臨床醫(yī)學(xué)概要尿路感染概要

1、第六章 泌尿系統(tǒng)疾病第一節(jié) 尿路感染(Urinary tract infection),黃山職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室胡為群,概述：泌尿系統(tǒng)組成與功能,泌尿系統(tǒng)組成：由腎臟、輸尿管、膀胱、尿道及其相關(guān)血管神經(jīng)等構(gòu)成。功能：1.產(chǎn)生和排出尿液：排出廢物、毒物，維持電解質(zhì)、酸堿平衡。2.內(nèi)分泌功能：分泌激素腎素、促紅細(xì)胞生成素、1,25-（OH）2D3;參與血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)，紅細(xì)胞生成及骨代謝。常見疾病:泌尿系感染、腎小球

2、腎炎、腎病綜合征,學(xué)習(xí)目標(biāo)：,掌握泌尿系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、治療原則。了解泌尿系統(tǒng)疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、預(yù)防、預(yù)后。,第一節(jié) 泌尿系感染主要內(nèi)容：,概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療,一、概 述,定義：尿路感染是指各種病原微生物在尿路中生長(zhǎng)、繁殖而引起的尿路感染性疾病。主要包括上尿路感染和下尿路感染，即腎盂腎炎和膀胱炎。 是最常見的泌尿系疾病之一 是成年

3、人最常見的感染性疾病之一,(1)普通人群 0.91% (2)男性人群 0.23% (3)女性人群 2.05% 未婚少女 2% 已婚女性 5% 孕婦細(xì)菌尿 7%

4、(4)老年男女性（年齡大于50歲） 10%,2.流行病學(xué)女性多見 女：男≈10：150歲以上男女發(fā)病率接近。,3、尿路感染的分類,A.根據(jù)感染部位：,,上尿路感染,下尿路感染,,,腎盂腎炎輸尿管炎腎膿腫,膀胱炎尿道炎前列腺炎,性別： 女性 > 男性 （10 : 1）好發(fā)年齡： 育齡，老年分類： 上尿路感染,下尿路感染 急性，慢性 復(fù)雜性,非復(fù)雜性 細(xì)菌性,真菌性,,上尿路,下尿路,,,

5、一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因：致病菌,種類 細(xì)菌 腸道細(xì)菌(G-)最常見 大腸埃希菌(70-80%) 變形桿菌 克雷白桿菌 綠膿桿菌(侵襲性操作) 糞鏈球菌 葡萄球菌

6、 厭氧菌(復(fù)雜性尿路感染) 真菌(糖尿病,慢性疾病免疫功能低下),病因和發(fā)病機(jī)制,上行性感染: 大腸桿菌血行性感染:金黃色葡萄球菌淋巴管感染直接感染,（二）感 染 途 徑,病因和發(fā)病機(jī)制正常防御功能,(1)尿液的沖洗 (2)高濃度尿素及酸性環(huán)境 (3)粘膜分泌IgA, IgG (4)前列腺素液 (5)Tamm-Horsfall粘蛋白,病因和發(fā)病機(jī)制（三）易感因素,(1)尿路梗阻

7、：尿流不暢, 或功能缺陷 (復(fù)雜性尿感)(2)女性尿路短寬、近肛門。(3)人體抵抗力降低:慢性病、應(yīng)用激素、免疫抑制劑(4)膀胱、輸尿管返流(5)其他：尿路畸形、附近感染灶、醫(yī)源性因素（導(dǎo)尿、膀胱鏡、輸尿管鏡、尿路逆行造影）,膀胱輸尿管返流（正常情況下，輸尿管壁內(nèi)段及膀胱開口處粘膜形成活瓣樣，阻止尿液經(jīng)膀胱逆流入輸尿管，當(dāng)局部功能或結(jié)構(gòu)異常時(shí)可使尿液從膀胱逆流到輸尿管、腎盂，使細(xì)菌在局部定

8、值，發(fā)生感染）,易感因素,醫(yī)源性因素（導(dǎo)尿、留置尿管、膀胱鏡、輸尿管鏡檢查） 導(dǎo)尿管（一次導(dǎo)尿2%，留置導(dǎo)尿1天50%，3天以上90%）,易感因素,醫(yī)源性因素（導(dǎo)尿、留置尿管、膀胱鏡、輸尿管鏡檢查） 導(dǎo)尿管（一次導(dǎo)尿2%，留置導(dǎo)尿1天5,易感因素,泌尿系結(jié)構(gòu)異常腎臟發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形、移植腎、多囊腎,（四）病理表現(xiàn)(膀胱炎),急性: 粘膜充血, 潮紅, 上皮細(xì)胞腫脹, 粘膜下充血,

9、水腫, 白細(xì)胞浸潤(rùn) 重者----點(diǎn)狀或片狀充血, 粘膜潰瘍,急性膀胱炎,病理表現(xiàn) (腎盂腎炎),急性期: 大體:粘膜腫脹,充血,膿性分泌物,小膿腫 鏡下:小管上皮細(xì)胞腫脹,壞死,脫落,腔內(nèi)膿 性分泌物,間質(zhì)WBC浸潤(rùn),小膿腫形成慢性期: 大體:外形縮小,表面凹凸不平,腎盂腎盞 變形,狹窄,皮髓質(zhì)變薄 鏡下:小管上皮細(xì)胞萎縮,退化

10、,間質(zhì)纖維組 織增多，小球周圍纖維化 晚期 — 腎盂腎炎固縮腎,,,慢性腎盂腎炎,急性腎盂腎炎,急性炎癥改變： 粘膜水腫充血，白細(xì)胞浸潤(rùn),慢性炎癥改變 可有瘢痕形成,white cell cast,二、臨床表現(xiàn),（一）急性膀胱炎、尿道炎： 1.局部癥狀：尿路刺激癥（尿頻、尿急、尿痛及下腹不適） 2. 一般無全身癥狀 3.尿異常： 白細(xì)胞尿、可有血尿

11、 尿培養(yǎng)：多為大腸埃希菌,（二）急性腎盂腎炎: 1.全身感染癥狀:急,高熱,寒戰(zhàn),酸痛乏力。食欲減退、惡心嘔吐、腹脹、腹痛或腹瀉。 2.局部表現(xiàn):尿路刺激癥,腰痛、腰酸，腎區(qū)不適 腎區(qū)叩痛、輸尿管點(diǎn)壓痛。 兒童可不明顯 3.尿液改變:血尿,膿尿，可有白細(xì)胞管型 病程:有效抗菌治療后2-3天可好轉(zhuǎn)持續(xù)不緩解 — 考慮：易感因素,細(xì)菌毒力,耐藥菌株,2024年3月13日星期三,2

12、3,（三）慢性腎盂腎炎,典型的慢性腎盂腎炎有：　　1. 急性腎盂腎炎史及反復(fù)發(fā)作史；病史大于半年?！　?.以尿路刺激癥狀為主；　?。戆Y狀較少，可有輕度發(fā)熱、腹痛 及腎區(qū)叩擊痛；　?。糠植∪藷o全身癥狀或局部癥狀，僅 尿液有變化，尿培養(yǎng)為陽(yáng)性；　?。贁?shù)患者泌尿系統(tǒng)癥狀不典型，以長(zhǎng) 期低熱、血尿、貧血、水腫為表現(xiàn)；　?。裟I實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重者，則引起尿毒癥。,（四）無癥狀性

13、菌尿 無癥狀，尿培養(yǎng)：大腸埃希菌 兩次尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥105/ml，為相同菌株。 超過60歲的婦女，可達(dá)10%。 孕婦約占5%。,三、實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）尿常規(guī)：WBC WBC管型(提示上尿路感染) 血尿 (多為鏡下血尿)極少肉眼血尿

14、蛋白尿:<2.0g/d,小分子蛋白 腎小管功能損害:比重?, PH?,實(shí)驗(yàn)室檢查,2.尿細(xì)菌檢查 : (1)尿細(xì)菌培養(yǎng):計(jì)數(shù)+藥敏 確定是否真性菌尿 診斷標(biāo)準(zhǔn): ≥ 105/ml (+) 104-105/ml 可疑 1個(gè)/HP ? 定量?！?05/m

15、l（3）假陽(yáng)性和假陰性,實(shí)驗(yàn)室檢查,應(yīng)用抗菌素前或停用5天之后足夠的膀胱內(nèi)停留時(shí)間(6-8小時(shí)),晨尿嚴(yán)格無菌操作,充分清潔附近組織中段尿及時(shí)送檢或冷藏保存懷疑原漿型菌株,作高滲培養(yǎng),尿培養(yǎng)細(xì)菌定量的標(biāo)本留取:,單純細(xì)菌定性檢查陽(yáng)性結(jié)果不可靠, 應(yīng)結(jié)合定量培養(yǎng)或膀胱穿刺尿檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,3. 血常規(guī)：WBC?，ESR ? ，CRP ? 4. 腎功能：小管：濃縮功能? ，酸化功能?; 小球：GFR?，Ccr ?

16、3. 血清學(xué)檢查: 尿抗體包裹細(xì)菌檢查（ACB） 尿ACB與直接定位法的符合率為83%(258/311)，其中腎盂腎炎的符合率為88%(154/175)，膀胱炎的符合率為76%(104/136) 鑒定尿細(xì)菌的血清型 若再發(fā)時(shí)與前一次腎盂腎炎培養(yǎng)到的細(xì)菌血清型相同，則屬于復(fù)發(fā)，而兩次為不同血清型者為再感染 4. 化學(xué)性檢查:

17、 亞硝酸鹽試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,5.影象學(xué)檢查:目的：(1)了解有無結(jié)石、梗阻,畸形等易感因素 (2)腎盂腎盞形狀和腎外形 (3)觀察有無膀胱輸尿管返流種類：B超，X線（KUB+IVP，排尿期膀胱輸尿管返流造影，逆行腎盂造影），CT，MRI,實(shí)驗(yàn)室檢查,影象學(xué)檢查:IVP指證：女性：反復(fù)發(fā)作,

18、 疑為復(fù)雜性尿感 考慮腎盂腎炎 妊娠期曾有無癥狀性菌尿或尿感 少見細(xì)菌 急性期

19、經(jīng)7-10天治療無效 男性：無論首次發(fā)作或復(fù)發(fā) 幼童：反復(fù)發(fā)作注意：急性期禁止IVP，感染消除后4-8周進(jìn)行,雙腎盂輸尿管畸形,,雙腎結(jié)石,四、診 斷,美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)和歐洲臨床微生物學(xué)和感染疾病學(xué)會(huì)規(guī)定的尿路感染診斷的病原學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為: (1)非復(fù)雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)≥103 CFU/ml (2)非復(fù)雜性腎盂腎炎中

20、段尿培養(yǎng)≥104 CFU/ml (3)女性中段尿培養(yǎng)≥105 CFU/ml (4)男性中段尿培養(yǎng)或女性復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)尿標(biāo)本≥104 CFU/ml,診 斷,我國(guó)衛(wèi)生部頒布的泌尿系感染的病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為: (1)清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞? 非留置導(dǎo)尿) 培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌數(shù)≥104 CFU/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105 CFU/ml (2)1周內(nèi)有尿路逆行操作史， 尿液培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌數(shù)≥104

21、 CFU/ml 、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105 CFU/ml應(yīng)視為尿路感染 (3)恥骨上膀胱穿刺尿液細(xì)菌培養(yǎng)只要發(fā)現(xiàn)細(xì)菌即可診斷,診 斷,病史,體征,實(shí)驗(yàn)室檢查定性診斷---真性菌尿: (1)膀胱穿刺定性培養(yǎng)(+) (2)清潔中段尿定量≥105/ml (3)無癥狀者:同一菌種,2次≥105/ml定位診斷:上尿路,下尿路 (1)全身癥狀重 (2)少見菌(變形,綠膿)和復(fù)雜性尿感 (

22、3)治療反應(yīng)差,鑒別診斷,,尿道綜合征:尿道刺激癥,尿細(xì)菌培養(yǎng)(-) (1)感染性: 依原體和支原體,性病 (2)非感染性: 病原體(-),焦慮癥 泌尿系結(jié)核:膀胱刺激征明顯,持久 抗酸桿菌(+) OT,PPD試驗(yàn)(+) 一般抗菌無效 X線:腎實(shí)質(zhì)蟲蝕樣缺損 輸尿管串珠狀改變,

23、鑒別診斷,慢性腎盂腎炎 癥狀輕,有時(shí)為無癥狀菌尿. 半數(shù)以上患者有急性腎盂腎炎既往史,其后有乏力,納差,低熱,腰酸等癥狀,并可有尿路刺激癥. 多有尿路功能性或器質(zhì)性梗阻 診斷要點(diǎn):病程超過半年,同時(shí)伴: (1)IVP顯示腎盂腎盞變形,縮窄 或(2)腎外形凹凸不平,兩腎大小不等 或(3)小管功能持續(xù)損害,五、治療要點(diǎn),(1) 尿培養(yǎng)：治

24、療前先做尿培養(yǎng)＋藥敏 (2) 藥敏：按藥敏治療 無藥敏者,首選對(duì)G－桿菌有效的抗生素 (3) 祛誘因：祛除促發(fā)感染的因素 如阻塞、神經(jīng)原性膀胱、結(jié)石等 (4) 隨診,1. 治療應(yīng)遵循以下幾條原則 ：,①有效：治療后—尿菌(-) ②治愈: 完成療程后: —尿菌(-) —停藥1周和1月—尿菌(-)

25、 —菌尿(+),且為重新感染 ③治療失敗:治療后—菌尿(+),或復(fù)發(fā),（5)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):,治 療,1.一般治療休息，多飲水、勤排尿口服碳酸氫鈉2.抗感染治療,治 療抗菌藥物的應(yīng)用原則,藥物的選擇原則: ? 服藥吸收快，能較快地獲得高峰血濃度 ? 主要由腎臟排泄 ? 在腎組織中有較高的濃度 常用：磺胺類，喹諾酮類，氨基糖

26、甙類， 頭孢類, 半合成青霉素(阿莫西林),治 療抗菌藥物的應(yīng)用原則,藥物的選擇： 經(jīng)驗(yàn)用藥： 上行感染: 磺胺類, 喹諾酮類,

27、氨基糖甙類 血行感染: 氨基糖甙類, 頭孢類 半合成青霉素

28、妊娠： 呋喃妥因 頭孢菌素 阿莫西林 據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥,治 療抗菌藥物的應(yīng)用

29、原則,用藥方式：聯(lián)合或單劑治療 輕： 單劑治療 重：無效（48h）： 換藥或聯(lián)合 （氨基糖甙類+xx)服藥途徑：輕：口服 重：肌注或靜脈,（一）急性膀胱炎的治療,

30、復(fù)方新諾名、氧氟沙星、阿莫西林任選一種口服3天停藥，一周后復(fù)查尿培養(yǎng)。一周尿培養(yǎng)陰性，1月后尿培養(yǎng)決定是否痊愈一周后尿培養(yǎng)陽(yáng)性（同一種細(xì)菌），根據(jù)藥敏或服喹諾酮試驗(yàn)治療14天，再停藥一周尿培養(yǎng)，如仍為陽(yáng)性，服藥6周,（二）急性腎盂腎炎的治療,輕型：口服藥物一般72小時(shí)顯效（癥狀消失或明顯減輕），否則換藥，療程14天較重型：一般先靜脈注射，癥狀消失后改口服，治療14天重癥：靜脈、聯(lián)合。半合成青霉素、3代頭孢，療程可延長(zhǎng)至3周,急性腎

31、盂腎炎的復(fù)診,療程結(jié)束后，停藥一周復(fù)查尿培養(yǎng)，如尿培養(yǎng)陽(yáng)性，且與初發(fā)時(shí)是同一細(xì)菌，根據(jù)培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇抗生素，治療6周如停藥一周尿培養(yǎng)結(jié)果陰性，于一月時(shí)再培養(yǎng)一次。如培養(yǎng)陽(yáng)性，復(fù)治6周,（三）－－ ,治療原則：1.治療有癥狀菌尿: (無癥狀菌尿治療往往無效) －－尿培養(yǎng) －－常2類聯(lián)用（2～4w）

32、 －－若無效或再發(fā)，可長(zhǎng)程治療（選敏感藥物2～4組，輪換應(yīng)用，每組用藥一療程，療程結(jié)束停藥3～5d，總療程2～4mon）2.如備行尿路器械檢查: 用3～7d,（三）慢性腎盂腎炎治療,3. 在培養(yǎng)結(jié)果前，選廣譜和耐酶抗生素 4. 去除復(fù)雜因素: （反復(fù)發(fā)作、遷延不愈原因: 復(fù)雜因素和耐藥菌） 用較長(zhǎng)療程（4或6周），若短期不能去除復(fù)雜因素，則用短程抗菌治療控制癥狀。5.

33、 如不能清除細(xì)菌而反復(fù)急性發(fā)作： －－低劑量長(zhǎng)療程抑菌療法，以保護(hù)腎臟。,低劑量長(zhǎng)療程抑菌療法,SMZ1-2片 7-10天 呋喃妥因50mg-100mg 7-10天氧氟沙星200mg 7-10天阿莫西林0.5-1.0,,,,,治療－慢性腎盂腎炎,6.提高機(jī)體免疫功能

34、7.控制高血壓: 130/80mmHg8.已有腎功能損害（延緩腎功進(jìn)展） 注意水電解質(zhì)平衡,（四）－－ ,以往認(rèn)為為一良性過程現(xiàn)認(rèn)為－－長(zhǎng)期亦會(huì)損害腎功能兒童：無癥狀性菌尿易引起上尿感（必需治療） 孕婦－－早期應(yīng)預(yù)防性治療（同妊娠期UTI） 治療后仍菌尿（長(zhǎng)程低劑量抑菌療法） （易發(fā)展為急性腎盂腎炎致敗血癥，發(fā)生子癇危險(xiǎn)性增加，致胎兒體重不足或早產(chǎn)）,再

35、發(fā)尿感,重新感染：感染由另一種細(xì)菌造成復(fù)發(fā)：感染由同一種細(xì)菌造成，首次復(fù)發(fā)者，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)服藥14天，復(fù)查尿培養(yǎng)。二次復(fù)發(fā)者，根據(jù)藥敏服藥6周，三次復(fù)發(fā)者，需要小劑量抗生素長(zhǎng)期抑菌治療（選2-3種敏感抗生素每晚頓服，3-6月）,妊娠期發(fā)生尿路感染,由于尿感可引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重胎兒、也可因長(zhǎng)期感染發(fā)生慢性腎盂腎炎，影響腎功能，所以妊娠期無癥狀菌尿也要治療妊娠期尿感不可使用四環(huán)素、氯霉素、氨基甙、磺胺藥?？蛇x用半合成青霉素、3代

36、頭孢菌素。,置留導(dǎo)尿管引起尿感的治療,有尿感癥狀者，根據(jù)藥敏抗生素治療至癥狀消失，后小劑量抑菌治療至尿管拔除無癥狀者可暫不治療化膿者，引流、沖洗、抗生素治療,無癥狀菌尿的治療,婦女可不予治療老人可不治療孕婦必須治療兒童需要治療腎移植、尿路梗阻及其他尿路有復(fù)雜情況 ：口服抗菌藥7天至4周,并 發(fā) 癥,腎周膿腫 好發(fā)于糖尿病,尿路梗阻者 劇烈腰痛,向健側(cè)彎腰時(shí)加劇

37、 腎區(qū)叩痛 超聲,X線等有助于診斷 全身抗生素,局部切開引流腎乳頭壞死 原有癥狀加重,高熱,劇烈腰痛,血尿 壞死物質(zhì)排出—腎絞痛 IVP示“環(huán)形征” 控制感染,解除梗阻,畸形,腎臟膿腫,,預(yù) 后 及 預(yù) 防,易感因素:非復(fù)雜性>復(fù)雜性治療的及時(shí)、有效、恰當(dāng):急性>慢性,影響預(yù)后的因素,,,