青光眼的診斷和治療治療

1、青光眼 glaucoma,馬鞍山市人民醫(yī)院眼科 蔣平 2006-04-13,概念,一組以 - 視神經凹陷性萎縮 - 視野缺損 為共同特征疾病病理性眼壓升高是主要危險因素血管因素,分類,原發(fā)性青光眼繼發(fā)性青光眼混合性青光眼先天性青光眼,,小梁網通道： 小梁網 -Schlemm管 -集合管 -睫狀前靜脈,房水（循環(huán)）生成與排出的動態(tài)平衡,葡萄膜鞏膜通道：20%- 睫狀體

2、帶-睫狀肌間隙-睫狀體脈絡膜上腔-鞏膜膠原、神經、血管間隙-眼外,房水（循環(huán)）生成與排出的動態(tài)平衡,青光眼的診斷,眼壓房角視盤視野,,正常眼壓的特征10～21mmHg對稱 雙眼壓差不>5mmHg穩(wěn)定 24h不>8mmHg,房角,視盤 視乳頭凹陷擴大和加深,雙側視盤凹陷不對稱，正常杯/盤<0.6,雙眼C/D差<0.2,視野缺損,原發(fā)性青光眼,原發(fā)性閉角型青光眼 原發(fā)性急性閉角型青光眼

3、 原發(fā)性慢性閉角型青光眼原發(fā)性開角型青光眼 正常眼壓性青光眼 高眼壓癥,原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病機制,瞳孔阻滯型: 晶狀體腫大、晶狀體懸韌帶松弛、晶狀體-虹膜隔前移、小眼球、小角膜、眼前節(jié)窄小非瞳孔阻滯型：睫狀體前位、周邊虹膜肥厚多種機制共存,原發(fā)性閉角型青光眼臨床表現,1.多見于40歲以上的中、老年人。女性為多見。情緒波動者易發(fā)病。2.患眼一般具有眼軸短、角膜小、前房淺、周邊前房<1/3CT,前房角

4、窄、晶狀體厚等解剖特征。3.患眼常為遠視眼。4.具有一定的遺傳傾向。5.雙眼可先后發(fā)病。,1.房角狹窄2.周邊虹膜易于小梁網接觸,,原發(fā)性急性閉角型青光眼,(acute primary angle closure glaucoma,APACG),概述,原發(fā)性急性閉角型青光眼是指無眼部繼發(fā)因素的情況下，周邊部虹膜機械性堵塞前房角，房水外流受阻而引起眼壓急性升高的一類青光眼。,臨床分期,(1)臨床前期： 一眼已

5、發(fā)生原發(fā)性急性閉角型青光眼，另一眼前房淺；或有原發(fā)性閉角型青光眼的陽性家族史，患眼前房淺、前房角窄，患者可無任何不適，激發(fā)試驗陽性。(2)前驅期： 小發(fā)作，輕度陣發(fā)性視物模糊，虹視，休息后可緩解，可反復多次發(fā)作。,臨床分期,★(3)急性發(fā)作期：大發(fā)作，眼壓急劇升高。 劇烈頭痛、眼痛，伴有惡心、嘔吐、虹視，視力急劇下降。球結膜混合充血，角膜霧狀水腫，前房淺，前房角關閉，色素性KP，房水可有混濁，

6、甚至出現絮狀滲出物；瞳孔中度散大，對光反射消失，常呈豎橢圓形。虹膜萎縮，青光眼斑，可有限局性瞳孔緣后粘連。,臨床分期,(4)緩解期（間歇期）： 不用藥自行緩解，或停各種降眼壓藥物/僅用縮瞳藥48小時后眼壓不再回升。前房角大部分或全部開放。 (5)慢性期（進展期）： 眼壓下降，但未恢復正常；前房角部分關閉，周邊部虹膜前粘連，視乳頭出現凹陷擴大、盤沿變窄和萎縮等青光眼性改變，視力下降，視野出現青光眼性

7、缺損。,,(6)絕對期： 無光感；眼壓持續(xù)升高；自覺癥狀時消時現，有時會有劇烈疼痛；球結膜混合充血；角膜混濁，可有大泡性角膜病變；視神經已遭嚴重損傷。,,PACG 的診斷,暗室試驗俯臥試驗散瞳試驗 60-120分，IOP↑8mmHg房角鏡檢查,鑒別診斷,急性結膜炎。虹膜睫狀體炎：前節(jié)有眼內炎癥的表現，一般眼壓不高。青光眼睫狀體炎綜合征：一般為單眼眼壓升高，反復發(fā)作，角膜后灰白色沉著物，前房內有眼內炎癥的表

8、現。惡性青光眼繼發(fā)性閉角型青光眼：晶狀體膨脹期青光眼、晶狀體半脫位、葡萄膜炎、新生血管性青光眼急性胃腸道疾病顱腦疾病偏頭痛,慢性閉角型青光眼（Chronic PACG）,IOP↑由房角粘連所致房角粘連由點到面、漸進性前房周邊淺瞳孔阻滯不明顯無明顯癥狀無明顯眼前段異常青光眼視乳頭凹陷萎縮青光眼視野缺損,分期,臨床前期早期慢性期晚期絕對期,虹膜高褶型 （plateau iris）青光眼,睫狀突位置偏前虹膜

9、附著點偏前，虹膜平坦前房軸深（接近）正常周邊前房很淺，房角入口窄房角粘連：房角隱窩 ? 鞏膜突 ? 小梁網 ? Schwalbe線非瞳孔阻滯,原發(fā)性開角型青光眼,（primary open angle glaucoma,POAG）,概述,原發(fā)性開角型青光眼是指不伴有眼部或全身引起的其他眼部改變、前房角始終開放的情況下，眼壓升高引起視神經乳頭萎縮和視野缺損的一種眼病。,臨床表現,通常雙眼患病，但發(fā)病時間不一。發(fā)病隱匿，進展緩慢

10、，不易察覺。少數患者可有輕度眼脹、霧視、頭痛，多數患者無任何癥狀。眼壓升高，眼壓波動幅度大。視神經乳頭青光眼性損害，包括（1）盤沿變窄或缺失，特別是在上、下方盤沿。（2）視乳頭凹陷擴大。當視乳頭杯盤比>0.6，或雙眼視乳頭杯盤比值相差>0.2時應為可疑損害。（3）視乳頭或盤沿淺層出血。（4）視網膜神經纖維層缺損。(5)環(huán)行血管暴露。,青光眼的視盤改變 C/D擴大,青光眼的視盤改變,垂直與水平不對稱,青光眼的視盤改變

11、,視盤上下限局盤沿變窄，垂直C/D?，形成切跡,青光眼的視盤改變,視盤上/周淺表線狀出血,青光眼的視盤改變,RNFL缺損,青光眼的視盤改變,雙側視盤凹陷不對稱，C/D差>0.2,臨床表現,視野出現青光眼性缺損 早期:相對性或絕對性旁中心暗點,鼻側階梯,顳側楔型壓陷 中期:弓形暗點,環(huán)形暗點,鼻側象限性缺損 晚期:管狀視野,顳側視島前房角為開角。,青光眼視野改變,旁中心暗點,青光眼視野改變,鼻側階梯,顳側楔型壓陷,青

12、光眼視野改變,弓形暗點,青光眼視野改變,環(huán)行暗點,青光眼視野改變,管狀視野,顳側視島,常用計算機視野分析指標,MS平均敏感度（mean sensitivity）： 全R平均光閾值MD平均缺損（mean defect）： 平均值閾值與同年齡正常閾值之差LV ，CLV （corrected loss variance） （校正） 丟失方差：閾值差不一致SF短期波動（short term fluctuation）RF可

13、信度因素（reliability factor）Bebie曲線,鑒別診斷,視神經乳頭生理性大杯：眼壓正常，無視野缺損，無視乳頭盤沿變窄和缺失。高眼壓癥：眼壓升高，但無青光眼性視神經乳頭改變和視野缺損。原發(fā)性閉角型青光眼慢性期患者：眼壓升高時前房角關閉。,,繼發(fā)性開角型青光眼患者，如假性晶狀體囊膜剝脫綜合征、色素播散綜合征、糖皮質激素性青光眼、繼發(fā)于葡萄膜炎的青光眼、繼發(fā)于外傷的青光眼：都有發(fā)生青光眼的原發(fā)病。前部缺血性視神經病變

14、和視神經受壓性損害：眼壓正常。引起弧形視野缺損的病變，例如近視乳頭的脈絡膜視網膜炎、非典型的視網膜色素變性、視網膜動、靜脈分支阻塞、視乳頭玻璃膜疣、視乳頭小凹或缺損等。先天性視神經缺損。,正常眼壓性青光眼高眼壓癥,,先天性青光眼(congenital or developmental glaucomas),嬰幼兒型青光眼：0-3歲青少年型青光眼：3-30歲合并其他先天異常：Axenfeld-Rieger綜合征 、先天性無虹

15、膜 、Sturge-Weber綜合征,嬰幼兒型青光眼（infantile glaucoma）,嬰幼兒型青光眼是指新生兒或3歲內發(fā)病，主要因小梁網或前房角發(fā)育異常，導致房水外流受阻的一種青光眼。,臨床表現,具有畏光、流淚、眼瞼痙孿三聯征，尤其是在強光下。2.角膜增大，橫徑>12mm。角膜霧狀水腫，有后彈力層破裂（Haab線）。眼球增大，前房深。,臨床表現,常為軸性近視眼。眼壓升高。前房角：前房角鏡下可見為寬角，虹膜根部附著

16、點靠前，虹膜根部前基質層變薄，可見充血紆曲的血管絆，小梁網出現鯊革樣粗糙外觀等。眼底：視神經乳頭凹陷擴大，進展較快。,鑒別診斷,合并其他眼部或全身發(fā)育異常的先天性青光眼。先天性淚道阻塞：有過分流淚癥狀，但無眼壓升高，眼球增大等表現。角膜上皮擦傷。先天性大角膜：眼壓正常。產傷引起的角膜后彈力層破裂。,青少年型青光眼(juvenile glaucoma),青少年型青光眼指3歲至30歲期間發(fā)病、主要因小梁網或前房角發(fā)育異常，導致房水

17、外流受阻的一種青光眼，又稱為發(fā)育性青光眼。癥狀出現較晚，因此外觀無眼球擴大,臨床表現,發(fā)病隱匿。早期無癥狀。發(fā)展到一定程度時可出現虹視、眼脹、頭痛、惡心等癥狀。眼壓升高。視神經乳頭出現青光眼性損害，表現與原發(fā)性開角型青光眼相同。視野出現青光眼性缺損，表現與原發(fā)性開角型青光眼相同。前房角為寬角，周邊虹膜附著位置較前，可有較多的虹膜突或小梁色素沉著。常合并近視眼。,鑒別診斷,原發(fā)性開角型青光眼：發(fā)病年齡較大。繼發(fā)性開角型青光眼

18、，如糖皮質激素性青光眼、繼發(fā)于葡萄膜炎的青光眼、繼發(fā)于外傷的青光眼等。先天性視神經缺損：眼壓正常。,繼發(fā)性青光眼,繼發(fā)性開角型青光眼繼發(fā)性閉角型青光眼葡萄膜炎繼發(fā)青光眼、新生血管性青光眼、外傷繼發(fā)青光眼、青光眼睫狀體炎綜合征……,治療,藥物：縮瞳劑：0.5％～2％毛果蕓香堿滴眼液。縮瞳，解除瞳孔阻滯，房角粘連?腎上腺能受體阻滯劑： 0.5%馬來酸噻嗎心安滴眼液，美開朗，貝他根，貝特舒，每日2次。抑制房水生成α受體激動劑：如

19、阿法根。抑制房水生成，促進房水流出碳酸酐酶抑制劑：醋氮酰胺250mg，bid，po，尼目克司。抑制房水生成前列腺素衍生物：適利達，蘇為坦，魯米根。促進房水從葡萄膜鞏膜通路流出脫水劑：可口服50％甘油鹽水，1g/kg; 或靜脈滴注20％甘露醇，1～2g/kg。,治療,手術激光：虹膜周切術、選擇性激光小梁成形術、虹膜成形術手術虹膜周切術（復合）小梁切除術：MMC、羊膜、可調節(jié)縫線小梁切開術（內/外路）減壓閥植入術非穿透性小