2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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1、第十章心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物,Biochemical Markers of Cardiac Disease,第四節(jié) 急性心肌損傷生物化學(xué)標(biāo)志物,主要內(nèi)容,概 述歷史演變傳統(tǒng)的心肌酶譜心肌肌鈣蛋白肌紅蛋白,1979年WHO提出急性心肌梗死(AMI)診斷標(biāo)準(zhǔn): ①典型的持續(xù)的胸痛史; ②典型的心電圖改變,包括ST段抬高和Q波出現(xiàn); ③心肌酶學(xué)的改變。 并認(rèn)為以上三項中的二項以上陽性可診斷為急

2、性心肌梗死。,概 述,心肌損傷是指伴心肌細胞壞死的疾病,包括急性心肌梗死(心內(nèi)膜下心肌梗死,穿透性心肌梗死,非Q波性壞死)、不穩(wěn)定性心絞痛,心肌炎。,最近,有人把由于冠狀動脈所致的心肌損傷統(tǒng)稱ACS(急性冠狀綜合癥),包括不穩(wěn)定性心絞痛(UA)、非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)、常見的ST段抬高的心肌梗死(STEMI)和無Q波急性心肌梗死。由于心肌損傷的涵蓋面更廣,本節(jié)主要討論心肌損傷標(biāo)志物。,急性心肌損傷的臨床診斷常依賴心電

3、圖和病史,但單一心電圖還存在不足,心電圖診斷急性心肌梗死的陽性率至多81%,其余的20%必須依靠生物化學(xué)標(biāo)志物確診。即使心電圖陽性病例,如有生物化學(xué)標(biāo)志物相配合,提高了診斷的可靠性。生物化學(xué)標(biāo)志物也是臨床評估病情和預(yù)后的靈敏指標(biāo)。,一個理想的心肌損傷標(biāo)志物除了高敏感性和高特異性外,還應(yīng)該具有以下特性: ① 主要或僅存在于心肌組織,在心肌中有較高的含量,在正常血液中不存在,可反映小范圍的損傷; ② 能檢測早期心肌損傷,且

4、窗口期長; ③ 能估計梗死范圍大小,判斷預(yù)后; ④ 能評估溶栓效果。,一、歷史演變,1954年首先報告測定天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (aspartate aminotransferase,AST) 有助診斷急性心肌梗死 (AMI)。1952年首先從牛心肌提純?nèi)樗崦摎涿?(1actate dehydrogenase,LD),1955年用于診斷急性心肌梗死。,1963年發(fā)現(xiàn)了肌酸激酶 (creatine kinase,CK) 在急

5、性心肌梗死時快速升高,1966年發(fā)表了CK-MB(三種同工酶之一)在急性心肌梗死診斷中作用的報告,CK和LD的同工酶檢測提高了診斷的特異性。,1979年WHO提出急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),血清AST、LD、CK以及同工酶組成血清心肌酶譜,在20世紀(jì)60、70年代在診斷AMI中起過重要的作用。,1985年出現(xiàn)應(yīng)用單抗測定CK-MB質(zhì)量 (CK-MB mass) 的方法,CK-MB mass成為測定CK-MB的首選方法。1989年診斷急性心肌

6、梗死的心肌肌鈣蛋白T (cardiac troponin T,cTnT) 試劑誕生,1992年cTnT首次用于不穩(wěn)定性心絞痛,同時出現(xiàn)了心肌肌鈣蛋白I (cardiac troponin I,cTnI)。,1994年CK-MB亞單位(CK-MB1和CK-MB2)開始用于臨床病人的早期分篩,1996年發(fā)表大樣本的cTnT和cTnI的臨床應(yīng)用報告。,近幾年內(nèi),國內(nèi)外分別或合作對心肌損傷標(biāo)志物的應(yīng)用提出了指南、準(zhǔn)則,對實際工作有重要的指導(dǎo)價值

7、。一致認(rèn)為肌紅蛋白和CK-MB亞型是急性心肌梗死早期標(biāo)志物,肌鈣蛋白是心肌損傷的確診標(biāo)志物。,二、傳統(tǒng)的心肌酶譜,(一)天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST),又稱谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT),廣泛分布于人體各組織、肝臟、骨骼肌、腎臟、心肌內(nèi)含量豐富,紅細胞含的AST約為血清10倍,輕度溶血會使測定結(jié)果升高。AST由兩條多肽鏈構(gòu)成,分子量約為 100kD,參考值:<40U/L(37℃)。,AST在AMI

8、發(fā)生后6~12h升高,24~48h達峰值,持續(xù)到第5天或一周降低。由于AST不具備組織特異性,血清單純AST升高不能診斷心肌損傷。AST診斷AMI敏感性77.7%,特異性僅53.3%。敏感性不高,特異性較差,當(dāng)今學(xué)術(shù)界已不主張AST用于急性心肌梗死診斷。,(二)乳酸脫氫酶(LD)及其同工酶,乳酸脫氫酶是無氧酵解中調(diào)節(jié)丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸的極重要的酶,廣泛存在于肝臟、心臟、骨骼肌、肺、脾臟,腦,紅細胞、血小板等組織細胞的胞漿和線粒體中。,L

9、D是分子量135KD的四聚體,由M型和H型亞單位構(gòu)成5種同工酶:H4(LD1),MH3(LD2),M2H2 (LD3),M3H(LD4),M4(LD5),不同組織有其特征性同工酶。心臟、腎臟和紅細胞所含的LD同工酶比例相近,以LD1和LD2為主。,LD同工酶譜常用電泳法測定,如測LD1用電泳法、免疫抑制法結(jié)合生物化學(xué)法測定。當(dāng)前許多廠家已開發(fā)了免疫抑制法的試劑盒,并能在自動生物化學(xué)儀上應(yīng)用,使LD和LD1廣泛應(yīng)用于臨床。,當(dāng)心肌損傷時,

10、心肌細胞膜破裂,線粒體、胞漿內(nèi)物質(zhì)外漏到細胞間液及外周血中。LD和LD1在急性心肌梗死發(fā)作后8~12h出現(xiàn)在血中,48~72h達峰值,LD的半壽期為57~170h,大約7~12天回復(fù)正常。如果連續(xù)測定LD,對于就診較遲CK已恢復(fù)正常的AMI病人有一定參考價值。,臨床還常選用α-羥丁酸脫氫酶 (HBDH) 作為急性心肌梗死診斷指標(biāo),此酶本質(zhì)還是LD,反映了以羥丁酸為底物時的LD1和LD2的作用。,由于機體多處組織存在LD,非梗死所致的快速

11、心律失常、急性心包炎、心衰都可使LD輕度升高,單純用血清LD活力升高診斷心肌損傷的特異性僅53%。LD的另一缺點是無法用于評估溶栓療法,紅細胞含豐富的LD,溶栓療法常致溶血,使LD升高。,LD同工酶測定可提高診斷特異性,有人認(rèn)為急性心肌梗死時不僅LD1升高,往往還有LD2相對降低,故LD1/LD2比例(>0.76%)更敏感和特異,LD1/LD2的敏感性為75%~86%,特異性為85%~90%。,臨床檢測急性心肌梗死時LD和LD同

12、工酶的應(yīng)用原則: ① 限制LD應(yīng)用,不作為常規(guī)檢查項目,對病人作個案處理,主要用于排除急性心肌梗死診斷; ② 在胸痛發(fā)作24h后測定LD同工酶,作為CK-MB補充; ③ LD出現(xiàn)較遲,如果CK-MB或cTn已有陽性結(jié)果,AMI診斷明確,就沒有必要再 檢測LD和LD同工酶。,(三)肌酸激酶(CK)及其同工酶,1.CK概述 CK是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶,在ATP提供的

13、能量下,催化肌酸生成磷酸肌酸 (CP)和ADP,CP可以運送至細胞質(zhì)中并儲存。這種能量的儲存形式比直接儲存ATP好,在線粒體可以通過氧化磷酸化獲取能量。CK存在于需要大量能量供應(yīng)的組織,除了肌肉外還常見于腎臟遠曲小管、腦組織。CK分子量>80kD, 在肝臟被清除。,CK是一種二聚體,由M和B兩個亞基組成,形成CK-MM、CK-MB和CK-BB同工酶。CK-BB存在于腦組織中,

14、CK-MM和CK-MB存在各種肌肉組織中,不同肌肉同工酶的比例不同,骨骼肌中98%~99%是CK-MM,1%—2%是CK-MB;心肌內(nèi)80%左右也是CK-MM,但CK-MB占心肌總CK的15%~25%。各種CK同工酶還可根據(jù)電泳的不同的等電點分出若干亞型,如CK-MB可分為CK-MB1 和CK-MB2。,2.CK的檢測方法 最常用的CK檢測法為生物化學(xué)法,運用此法,男性參考值范圍為80~200U

15、/L,女性參考值范圍為60~140U/L,不同種族略有差異,兒童高于成年人。除了急性心肌梗死外,下述情況CK也可升高:肌肉創(chuàng)傷、各種神經(jīng)肌肉疾病、二醋嗎啡(海洛因)、可卡因、抗抑郁藥、懷孕、腫瘤和腦部疾病。,檢測CK-MB的方法很多,早期應(yīng)用的是離子交換色譜和電泳法,操作復(fù)雜、耗時較多,以后亦以免疫抑制法為主,降低了檢測限,提高了臨床敏感性。新一代的方法是用單克隆抗體測量CK-MB的質(zhì)量(mass),用二株抗CK-MB的單抗測定CK-

16、MB蛋白量,此法檢測限為1μg/L,診斷急性心肌梗死較酶法更敏感、更穩(wěn)定、更快(10~40min),而且可以自動化。,CK同工酶亞型不是臨床常規(guī)項目,但在研究室開展很廣。所用的技術(shù)包括等電聚焦電泳、層析聚焦、免疫印跡試驗、陰離子交換、高效液相色譜等,這些方法的主要缺點是技術(shù)設(shè)備要求高、耗時長、在低濃度時敏感性差。最近利用高壓電泳分離CK同工酶亞型,快速、敏感為較為常用。,3.臨床意義CK早在20世紀(jì)60年代即用于診斷急性心肌梗死,19

17、72年CK-MB首次用于臨床。CK、CK-MB對于診斷AMI貢獻卓著,是世界上應(yīng)用最廣泛的心肌損傷指標(biāo)。既可以用于較早期診斷AMI,也可以用于估計梗死范圍大小或再梗死。CK和CK-MB在AMI發(fā)生后4~6h即可超過正常上限,24h達峰值,48~72h回復(fù)正常, CK半壽期10~12h。,CK-MB和CK總酶常同時測定,當(dāng)用免疫抑制法測定CK-MB時,CK-MB的正常上限為15U/L。臨床常用CK-

18、MB/總CK的比值,如CK-MB用質(zhì)量法稱為百分相對指數(shù) (percent relative index, %RI),如CK-MB用酶活性法,稱為百分CK-MB (%CK-MB)。,如總CK>200U/L,CK-MB>15U/L,但%CK-MB 200U/L,%CK-MB在4%~25%,急性心肌梗死診斷可成立,如總CK>200U/L,%CK-MB>25%,考慮有CK-BB或巨型CK存在。,CK升高和發(fā)作時間有關(guān)

19、,傳統(tǒng)測定為住院時、12h后、24h各測一次,現(xiàn)在傾向于住院時、3h后、6h后、9h后各測一次。,1978年開始將CK同工酶亞型用于急性心肌梗死檢測,CK-MB2在急性心肌梗死后出現(xiàn)較早,在急性心肌梗死發(fā)生2h即上升,10~18h達峰值,12~24h下降。CK也常用于觀察再灌注的效果,溶栓后幾小時內(nèi),CK-MB還會繼續(xù)升高,稱“沖洗現(xiàn)象”,此后,CK即下降。,在急性心肌梗死發(fā)作后6~36h內(nèi),CK-MB敏感性為92%~96%,在ECG

20、(心電圖)陰性病人敏感性79.7%。如進一步測定CK-MB2和CK-MBl,以CK-MB2 >1.0U/L,CK-MB2/CK-MB1比例超過1.5為標(biāo)準(zhǔn),該標(biāo)志物出現(xiàn)早于CK-MB,診斷的特異性達95%。,CK作為急性心肌梗死標(biāo)志物有以下優(yōu)點: ① 快速、經(jīng)濟、有效,能準(zhǔn)確診斷急性心肌梗死,是當(dāng)今應(yīng)用最廣的心肌損傷標(biāo)志物; ② 其濃度和急性心肌梗死面積有一定的相關(guān),可大致判斷梗死范圍; ③ 能測定心肌再

21、梗死; ④ 能用于判斷再灌注。,其缺點是: ① 特異性較差,特別難以和骨骼肌疾病、損傷鑒別。 ② 在急性心肌梗死發(fā)作6h以前和36h以后敏感度較低,只有CK-MB亞型可用于急性心肌梗死早期診斷。 ③ 對心肌微小損傷不敏感。,CK同工酶的特異性和敏感性高于總CK,目前臨床傾向用CK-MB替代CK作為心肌損傷的常規(guī)檢查項目。,三、心肌肌鈣蛋白,(一)肌鈣蛋白的特性肌鈣蛋白 (Tn) 復(fù)合體存在于各種骨骼肌和

22、心肌胞漿的細絲中,由鈣介導(dǎo)調(diào)節(jié)肌肉收縮。平滑肌無肌鈣蛋白,由鈣調(diào)素調(diào)節(jié)平滑肌收縮。,1965年首次發(fā)現(xiàn)Tn,當(dāng)時稱為新的蛋白因子。1968年發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白至少含兩個蛋白的復(fù)合物:鈣敏因子和ATP酶活性的抑制因子。1971年Tn電泳分離出三個組分,1973年將與鈣結(jié)合的部分稱肌鈣蛋白C (TnC),含抑制因子部分稱為肌鈣蛋白I (TnI),和原肌球蛋白結(jié)合部分稱為肌鈣蛋白T (TnT)。,TnT是收縮蛋白中調(diào)節(jié)蛋白的部分,與TnC、Tn

23、I組成復(fù)合體存在于心肌和骨骼肌細肌絲處,其分子量約33kD,95%的TnT以結(jié)合形式存在,尚有少量(約6%~8%)以游離形式存在于胞漿內(nèi)。,TnT在心肌含量約10.8mg/g,CK-MB為1.4mg/g,肌紅蛋白為23.6mg/g,cTnI含量4.0~6.0mg/g。在心肌中cTnT、cTnC和cTnI的半壽期分別為3.5天、5.3天和3.2天。但血清中cTnT半壽期為120min。,(二)cTnT的臨床意義,臨床常用敏感性和特異性比較

24、各種標(biāo)志物診斷價值,在急性心肌梗死病人還須結(jié)合時間一起考慮。圖11-3是幾種標(biāo)志物在不同時間的ROC曲線(操作特性曲線),從圖上可看到在發(fā)作時cTnT的敏感性只有50%~60%,隨時間延長,敏感性逐步提高,至6h,敏感性達90%以上,而且維持這一高敏感性直到5天以上。,對于單一的急性心肌梗死,cTnT的特異性比CK-MB低,前者是40%~60%;后者為75%~80%,這是由于cTnT陽性的病人包括了不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎、甚至穩(wěn)定性心絞

25、痛,見表11-1。,cTnT還可用于評估溶栓療法的成功與否,觀察冠狀動脈是否復(fù)通。溶栓成功的病例cTnT呈雙峰,第一個峰高于第二個峰(見圖11-4)。研究表明,用cTnT評估復(fù)通90min時優(yōu)于CK-MB和肌紅蛋白,如果結(jié)合其他診斷AMI指標(biāo)如12導(dǎo)聯(lián)心電圖的S-T段變化,效果更好。,cTnT還常用于判斷急性心肌梗死大小,用同位素201TI(鉈)和99mTc(锝)確定急性心肌梗死面積并和心肌標(biāo)志物比較,發(fā)現(xiàn)CK-MB、cTnT和同位素

26、檢測的結(jié)果相關(guān)系數(shù)分別為 r=0.56 和 r=0.75。,不穩(wěn)定性心絞痛是冠心病的一種,表現(xiàn)為休息期持續(xù)時間較長的心絞痛,是由于冠狀動脈痙攣或不完全栓塞,伴或不伴小灶性心肌壞死,其嚴(yán)重程度介乎普通心絞痛和急性心肌梗死之間,對于這種微小的心肌損傷,CK-MB常常不敏感,陽性率僅為8%,cTnT對不穩(wěn)定性心絞痛陽性率達39%。,對于心肌炎診斷,cTnT是比CK-MB敏感得多的指標(biāo),但是cTnT陰性仍不能排除心肌炎的存在。,(三)cTnI的

27、臨床意義,cTnI是一個十分敏感和特異的急性心肌梗死標(biāo)志物。心肌內(nèi)cTnI很豐富,心肌損傷后4~6h釋放入血,達到診斷決定值,首先釋放的是胞漿內(nèi)3%~6%的游離cTnI,心肌缺血癥狀發(fā)作后14~36h出現(xiàn)高峰,高峰出現(xiàn)時間與血中CK、CK-MB相似。持續(xù)3~7天,部分病例14天時仍可測到。,血中cTnI的半壽期約為2h左右。在7天后,cTnI診斷AMI敏感性超過LD1/LD2。最近文獻指出,測定血清cTnI診斷AMI的敏感性為97%、

28、特異性為98%、預(yù)測值為99.8%。,和cTnT一樣,cTnI可用于溶栓后再灌注的判斷,在成功的溶栓療法使冠狀動脈復(fù)通后30、60min,cTnI還會繼續(xù)升高,其敏感性約為80%,高于CK-MB和肌紅蛋白。,cTnI可敏感地測出小灶性可逆性心肌損傷存在,不穩(wěn)定心絞痛和非Q波MI(心肌梗死)。不穩(wěn)定心絞痛病人血中cTnI陽性率20%~40%,這類病人屬高危者,30天和6個月內(nèi)發(fā)生MI和死亡率均明顯高于陰性者,必須及時應(yīng)用PTCA(冠狀動

29、脈成形術(shù))或溶栓治療。,表11-2是cTnT、cTnI和ECG預(yù)測AMI后30天死亡率的比較,其中cTnT有較強的預(yù)測能力,當(dāng)cTn+ECG共同應(yīng)用,預(yù)測能力明顯提高。,(四)心肌肌鈣蛋白的評價,1.優(yōu)點① 由于心肌中肌鈣蛋白的含量遠多于CK,因而敏感度高于CK,不僅能檢測出急性心肌梗死病人,而且能檢測微小損傷,如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎。② 在恰當(dāng)選擇肌鈣蛋白特異的氨基酸序列作為抗原決定簇,篩選出的肌鈣蛋白抗體,

30、 其檢測特異性高于CK。,③ 有較長的窗口期,cTnT長達7天,cTnI長達10天,甚至14天。有利于診斷遲到的急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎的一過性損傷。④ 雙峰的出現(xiàn),易于判斷再灌注成功與否。⑤ 肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍有較好的相關(guān)性,可用于判斷病情輕重,指導(dǎo)正確治療。胸痛發(fā)作6h后,血中心肌肌鈣蛋白濃度正常可排除急性心肌梗死。,2.缺點① 在損傷發(fā)作6h小時內(nèi),敏感度較低,對確定是否早期使

31、用溶栓療法價值較小。② 由于窗口期長,診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差。,四、肌紅蛋白,(一)生物化學(xué)特性Mb是一種氧結(jié)合蛋白,廣泛存在于骨骼肌、心肌、平滑肌,約占肌肉中所有蛋白的2%。Mb分子量小,僅17.8kD,小于CK-MB(84kD),更小于乳酸脫氫酶(134kD),且位于細胞質(zhì)內(nèi),故出現(xiàn)較早。到目前為止,它是AMI發(fā)生后最早的 可測標(biāo)志物。,(二)臨床應(yīng)用,當(dāng)AMI病人發(fā)作后細胞質(zhì)中Mb釋放

32、入血,2h即升高。6~9h達高峰,24~36h恢復(fù)至正常水平。Mb的陰性預(yù)測價值為100%,在胸痛發(fā)作2~12h內(nèi),如Mb陰性可排除急性心肌梗死。,心電圖是臨床診斷急性心肌梗死的主要工具,但據(jù)統(tǒng)計仍有37%急性心肌梗死病人發(fā)病后無典型的特征性心電圖表現(xiàn)。心電圖結(jié)合Mb能提高急性心肌梗死早期診斷的有效率,從單獨用心電圖的62%提高至82%。溶栓成功者,Mb < 正常的4.6倍,并在溶栓后2h明顯下降。,臨床上除急性心肌梗死以外,開胸

33、手術(shù)、過度體育鍛煉、骨骼肌創(chuàng)傷、進行性肌萎縮、休克、嚴(yán)重腎衰、肌肉注射時血清Mb都會升高。胸痛發(fā)作2h前或15h后測定Mb,往往呈假陰性。,Mb臨床應(yīng)用的主要問題是特異性不高,約為60%~95%,特別在早期心電圖和其他標(biāo)志物都未變化時,單憑Mb決定是否使用溶栓療法有一定的風(fēng)險,近年來有人提出了碳酸酐酶 (carbonic anhydrase,CA) 的新標(biāo)志物。,由于Mb消除很快,因而是判斷再梗死的良好指標(biāo)。表11-3是兩例再梗死病

34、人的實測數(shù)據(jù): 病例1在50h和70h后出現(xiàn)再梗死,Mb出現(xiàn)了兩個新峰,CK-MB僅82h升高,cTnT未能反映先后出現(xiàn)的再梗死; 病例2是有較多并發(fā)癥的重癥病號,在28h和96h出現(xiàn)了再梗死,cTnT只反映了第二次再梗死, Mb、CK-MB在28h、96h都有新峰。,,,,,,,,,(三)肌紅蛋白的評價,1.優(yōu)點① 在急性心肌梗死發(fā)作12h內(nèi)診斷敏感性很高,有利于早期診斷,是至今出現(xiàn)最早的急性心肌梗死標(biāo)志物。

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