷所致cTn升高的臨床情況分類,,,,,,,,,,cTn升高,心肌缺血直接所致心肌損傷,供需失衡相關(guān)心肌缺血損傷,與心肌缺血無(wú)關(guān)的心肌損害,混雜或不明原因心肌損傷,除ACS外，臨床醫(yī)生還需分析cTn升高的其他潛在病因。第三版心肌梗死統(tǒng)一定義中將心肌損傷所致cTn升高的臨床情況分為四類：,22,術(shù)后MI診斷,,,若PCI術(shù)后3～6 h及12 h的hs-cTn檢測(cè)值＞5倍URL以上并有相應(yīng)影像

13、學(xué)改變，可診斷為PCI術(shù)后MI,CABG術(shù)后48 h hs-cTn檢測(cè)值＞10倍URL以上并有相應(yīng)影像學(xué)改變，可診斷為CABG術(shù)后MI,2012年心肌梗死通用定義：,23,心肌損傷標(biāo)志物解讀要點(diǎn),1、2007年NACB、 2007年ACC/AHA 、 2007年ESC 指南 心臟肌鈣蛋白是診斷心梗的最佳生物標(biāo)志物；癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)心臟標(biāo)志物檢測(cè)陰性的患 者，應(yīng)在8－12小時(shí)內(nèi)復(fù)測(cè)心臟標(biāo)志物；心肌酶不推舉用于心肌梗死診斷2、

14、肌鈣蛋白T越高患者短期和長(zhǎng)期心梗死亡風(fēng)險(xiǎn)越大；肌鈣蛋白T聯(lián)合NT-proBNP能夠更好 地評(píng)估ACS患者的預(yù)后3、肌鈣蛋白T可評(píng)估ESRD（終末期腎?。┗颊哳A(yù)后情況，肌鈣蛋白I則不能4、cTnT-hs的早期診斷靈敏度優(yōu)于其他肌鈣蛋白； cTnT-hs可比第四代cTnT多發(fā)現(xiàn)20% NSTEMI患者，時(shí)間縮短2.92小時(shí)5、CK-MB可提示再梗死，臨床上首選使用質(zhì)量檢測(cè)6、肌紅蛋白用于早期排除診斷,24,Th