頭頸部-眼及眼眶影像診斷

1、第三章 頭頸部,第二節(jié) 眼及眼眶,本節(jié)教學目的與要求,掌握眼部的影像學檢查技術及其應用范圍掌握眼部的正常影像學表現(xiàn)熟悉眼部疾病的基本影像學表現(xiàn)了解眼部常見病的影像學表現(xiàn),一、正常影像學表現(xiàn)（X線）,（一）正常X線表現(xiàn)平片眼眶正位—23°后前斜視神經(jīng)孔位—53°后前斜眼眶側位眼球異物定位淚囊、淚道造影,一、正常影像學表現(xiàn)（CT）,同時行橫斷面和冠狀面掃描掃描基線：橫斷面—下眶耳線層厚：5mm，1

2、mm；層距： 5mm，1mm軟組織窗和骨窗增強掃描,一、正常影像學表現(xiàn)（MRI）,頭部線圈或表面線圈脂肪抑制技術掃描參數(shù)：激勵次數(shù)（NEX）2~4次，距陣256×256，視野（FOV）16~20cm，層厚3~5mm，層間隔為0~0.5mm。T1WI：TR＝30~50ms，TE ＝15~20ms；T2WI： TR＝2000~4000ms，TE ＝80~120ms增強掃描Gd-DTPA 0.1mmol/kg,眼眶正

3、常解剖,骨性眼眶骨壁孔和裂肌肉眼外肌上瞼提肌骨膜和筋膜眶骨膜球筋膜、肌間膜和懸韌帶眶內(nèi)間隙脂肪體,淚腺主淚腺副淚腺（60個）血管動脈：眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈、淚腺動脈靜脈：眼上和眼下靜脈神經(jīng)視神經(jīng)運動神經(jīng)：動眼、滑車、外展感覺神經(jīng)：眼神經(jīng)（V1）自主神經(jīng)：交感、副交感,視神經(jīng)的解剖,由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的軸突集中形成的神經(jīng)束自視乳頭到視交叉長35~50mm，眶內(nèi)部分長20~30mm，管內(nèi)長4~9m

4、m，顱內(nèi)部分3~9mm；有腦膜和小的腦脊液間隙圍繞,眼外肌的解剖,四條直肌起源于眶尖的總腱環(huán)（Zinn氏環(huán)）圍繞眶上裂之內(nèi)側緣與視神經(jīng)孔，與眶內(nèi)神經(jīng)、血管結構關系密切從總腱環(huán)出發(fā)，肌肉向前延伸，逐漸散開，平行于眼球壁，形成肌錐這些肌肉的前部有較致密的腱鞘，止于Tenan囊的不同象限Tenan囊圍繞眼球的后部，附著到鞏膜和視神經(jīng)，形成錐基底錐內(nèi)間隙和錐外間隙,上斜肌始于眶尖，貼眶內(nèi)上壁走行，抵達滑車處折回，走向外側，止于Tena

5、n囊下斜肌始于眶底壁前內(nèi)側淚骨后，向外走行，位于下直肌下方提上瞼肌大部分行程與上直肌平行，位于其上方，止于上眼瞼皮膚,眼外肌的解剖,1.眼球 2.晶體 3.視神經(jīng) 4.內(nèi)直肌 5.外直肌 6.淚腺 7.視神經(jīng)管8.眶外壁 9.眶內(nèi)壁 10.眶上裂 11.下直肌 12.眼上靜脈 13.上斜肌 14.眶下裂,正常X線解剖（圖）,正常X線解剖（圖）,正常CT解剖（圖）,正常CT解剖（圖）,正常CT解剖（圖）,正常CT解剖（圖）,正常MR

6、I解剖（圖）,二、異常影像學表現(xiàn),㈠大小與形態(tài)異常㈡密度/信號異常㈢位置異常㈣眶壁骨質(zhì)異常㈤眼眶通道異常㈥腫塊㈦鄰近結構改變,三、觀察、分析和診斷,定位診斷：觀察病變的發(fā)生部位。了解眶內(nèi)間隙的正常解剖定量診斷：確定病變范圍，了解病變與眶內(nèi)諸結構的關系定性診斷：了解病變的特征性表現(xiàn)，盡量作出與病理診斷近似的診斷,四、不同成像技術的臨床應用,X線：了解眼眶形態(tài)和眶骨的改變，了解鈣化及陽性異物CT：顯示眼球和眶內(nèi)病變的大小

7、、位置和結構，尤其是骨質(zhì)的細微變化、能準確顯示眼眶骨折的直接、間接征象，和異物定位MRI：對于軟組織的顯示優(yōu)于CT，對于球內(nèi)病變及眶內(nèi)腫瘤顯示尤佳,疾病診斷,五、眼部炎性病變六、視網(wǎng)膜母細胞瘤七、淚腺腫瘤八、脈管性病變九、神經(jīng)眼科病變十、皮樣囊腫和表皮樣囊腫十一、眼部異物十二、眼眶和視神經(jīng)管骨折,五、眼部炎性病變,㈠眼眶蜂窩組織炎和眼眶膿腫㈡特發(fā)性炎癥㈢甲狀腺眶病,（一）眼眶蜂窩織炎和眼眶膿腫orbital cel

8、lulitis and abscess,眶內(nèi)軟組織或骨膜下的急性化膿性炎癥常由鄰近組織感染引起，如血栓性靜脈炎病原體多為溶血性鏈球菌或金黃色葡萄球菌發(fā)生骨髓炎可見眶骨骨質(zhì)破壞和骨膜反應,影像學表現(xiàn)（CT）,可侵及肌錐內(nèi)、外或骨膜下眶內(nèi)正常結構界限不清或消失眼瞼腫脹、眼球壁增厚、眼外肌增粗、球后脂肪密度增高產(chǎn)氣桿菌感染可見氣體影形成膿腫（abscess)可表現(xiàn)為軟組織腫塊，有時可見膿腫壁增強檢查，病變區(qū)不規(guī)則強化，膿腫壁環(huán)

9、狀強化,影像學表現(xiàn)（MRI）,眶內(nèi)脂肪水腫，于T1WI信號減低、T2WI信號增高眼瞼腫脹、眼環(huán)增厚、眼外肌增粗 骨髓炎表現(xiàn)為骨髓腔脂肪影為低信號炎性組織取代增強檢查：眶內(nèi)廣泛不規(guī)則強化；膿腫為環(huán)狀強化,眼眶蜂窩織炎（圖）,左眶內(nèi)、肌錐外蜂窩織炎伴膿腫形成（圖）,（二）特發(fā)性眶內(nèi)炎癥idiopathic orbital inflammation,又名炎性假瘤（inflammatory pseudotumor)病因未明，自身免疫

10、性疾病急性、亞急性或慢性炎癥性表現(xiàn)，交替或反復單側或雙側相繼發(fā)病占眼球突出病因的1/4激素和抗炎治療有效鏡下：淋巴細胞、漿細胞彌漫性浸潤，結締組織增生，血管增生及管壁病變,分型,隔前炎型：隔前眼瞼組織腫脹肌炎型：可累及單個或多個眼肌彌漫型：雙側性、同時累及淚腺和視神經(jīng)?？魞?nèi)結構被硬纖維組織代替—“冰凍眼眶”（Frozen Orbit)腫塊型：眶上裂、海綿竇、眶尖、視神經(jīng)等處腫塊樣病變淚腺炎型：與淚腺腫瘤相似,影像學表現(xiàn)

11、（CT）,彌漫型：范圍彌漫無明顯腫塊，眼外肌及視神經(jīng)增粗，眼環(huán)增厚，淚腺彌漫性增大，邊界模糊腫塊型：可見邊界清楚的腫塊，位于肌錐內(nèi)外，呈軟組織密度，增強檢查可見輕中度強化淚腺炎型：病變局限在淚腺附近，淚腺腫大，可超出眶緣之外，局部骨質(zhì)無改變肌炎型：眼外肌的肌腹和肌腱同時增粗、單一眼肌受累多見于上直肌，眼肌附著處球壁增厚,影像學表現(xiàn)（MRI),彌漫炎癥型：T1WI為中低信號，T2WI為中高信號 ，球后可見長T1、長T2信號炎癥反應區(qū)

12、腫塊型：T1WI呈略低信號、T2WI呈高信號，增強掃描后可強化，若腫塊斑痕化或以纖維組織為主時則T1WI和T2WI均為低信號淚腺炎型：腫大的淚腺T1WI呈中低信號，T2WI呈中高信號肌炎型：增粗的眼外肌T1WI呈等信號，T2WI呈等或略高信號,眼肌型炎性假瘤（圖),（三）甲狀腺眶病,甲狀腺性眼球突出（Grave’s disease)多數(shù)格氏病有甲狀腺功能亢進表現(xiàn)，甲狀腺腫大和眼球突出，上瞼回縮及眼肌麻痹只有眼征，而無甲亢，則為

13、眼型格氏病是眼球突出的常見原因，約占單側眼球突出的15%~28%，雙側眼球突出的80%肌腹由淋巴細胞和漿細胞浸潤，肌腱不受炎癥累及；眶內(nèi)脂肪常增多，充血、炎細胞浸潤和纖維化,影像學表現(xiàn),CT 同時行橫軸和冠狀掃描眼外肌增粗，主要為肌腹常累及下直肌，其次為內(nèi)直肌、上直肌和提上瞼肌增粗的眼外肌呈低密度或等密度早、中期呈輕、中度強化MRI早、中期T1WI呈低信號，T2WI呈高信號晚期眼外肌已纖維化，T1WI和T2WI均呈低

14、信號早、中期呈輕、中度強化,眼型格氏?。▓D）,六、視網(wǎng)膜母細胞瘤retinoblastoma, Rb,常見于嬰幼兒，多于3歲前診斷與遺傳有關，13號染色體長臂缺失白瞳癥、瞳孔區(qū)黃光反射、眼球突出、視力下降起源于視網(wǎng)膜神經(jīng)元或節(jié)細胞，向玻璃體或視網(wǎng)膜下生長大體：灰白色團塊狀，常有鈣化和壞死常為單眼發(fā)??；雙側先后發(fā)病占30%三側性RB：雙側眼球及單個中線異位RB四期：眼內(nèi)期、青光眼期、眼外期、全身轉移內(nèi)生型、外生型、混合

15、生長型、彌漫型和苔蘚狀,影像學表現(xiàn),CT眼球后部圓形或橢圓形高密度腫塊，密度不均約95%的病變內(nèi)有團塊狀、片狀或斑點狀鈣化內(nèi)生型Rb向玻璃體內(nèi)生長似海底珊瑚樣芽生Rb侵至眼球外呈不規(guī)則等密度腫塊，無鈣化可累及視神經(jīng)、視交叉、視束增強后腫塊明顯強化MRIT1WI與玻璃體呈輕至中度高信號，T2WI呈明顯低信號增強后中塊中度至明顯強化，有鈣化和壞死時為無強化低信號區(qū),白瞳孔（圖）,左側視網(wǎng)膜母細胞瘤（圖）,左側視網(wǎng)膜母細胞瘤

16、（圖）,雙側視網(wǎng)膜母細胞瘤（圖）,視網(wǎng)膜母細胞瘤侵及視神經(jīng)和視交叉（圖）,七、淚腺腫瘤 tumor of lacrimal gland,原發(fā)眶內(nèi)肌錐外最常見腫瘤混合瘤占50%；淚腺癌占30%淚腺混合瘤(mixed tumor of lacrimal gland)又稱多形性腺瘤（pleomorphic adenoma)80%良性；20%惡性因病變組織中含外胚葉上皮成分和中胚葉間質(zhì)成分及形態(tài)多樣而得名鏡下：瘤細胞由上皮成分

17、及黏液樣間質(zhì)構成，間質(zhì)中有黏液樣物質(zhì)、透明變性、軟骨及骨樣組織淚腺癌又稱圓柱狀癌，起源于淚腺導管上皮，腫瘤無包膜，鏡下由惡性上皮及含由黏液物質(zhì)的囊腔構成，又稱腺樣囊狀癌（adenoid cystic carcinoma),淚腺混合瘤影像學表現(xiàn),CT眼眶外上象限圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚密度均勻，與眼外肌等密度較大腫瘤可有囊變壞死，表現(xiàn)為密度不均少數(shù)腫瘤有鈣化眶骨受壓吸收增強后腫塊輕至中度強化MRI長T1、長T2信號，

18、信號不均囊變區(qū)與玻璃體等信號增強后輕中度強化,左淚腺混合瘤（圖）,右淚腺混合瘤（圖）,淚腺癌影像學表現(xiàn),CT腫塊邊緣不規(guī)則，內(nèi)部密度不均囊變壞死常見廣泛侵及眶內(nèi)結構鄰近眶骨可見溶骨性破壞增強后中度至明顯強化MRI腫瘤呈長T1、長T2信號、信號不均增強后中度至明顯強化，強化不均,左側淚腺腺癌（圖）,淚腺腺樣囊性癌（圖）,左淚腺腺癌（圖）,八、脈管性病變,㈠海綿狀血管瘤㈡頸內(nèi)動脈海綿竇瘺㈢毛細血管瘤㈣眶內(nèi)靜脈曲張

19、㈤眶內(nèi)動靜脈畸形㈥淋巴管瘤,（一）海綿狀血管瘤cavernous hemangioma,成人（20～40歲）眶內(nèi)最常見的良性腫瘤大體病理：橢圓形或有分葉的實性腫瘤，呈暗紅色，外有薄的纖維膜包裹，切面呈海綿狀、多孔組織學：腫瘤由大小不等的血管腔和纖維間質(zhì)構成，內(nèi)襯血管內(nèi)皮，腔內(nèi)充滿紅細胞臨床：緩慢進行性眼球突出。視力一般不受影響，但腫瘤壓迫視神經(jīng)可造成視野缺損,影像學表現(xiàn),CT約83%位于肌錐內(nèi)，少數(shù)位于肌錐外，偶可位于眶骨

20、內(nèi)或眼外肌內(nèi)多為單個，少數(shù)多發(fā)腫瘤與眼外肌等密度，密度均勻小圓形高密度鈣化—靜脈石動態(tài)增強：漸進性強化MRIT1WI與眼外肌呈低信號或等信號，T2WI呈高信號與玻璃體相等腫瘤周邊形成環(huán)形極低或極高信號的化學位移偽影動態(tài)增強：漸進性強化，優(yōu)于CT,右眶海綿狀血管瘤（圖）,肌錐內(nèi)海綿狀血管瘤（圖）,海綿狀血管瘤（圖）,海綿狀血管瘤（漸進式強化）,海綿狀血管瘤（圖）,（二）頸動脈海綿竇瘺carotid-cavernous

21、fistula，CCF,指海綿竇段的頸內(nèi)動脈本身或其在海綿竇內(nèi)的分支破裂，與海綿竇之間形成異常的動靜脈溝通多由外傷引起臨床表現(xiàn)：搏動性突眼、血管雜音、球結膜水腫和充血、眼球運動障礙、視力減退等,影像學表現(xiàn),CT：眼上靜脈增粗（有時眼下靜脈可同時增粗）海綿竇增大，眼外肌增粗，眼瞼腫脹MRI：增粗的眼上靜脈流空信號和擴大的海綿竇可觀察海綿竇血液的其他引流途徑，如巖上竇、巖下竇、蝶頂竇或顱底導靜脈的顯影擴張,九、神經(jīng)眼科病變,（

22、一）視神經(jīng)膠質(zhì)瘤（二）神經(jīng)鞘瘤,（一）視神經(jīng)膠質(zhì)瘤optic nerve glioma,多見于兒童，女性多于男性以毛細胞性星形細胞瘤或低級別星形細胞瘤多見，成人有惡變傾向15%～50%伴發(fā)神經(jīng)纖維瘤?、裥?；神經(jīng)纖維瘤?、裥椭杏?%～15%合并視神經(jīng)膠質(zhì)瘤臨床：視野盲點、視力減退、眼球突出、視乳頭水腫或萎縮,影像學表現(xiàn),CT視神經(jīng)條形增粗，邊界光整，密度均勻視神經(jīng)管擴大輕度均勻強化MRIT1WI上呈等或稍低信號；T2W

23、I呈明顯高信號明顯強化的腫塊向顱內(nèi)延伸,視神經(jīng)膠質(zhì)瘤（圖）,視神經(jīng)膠質(zhì)瘤（圖）,視神經(jīng)膠質(zhì)瘤（圖）,視神經(jīng)膠質(zhì)瘤與視神經(jīng)腦膜瘤的鑒別要點,,視神經(jīng)腦膜瘤—軌道征（圖）,（二）神經(jīng)鞘瘤neurilemoma,占眶內(nèi)腫瘤的1%～6.4%，主要起源于感覺神經(jīng)（眼神經(jīng)及其分支）臨床表現(xiàn)：慢性進展性眼球突出X線：眶腔密度增高，眶上裂擴大CT：球后腫塊，可位于肌錐內(nèi)、外間隙，以上直肌上方的肌錐外間隙居多與顱內(nèi)溝通時形成啞鈴形，密度

24、稍低，呈中度強化MRI：呈不均勻長T1、長T2信號，強化不均勻,神經(jīng)鞘瘤（圖）,十、皮樣囊腫或表皮樣囊腫 dermoid or epidermoid cyst,均屬鱗狀上皮構成的囊腫，前者含有皮膚附件和表皮組織，后者僅含有表皮臨床表現(xiàn)：眶緣者表現(xiàn)為緩慢進行性無痛性皮下腫物；眶內(nèi)者表現(xiàn)為無痛性進行性眼球突出和移位等CT：眶內(nèi)或眶緣腫塊，呈均勻低密度或混雜密度，含有脂肪密度眶骨的骨質(zhì)局限性缺損，可伴有硬化邊增強后囊壁

25、強化，囊內(nèi)無強化MRI：含有脂肪信號的腫塊,左眶表皮樣囊腫（圖）,十一、眼部異物ocular foreign body,分類按位置：①眼內(nèi)異物；②球壁異物；③眶內(nèi)異物按種類：①金屬類：磁性異物，如鐵、鐵合金；非磁性異物，如銅、鉛、鋁、不銹鋼等；②非金屬類：植物性，如木、竹；非植物性，如骨片、水泥、玻璃、石塊等按透X線程度：①不透光異物（陽性異物）；②半透光異物③透光異物（陰性異物）,眼部異物病理,感染破壞物理性：撞擊、摩

26、擦化學性：鐵質(zhì)沉著癥(siderosis bulbi),銅質(zhì)沉著癥(chalcosis bulbi),影像學表現(xiàn),CT橫軸加冠狀掃描易于異物定位對不透光和半透光異物敏感對木屑、泥沙等陰性異物不能檢出，但可顯示周圍異物肉芽反應MRI鐵磁性異物禁用MRI檢查對非磁性異物及植物性異物敏感多數(shù)異物缺乏氫離子，因此多表現(xiàn)為無信號區(qū),右球內(nèi)金屬異物并眼球破裂（圖）,左眼球后壁陽性異物（圖）,十二、眼眶和視神經(jīng)管骨折,分型眼眶爆裂骨

27、折：外力作用于眼部使眼眶內(nèi)壓力驟然增高致眶壁內(nèi)部發(fā)生的骨折，而眶緣無骨折，常發(fā)生于眶內(nèi)壁、下壁眼眶直接骨折：外力直接作用于眶壁而發(fā)生的骨折，可見于眼眶各壁，發(fā)生于內(nèi)下壁者須有前緣骨折眼眶復合型骨折：上述骨折同時存在,影像學表現(xiàn)（CT）,同時行橫斷面及冠狀面掃描視神經(jīng)管骨折應行高分辨力掃描直接征象：眶壁凹陷、成角、中斷、移位或粉碎間接征象：鄰近竇腔積液、黏膜腫脹，脂肪密度增高或疝入、眼肌增粗扭曲及嵌頓、眶內(nèi)積氣，眶內(nèi)容物脫出如“