概要-麻、痢

1、,概念 羅 瓊麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染??；傳染性很強(qiáng)；臨床上以發(fā)熱、結(jié)膜炎、上呼吸道炎、麻疹粘膜斑及全身斑丘疹為主要表現(xiàn)。接種麻疹減毒活疫苗可預(yù)防其流行；麻疹被國際消滅疾病特別工作組（ITFDE）列為全球可能消滅的8種傳染病之一。,Measles,本章就以下問

2、題加以討論： 病因與發(fā)病機(jī)制 流行病學(xué) 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 診斷與鑒別診斷 治療原則與預(yù)防,[病因與發(fā)病機(jī)制] Measles,病因麻疹病毒屬粘液病毒；該病毒在外界生存能力不強(qiáng)，不耐熱，55℃15分鐘即被破壞，但能耐寒；飛沫內(nèi)含的病毒在流通的空氣中或日光下半小時(shí)便失去活力；對(duì)一般消毒劑敏感。,[病因與發(fā)病機(jī)制] Me

3、asles,發(fā)病機(jī)制麻疹病毒侵入上呼吸道和眼結(jié)膜上皮細(xì)胞，并在其內(nèi)繁殖，引起局部炎癥反應(yīng)和發(fā)熱。病毒入血形成第一次病毒血癥；被單核吞噬系統(tǒng)吞噬后在其內(nèi)繁殖，再次入血，形成第二次病毒血癥，此時(shí)出現(xiàn)高熱和皮疹。病毒血癥持續(xù)到出疹后第二天，以后漸愈。,[流行病學(xué)] Measles,病人是唯一的傳染源，從發(fā)病前2 天至出疹后5 天內(nèi)均有傳染性；病毒通過飛沫直接傳播，間接傳播少見；任何季節(jié)均可發(fā)病，冬春季最多；,[

4、流行病學(xué)]（續(xù)） Measles,人類普遍敏感，但6個(gè)月以前受母親抗體的保護(hù)，6個(gè)月至5歲小兒患病最多； 麻疹疫苗普遍接種以來周期性流行特征消失，發(fā)病年齡向上推移，孕齡婦女可能缺乏免疫，以致出現(xiàn)先天性麻疹、新生兒和小嬰兒出麻疹。,[臨床表現(xiàn)] Measles,以下分期討論典型麻疹的過程： 潛伏期 前驅(qū)期

5、 出疹期 恢復(fù)期,[臨床表現(xiàn)] Measles,潛伏期 6~18天，平均10~14天，接受過被動(dòng)免疫者可延長至3~4周。,[臨床表現(xiàn)] Measles,前驅(qū)期 一般3~4天，發(fā)熱、上呼吸道炎癥和麻疹粘膜斑為其特征：體溫逐漸升高，頭痛、咳嗽、流涕、噴嚏、眼瞼浮腫 、結(jié)膜充血、畏光流淚、或有漿液膿性分泌物。第2 天（24~4

6、8hr.) 大部分患兒出現(xiàn)Koplik’s spots,在下磨牙相對(duì)應(yīng)的頰粘膜上，0.5~1.0mm的白色斑點(diǎn)，周圍紅暈。常有精神委靡、納差、嘔吐及腹瀉。,[臨床表現(xiàn)] Measles,前驅(qū)期續(xù) 此期內(nèi)病毒大量復(fù)制，鼻咽分泌物、尿和血液中有大量病毒，傳染性最強(qiáng)。,[臨床表現(xiàn)] Measles,出疹期 一般3~5天。當(dāng)呼吸道癥狀及體溫達(dá)到高峰（40~40.5℃），此

7、時(shí)患兒開始出現(xiàn)皮疹，出疹順序?yàn)槎蟀l(fā)際、面、頸、軀干、四肢及手心足底。,[臨床表現(xiàn)] Measles,出疹期（續(xù)） 淡紅色的斑丘疹，壓之退色,直徑約2~4mm，分散，疹間可見正常皮膚，皮疹也可融合；皮疹因真皮內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹增生、單核細(xì)胞浸潤并滲 出所致。,[臨床表現(xiàn)] Measles,出疹期 （續(xù)） 少數(shù)病兒出現(xiàn)黑麻疹，可能伴有DIC，病情嚴(yán)重。 出疹期全

8、身中毒癥狀加重，高熱時(shí)常有譫忘、易激惹及嗜睡；咳嗽加劇，肺部可聞少量羅音，X線檢查可見肺紋理增多。,Measles,,[臨床表現(xiàn)] Measles,恢復(fù)期 一般在出疹3~4天后。皮疹按出疹順序消退，同時(shí)有米糠樣脫屑（表皮細(xì)胞壞死、變性所致）及褐色色素沉著（血滲出血管外，紅細(xì)胞崩解所致 ），1~2周消退。此期體溫下降，全身情況好轉(zhuǎn)。 除以上典型麻疹外，還有輕型麻疹、重型麻疹、無疹型麻疹、異型麻疹和成人麻

9、疹。,[并發(fā)癥] Measles,喉、氣管、支氣管炎 麻疹病毒本身可導(dǎo)致整個(gè)呼吸道炎癥。若繼發(fā)病毒或細(xì)菌感染，病情更嚴(yán)重，<3歲的小兒喉腔狹小、粘膜層血管豐富、結(jié)締組織疏松，炎癥致充血水腫可造成呼吸道阻塞，有窒息致死的可能，需要及時(shí)氣管切開。,[并發(fā)癥] Measles,肺炎 麻疹病毒引起的原發(fā)性肺炎中的一種是間質(zhì)性肺炎，常隨皮疹出齊而好轉(zhuǎn)。另一

10、種是巨細(xì)胞性肺炎（giant cell pneumonia),見于有免疫缺陷的患兒，此類病人缺乏皮疹和特異性抗體，病死率高。,[并發(fā)癥] Measles,肺炎（續(xù)） 麻疹繼發(fā)性肺炎可由金黃色葡萄球菌、流感桿菌或腺病毒引起，可發(fā)生于麻疹各時(shí)期，以出疹期最多，多表現(xiàn)為皮疹開始消退而體溫不降，或體溫退而復(fù)升，咳嗽和呼吸困難加重，可累及胸膜，病情重，病死率高。,[并發(fā)癥]

11、 Measles,心肌炎麻疹腦炎 麻疹患兒可有腦部病變，因病毒直接侵犯或自身免疫所致。10％麻疹病人CSF異常，50％有EEG改變，但臨床診斷者僅1~2‰。多數(shù)在充分出疹后期 ，也可見于疹前或疹后。表現(xiàn)為體溫再次升高，意識(shí)改變、驚厥、昏迷。CSF有輕度單核細(xì)胞和蛋白質(zhì)增多。病死率高，后遺癥多。,[并發(fā)癥] Measles,亞急性硬化性全腦炎（SSPE)、格林巴利綜合征和偏癱等。結(jié)核惡化。

12、營養(yǎng)不良與維生素A缺乏癥。,[診斷與鑒別診斷] Measles,診斷： 根據(jù)麻疹接觸史，前軀期卡他癥狀，麻疹粘膜斑，皮疹形態(tài)和出疹順序，尋疹與發(fā)熱的關(guān)系，疹退后脫屑和色素沉著等特點(diǎn)，較易得出診斷。,[診斷與鑒別診斷] Measles,診斷（續(xù)） 前軀期鼻咽部分泌物找到多核巨細(xì)胞及尿中找到包涵體細(xì)胞對(duì)早期診斷有幫助。在出疹1~2天時(shí)用ELISA法測出麻疹體也可診斷。,麻疹前軀期鼻咽分泌物WF多核巨細(xì)胞,[

13、診斷與鑒別診斷] Measles,本病還應(yīng)與其他發(fā)熱出疹性疾病鑒別：風(fēng)疹 由風(fēng)疹病毒引起。發(fā)熱半天至1天出疹，皮疹自面部先出，繼而軀干及四肢，斑丘疹，疹間有正常皮膚，疹退不留色素沉著及脫屑。全身癥狀輕，耳后、枕后、頸后淋巴結(jié)腫大并觸痛。,[診斷與鑒別診斷] Measles,2，幼兒急疹 人皰疹病毒6型引起。高熱3~5天，熱退疹出，紅色斑丘疹，頸及軀干較多，1天出齊，次日消退。一般情況好，耳后、枕后林巴結(jié)也

14、可腫大。,[診斷與鑒別診斷] Measles,3，猩紅熱 由乙型溶血性鏈球菌所致。皮膚彌漫充血，并有密集針頭大小的丘疹，可見咽頰炎、扁桃體炎、帕氏線、口周蒼白、楊梅舌等，3~5天后疹退，1周后大片脫皮。,猩紅熱皮疹,猩紅熱脫皮,[診斷與鑒別診斷] Measles,4，腸道病毒感染 指?？刹《净蚩滤_奇病毒感染。發(fā)熱時(shí)或熱退后出疹，皮疹多樣化，有散在斑丘疹或斑疹，很少融合，1~3天消退，不脫屑，有時(shí)可呈紫癜樣或水泡樣

15、皮疹。5，藥物疹 有服藥史，皮疹因藥物及病人而異，如斑丘疹、皰疹、猩紅熱樣皮疹、蕁麻疹。皮疹有癢感，摩擦及受壓部位疹多。,[治療] Measles,1，一般治療 臥床休息，要求室內(nèi)有適當(dāng)溫度、濕度、光線柔和；給予充足的水分、容易消化而有一定營養(yǎng)的食品；保持皮膚及粘膜清潔。2，對(duì)癥治療 麻疹患兒對(duì)維生素A的需要量大，可常規(guī)給維生素A，高熱時(shí)可用少量解熱藥。煩躁時(shí)可用適量鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥。對(duì)咳嗽

16、主要用祛痰藥，劇咳時(shí)可用適量鎮(zhèn)咳藥。 繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)給抗生素。,[預(yù)防] Measles,（一）被動(dòng)免疫 對(duì)體弱嬰幼兒或易感兒在接觸麻疹病人后5天內(nèi)肌注人丙種球蛋白0.25ml/kg,可以預(yù)防麻疹。這種被動(dòng)免疫只能維持3~8周。如果在5天后注射，或者劑量不足，可能出現(xiàn)輕型麻疹。,[預(yù)防] Measles,（二）主動(dòng)免疫 麻疹減毒活

17、疫苗的預(yù) 防效果可達(dá)90％。接種后有5~15％小兒發(fā)生輕微發(fā)熱反應(yīng)，少數(shù)在發(fā)熱后還會(huì)出疹（很輕）。國內(nèi)8個(gè)月嬰兒初種，7歲復(fù)種。近年來發(fā)現(xiàn)一些8個(gè)月以下的嬰兒出麻疹，原因在于其母親未出過麻疹，其嬰兒體內(nèi)就沒有麻疹抗體，故有人提出適當(dāng)提早接種。,[預(yù)防] Measles,（三）控制傳染源 麻疹病毒經(jīng)飛沫傳染，患兒從接觸麻疹后7天至出疹后5天均有傳染性，在此期 間作嚴(yán)格的呼吸道隔離。合并肺炎

18、者隔離至出疹后10 天。麻疹的傳染性很強(qiáng)，易感者接觸麻疹后90％以上會(huì)發(fā)病，故應(yīng)檢疫3周。,[預(yù)防] meales,（四）切斷傳播途徑 病人衣物應(yīng)曝曬；病人住過的房間要通風(fēng)，并用紫外線消毒。在麻疹流行季節(jié)，易感兒盡少去公共場所，兒科門診或綜合醫(yī)院門診要做好分診。 避免許多病人在一起輸液?。?！,另題,先報(bào)告一個(gè)病例,病例,夏日炎炎，一個(gè)5歲男孩隨母親從外地來烏市，途中吃了

19、些涼皮子和生黃瓜，當(dāng)夜孩子發(fā)高熱，在一家診所輸液，后半夜突然抽風(fēng)不止，注射抗驚厥藥后轉(zhuǎn)到一家醫(yī)院，急診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患兒昏迷，四肢冰涼，血壓測不到，取大便檢查后作出診斷，搶救無效，次日凌晨死亡。 什么病？,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中毒型細(xì)菌性痢疾,Bacillary dysentery,

20、 toxic type 羅 瓊,[臨床表現(xiàn)] BDTT,痢疾桿菌產(chǎn)生大量內(nèi)素和少量外毒素，引起全身強(qiáng)烈反應(yīng)，微血管痙攣，微循環(huán)障礙，出現(xiàn)休克、DIC、腦水腫，顱內(nèi)高壓。,[臨床表現(xiàn)] BDTT,本型痢疾多見于2~7歲平時(shí)看來健壯的兒童。當(dāng)食入染有痢疾桿菌的食物后1~2天，少則數(shù)小時(shí)，突然起病，

21、高熱可>40℃，反復(fù)驚厥，迅速發(fā)生呼吸衰竭、休克或昏迷，腸道癥狀多不明顯，甚至無腹痛與腹瀉；也有患普通痢疾2~3天后發(fā)展為中毒型細(xì)菌性痢疾者。臨床有3型。,[臨床表現(xiàn)] BDTT,（一）休克型 早期精神委糜，隨病情加重出現(xiàn)面色蒼白，四肢厥冷，脈搏細(xì)數(shù)，呼吸加快，血壓降低，脈壓差小。可發(fā)展為心、肺、血液、腎臟等多系統(tǒng)功能衰竭。,[臨床表現(xiàn)] BDTT

22、,（二）腦型 因腦缺氧、水腫而發(fā)生反復(fù)驚厥、昏迷和呼吸衰竭。早期表現(xiàn)嗜睡、嘔吐、頭痛、血壓偏高，心率相對(duì)緩慢。隨病情進(jìn)展意識(shí)由煩躁、譫忘、進(jìn)而昏迷。出現(xiàn)呼吸衰竭，表現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊、呼吸暫停、嘆息樣呼吸、下頜呼吸等。瞳孔忽大忽小或兩側(cè)不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消 失。,[臨床表現(xiàn)] BDTT,（三）混合型 同時(shí)具有以上兩型表現(xiàn)，病情最危重?。。?[實(shí)驗(yàn)室檢查] BDTT,（一）大

23、便常規(guī) 病初大便可正常，以后出現(xiàn)粘液膿血，鏡檢可見大量膿細(xì)胞、紅細(xì)胞、和/或吞噬細(xì)胞。（二）細(xì)菌培養(yǎng) 欲提高陽性率，臨床方面應(yīng)做到早期培養(yǎng)、反復(fù)多次培養(yǎng)、取帶膿血的大便培養(yǎng)。,[實(shí)驗(yàn)室檢查] BDTT,（三）血常規(guī) 白細(xì)胞增高，分類左移。（四）快速診斷 用熒光標(biāo)記的痢疾桿菌特異性多價(jià)抗體檢測糞便中的痢疾桿菌， 但其特異性有待提高。,[診斷] BDTT,夏秋，2~7歲

24、小兒突起高熱、反復(fù)驚厥、迅速出現(xiàn)腦病和/或休克， 瞬間惡化，應(yīng)考慮毒痢而追問不潔飲食史，并送糞便檢查。若無大便，可用取便管或灌腸取糞便。,[鑒別診斷] BDTT,（一）高熱驚厥 多見于6m~3y小兒，常在上感體溫突然升高時(shí)出現(xiàn)驚厥、抽搐時(shí)間短，驚止后一般情況尚好，無其他中毒癥狀，一次病程中僅發(fā)生1~2次驚厥，既往多有高熱驚厥史，糞便檢查正常。,[鑒別診斷] BDTT,（二）流行性乙型

25、腦炎 高熱、驚厥、意識(shí)障礙與毒痢相似。但有腦膜刺激征、CSF不正常。新疆無此病流行。,[鑒別診斷] BDTT,（三 ）腸炎、結(jié)腸炎 致病性大腸桿菌、鼠傷寒沙門菌、葡萄球菌、嗜鹽菌等腸炎都可引起膿血便、嚴(yán) 重中毒癥狀和休克。除依據(jù)臨床特點(diǎn)鑒別外，主要依據(jù)致病菌培養(yǎng)結(jié)果診斷。,[治療] BDTT,分秒必爭， 積極搶求。 要點(diǎn)如下：,[治療]

26、 BDTT,（一）降溫止驚 綜合應(yīng)用物理降溫、藥物降溫或亞冬眠。冷鹽水灌腸既可降溫、又可取糞便送檢。亞冬眠用氯丙嗪、異丙嗪各1~2mg/kg肌注，或稀釋后靜注?？焖俳禍刂?6℃~37℃，根據(jù)患兒體溫、睡眠和呼吸情況調(diào)整給藥次數(shù)和劑量，每2~5小時(shí)一次，一般3~4次，維持亞冬眠 12~24小時(shí)。,[治療] BDTT,（一）降溫止驚（續(xù)） 驚厥不止

27、者可靜脈注射安定，每次0.1~0.2mg/kg(最大劑量10mg /次）；或水合氯醛灌腸；或肌注苯巴比妥鈉。,[治療] BDTT,（二）防治腦水腫和呼吸衰竭 保持呼吸道通暢；吸氧；使用脫水劑、利尿劑、皮質(zhì)激素脫水降低顱內(nèi)壓。20％甘露醇每次0.5~1.0g/kg，6~8小時(shí)一次。有呼吸衰竭者及早使用呼吸機(jī)。,[治療] BDTT,（三）治療循環(huán)衰竭 1

28、，擴(kuò)容、糾酸、維持水與電解質(zhì)平衡； 2，在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上應(yīng)用血管活性藥物，以改善循環(huán)，常用藥物有東莨菪堿、酚妥拉明、多巴胺和阿拉明等；,[治療] BDTT,（三）治療循環(huán)衰竭3，其他藥物：如腎上腺皮質(zhì)激素，應(yīng)早期、大劑量、短程應(yīng)用，國內(nèi)常用地塞米松3mg/kg; 納絡(luò)酮能有效提高血壓和心肌收縮力，每次0.01~0.02mg/kg,肌注或靜注，必要時(shí)重復(fù)。,[治療]